患者安全十大目標(biāo)學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

1、患者安全十大目標(biāo) 背 景 從20世紀(jì)90年代開始，國(guó)外以及我國(guó)就有一批關(guān)于患者不安全因素的報(bào)告，這些研究證明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療中的不安全因素是客觀存在的，但有些經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的努力可以減少和避免。1背 景美 國(guó)歐 洲中 國(guó)英 國(guó)美國(guó)1999年，美國(guó)出版的人皆有錯(cuò)一文中指出，美國(guó)每年死于醫(yī)療失誤的人數(shù)約4.4萬人至9.8萬人，國(guó)民主要死因分析中排名第83位。美國(guó)哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。美 國(guó) 歐洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會(huì)2000年估計(jì)：在歐洲的醫(yī)院，每10個(gè)患者就有1個(gè)患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害以及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良

2、后果。歐 洲 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此而死亡，構(gòu)成嚴(yán)重不良反應(yīng)者占13%。中 國(guó) 我國(guó)三級(jí)醫(yī)院年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛在30起左右，全國(guó)73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因患者對(duì)治療結(jié)果不滿意，圍攻、威脅院長(zhǎng)的情況；76.67%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交住院費(fèi)用現(xiàn)象；61.48%的二級(jí)醫(yī)院發(fā)生過因患者去世，患者家屬在醫(yī)院擺設(shè)花圈、設(shè)置靈堂等現(xiàn)象。 醫(yī)院管理理念的進(jìn)步患者自主意識(shí)的提高患者安全問題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國(guó)家醫(yī)務(wù)界高度關(guān)注我國(guó)患者安全工作同樣面臨諸

3、多挑 戰(zhàn)減少風(fēng)險(xiǎn)與控制損失模型.129300傷亡輕微事故未遂先兆1000次事故隱患 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在衛(wèi)生部醫(yī)政司的具體指導(dǎo)下，根據(jù)開展醫(yī)院管理評(píng)價(jià)與評(píng)估工作的實(shí)踐，參考了JCAHO等文獻(xiàn)資料及國(guó)際上開展患者安全的經(jīng)驗(yàn)，選擇了具有普遍性、可操作性強(qiáng)、重點(diǎn)明確的項(xiàng)目，提出：患者安全目標(biāo)。目標(biāo)五目標(biāo)六目標(biāo)七目標(biāo)八目標(biāo)九目標(biāo)十目標(biāo)一目標(biāo)二目標(biāo)三目標(biāo)四患者十大安全目標(biāo)日常管理重點(diǎn)患者安全十項(xiàng)目標(biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。(腕帶、交接、確認(rèn))2、 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復(fù)核、保留安瓶)3、 嚴(yán)格防止

4、手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（體表標(biāo)示、四方確認(rèn) 、手術(shù)暫停、安全核對(duì) ）4、 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。（六步洗手、無菌操作、醫(yī)療廢棄）5、 提高用藥安全。(藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點(diǎn)藥品觀察、高危藥品警示)6、 建立臨床“危急值”報(bào)告制度。（危急值、登記報(bào)告）7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、床護(hù)比、警示標(biāo)記、報(bào)告評(píng)定）9、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)一解讀提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格

5、執(zhí)行查對(duì)制度措施 多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的制度和程序,健全與完善各科室（各部門）患者身份識(shí)別制度 實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施 建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨別患者的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室） 職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄強(qiáng)調(diào) 護(hù)士在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)

6、別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 （一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。1.對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。 2.對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。 3.對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法。 4.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

7、1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。2.核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。 3.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 4.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 5.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。 6.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。 7.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 （三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、

8、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。 3.對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。 4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。 5.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行 “患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度”。 6.

9、各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。 7.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 （四）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì) ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。 2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。 3.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。 4.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、

10、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 5.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 6.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。 目標(biāo)一應(yīng)知應(yīng)會(huì)1.住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是住院號(hào)，使用住院號(hào)可以獲得患者的信息，所有住院患者帶腕帶。對(duì)門診就診患者使用醫(yī)?？ɑ蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡和身份證號(hào)碼等進(jìn)行管理。2.在執(zhí)行下列操作時(shí)，需要(請(qǐng)問您叫什么名字？)讓患者或其家屬陳述患者姓名，并要求同時(shí)使用兩種以上方式核對(duì)患者身份，如姓名、出生年月、床號(hào)、病歷號(hào)：（1）在有創(chuàng)診療活動(dòng)前（2）在標(biāo)本采集、給藥、輸血

11、或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)3.在轉(zhuǎn)接患者時(shí)，除了要核對(duì)患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室完整填寫轉(zhuǎn)科病人交接記錄單。我院使用的交接單有三種危重病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄單手術(shù)病人交接記錄單4.在實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辯識(shí)工具。對(duì)語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辯識(shí)工具。案例一 對(duì)產(chǎn)婦和孕婦輸錯(cuò)藥遭索賠 2007年10月9日，京華時(shí)報(bào)報(bào)道，某大學(xué)附屬醫(yī)院的產(chǎn)科主任向兩個(gè)家庭做出道歉。起因是該院產(chǎn)科護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度而造成的失誤，即是將住在同一病房的兩人藥品輸錯(cuò)，其中一位是產(chǎn)后不到2天的女士，醫(yī)囑是一種名為“鈴蘭欣”的藥品，卻使用

12、了青霉素，藥品說明書上表明“青霉素注入后，少量本品會(huì)從乳汁中分泌，哺乳期婦女用藥時(shí)宜暫停哺乳”。另一位是人工受精3次才成功的孕婦，來院做“保胎”治療，醫(yī)囑是用“青霉素”的藥品，卻用了“鈴蘭欣”，在藥品說明上表明有“孕婦慎用”字樣。輸錯(cuò)藥后，兩人身體均出現(xiàn)當(dāng)天體溫突然升高，身體不斷出汗等不適癥狀，到第二天情況才好轉(zhuǎn)。案例一 對(duì)產(chǎn)婦和孕婦輸錯(cuò)藥遭索賠 2007年10月9日，京華時(shí)報(bào)報(bào)道，某大學(xué)附屬醫(yī)院的產(chǎn)科主任向兩個(gè)家庭做出道歉。起因是該院產(chǎn)科護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度而造成的失誤，即是將住在同一病房的兩人藥品輸錯(cuò)，其中一位是產(chǎn)后不到2天的女士，醫(yī)囑是一種名為“鈴蘭欣”的藥品，卻使用了青霉素，藥品說明

13、書上表明“青霉素注入后，少量本品會(huì)從乳汁中分泌，哺乳期婦女用藥時(shí)宜暫停哺乳”。另一位是人工受精3次才成功的孕婦，來院做“保胎”治療，醫(yī)囑是用“青霉素”的藥品，卻用了“鈴蘭欣”，在藥品說明上表明有“孕婦慎用”字樣。輸錯(cuò)藥后，兩人身體均出現(xiàn)當(dāng)天體溫突然升高，身體不斷出汗等不適癥狀，到第二天情況才好轉(zhuǎn)。案例二 巡回單床號(hào)寫對(duì)，姓名寫錯(cuò)：護(hù)士將18床名字寫在了16床病人的巡回單上，治療沒錯(cuò)，患者發(fā)現(xiàn)后提出疑問。由于治療沒有錯(cuò)誤，當(dāng)事人及時(shí)向病人做出解釋工作，并給予賠禮道歉，病人表示理解。案例三 抽錯(cuò)血：責(zé)任護(hù)士聽到主班喊給某病人抽血查血型，責(zé)任護(hù)士?jī)H憑聽的印象給病人抽血，未查對(duì)化驗(yàn)單，導(dǎo)致抽錯(cuò)對(duì)象，抽

14、完后也沒有再次核對(duì)化驗(yàn)單，直到血庫把血型結(jié)果驗(yàn)出后發(fā)現(xiàn)與以前查過的血型不一樣時(shí)，大家才都意識(shí)到發(fā)生了錯(cuò)誤。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)二解讀建立與完善在特殊情況下 醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 臨床醫(yī)療工作是分別由幾個(gè)不同的工作職責(zé)崗位共同完成的，要保證每個(gè)環(huán)節(jié)安全無誤才能最后保證患者安全。 建立于完善醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全，對(duì)此要有嚴(yán)格的管理措施。措施 在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)

15、囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果是，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 （一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。 2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。 3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 4.醫(yī)囑、處方合格率95%（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完

16、整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。 2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。 3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。 4.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。 5.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。 6.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 7.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。 （三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)

17、果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。 2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。 3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處理。 4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。 5.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 6.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。7.有危急值報(bào)告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。目標(biāo)二應(yīng)知應(yīng)會(huì)（一）A醫(yī)

18、生：1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)盡快在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時(shí)內(nèi)開出。2.下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，由HIS系統(tǒng)自動(dòng)生成，不得修改。特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。目標(biāo)二應(yīng)知應(yīng)會(huì)（二）B護(hù)士：護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對(duì)，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。對(duì)明顯違反診療常規(guī)醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。醫(yī)囑處理遵循先臨時(shí)后長(zhǎng)期的原則。按照：“核對(duì)-確認(rèn)各種執(zhí)

19、行單和醫(yī)囑變更-執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)向接班護(hù)士交班。護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。案例 地塞米松與呋塞米 對(duì)病人搶救結(jié)束后，查看病人的化驗(yàn)單，發(fā)現(xiàn)病人是糖尿病病人，此時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士對(duì)“地塞米松”和“呋塞米”這兩種藥產(chǎn)生了爭(zhēng)執(zhí)，醫(yī)生說，他下達(dá)的口頭醫(yī)囑是“呋塞米”，護(hù)士說，他下達(dá)的醫(yī)囑是“地塞米松”，因此用

20、的是“地塞米松”。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)三解讀嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤措施 擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)完成 多部門共同合作與執(zhí)行“手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度 多部門共同合作制定與執(zhí)行“手術(shù)安全核查”與“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”以及工作流程三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 （一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)

21、手術(shù)醫(yī)囑。 3.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。 4.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率95%。 5.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 （二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。 1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，執(zhí)行率95%。 3.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。 4.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會(huì)（一）1.患者、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)：（1）凡有左右之分的手術(shù)

22、均須做手術(shù)部位標(biāo)記。 標(biāo)注時(shí)間：A急診：由外科主刀醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。B住院：手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或助一取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。（2）手術(shù)標(biāo)記方式以記號(hào)筆標(biāo)示手術(shù)切開線或以空心圓標(biāo)示并注明為“左”、“右”側(cè)（以L，t 、R，t標(biāo)注）。（3）無法標(biāo)示手術(shù)部位，如眼睛，已有紗布、石膏、牽引器等統(tǒng)一標(biāo)記于部位或包扎物上方45cm處。（4）不做手術(shù)部位標(biāo)記，準(zhǔn)備好一份書面的替代程序（手術(shù)部位確認(rèn)圖表）。A單器官手術(shù)，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等； B事問題沒有明確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)；C牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射資料做好記號(hào)；D不適合做皮膚標(biāo)

23、記的嬰幼兒；E病人拒絕標(biāo)記部位。 手術(shù)部位確認(rèn)圖（替代）（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流 程。 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄： （1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情

24、況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。 4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。 5.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 6.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率95%。 7.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會(huì)（二）2.擇期手術(shù)的術(shù)前管理及評(píng)估：（1）

25、完成術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑（了解病人術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、術(shù)前檢查是否齊全、所有結(jié)果是否回報(bào)、是否適合手術(shù)）。（2）病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容需知情告知。（3）術(shù)中病理診斷（快速冰凍）應(yīng)實(shí)現(xiàn)術(shù)前知情告知和簽字制度：“根據(jù)術(shù)中所見，可能會(huì)進(jìn)行快速冰凍診斷，明確腫瘤性質(zhì)或切緣。術(shù)中冰凍診斷可能診斷不明或偏差，最終病理診斷以石蠟切片診斷為準(zhǔn)。”目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會(huì)（三）3.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。4.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)

26、險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。案例 右腳有病，左腳挨刀 新華社長(zhǎng)沙2007年2月15日電：5歲右跟腱攣縮患者明明健康的左腳卻因?yàn)樽隽搜娱L(zhǎng)術(shù)被拉長(zhǎng)，反而加重了畸形，主治醫(yī)生表示，術(shù)前患兒被全麻，是仰躺在手術(shù)臺(tái)上的，進(jìn)行手術(shù)時(shí)卻是趴著的，因此造成手術(shù)做錯(cuò)了腳。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)四解讀清潔的醫(yī)療更安全 2006年“世界患者安全聯(lián)盟”的報(bào)告中指出：全球每年有數(shù)以億計(jì)的患者由于接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)發(fā)生感染而使其治療、護(hù)理便得更加復(fù)雜，導(dǎo)致一些患者病情加重，一些患者不得不延長(zhǎng)住院時(shí)間，有些患者出現(xiàn)長(zhǎng)期殘疾

27、，還有些患者因此而死亡。醫(yī)院感染已成為影響患者安全、醫(yī)療質(zhì)量和增加醫(yī)療費(fèi)用的重要原因，也是醫(yī)療高新技術(shù)開展的主要障礙之一。” 據(jù)統(tǒng)計(jì) 感染性疾病發(fā)病 1,700,000人/年 死亡人數(shù) 100,000人/年 醫(yī)院感染發(fā)病率 4.5/100人 醫(yī)院感染治療費(fèi)用 65億美元/年 Klevens RM, Public Health Rep .2007 中國(guó)感染性疾病發(fā)病 4,000,000人/年 醫(yī)院感染發(fā)病率 8/100人 醫(yī)院感染治療費(fèi)用 150億元人民幣/年國(guó)內(nèi)的研究證實(shí)，醫(yī)務(wù)人員手上革蘭陰性桿菌攜帶率高達(dá)20%30%。在護(hù)理過程中、中途中斷操作和洗手之前對(duì)戴手套的手進(jìn)行采樣培養(yǎng)，接觸患者、患

28、者衣物或病床后會(huì)導(dǎo)致耐甲氧西林金黃色葡萄球菌平均17%（9%25%）從患者身上傳到醫(yī)務(wù)人員的手套上。 我國(guó)早期的醫(yī)院感染防控政策制度已將手衛(wèi)生作為控制醫(yī)院感染的措施之一，提出洗手是控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單最有效方法。措施 手部衛(wèi)生：貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 操作：醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的規(guī)范性 器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械 環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)該遵循醫(yī)院感染控制的基本要求 手術(shù)后的廢棄物：廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范

29、，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 （一）按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配備有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性95%。 3.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 （二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。其他部門不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%4.職能部門有對(duì)

30、規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 目標(biāo)四應(yīng)知應(yīng)會(huì)1、加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，有肉眼可見污物時(shí)要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手術(shù)室、ICU工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步要做6-10次（15s）。3、快速手消毒擦手：使用六步法。目標(biāo)五：提高用藥安全性目標(biāo)五解讀提高病房與門診用藥的安全性措施 診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程 序，且有簽字證明 輸液操作規(guī)范與安全管理制度，有預(yù)防輸液反應(yīng)措施，醫(yī)院能集中配置或病區(qū)有配制專用設(shè)施 臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)

31、人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范 在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌 合理使用抗菌藥物五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。4

32、.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)。5.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率95%。（二）對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。4.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

33、5.在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率95%（三）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對(duì)程序95%。6.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)

34、制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。7.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。8.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。目標(biāo)五應(yīng)知應(yīng)會(huì)1.放射性藥物有防護(hù)裝置。（目前本院沒有）2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五專”：專柜、專鎖、專冊(cè)、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)的限量?jī)?chǔ)存，其他藥物分開儲(chǔ)存，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。4.對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。6.發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事

35、件及時(shí)報(bào)告并記錄。8.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。案例一 危險(xiǎn)的藥物過敏反應(yīng) 一位老年患者因感冒給予青霉素和解熱鎮(zhèn)痛藥治療，3d后患者口唇部刺癢發(fā)紅，但患者認(rèn)為是感冒將愈，口唇出現(xiàn)的復(fù)行性皰疹，經(jīng)治醫(yī)生也沒有認(rèn)真的觀察和思考，未意識(shí)到時(shí)過敏反應(yīng)，繼續(xù)治療。2d后，粘膜水泡面積擴(kuò)大，全身皮膚出現(xiàn)紅斑，這時(shí)方意識(shí)到是過敏反應(yīng)。由于患者年老體弱，加上用藥時(shí)間較長(zhǎng)，迅速出現(xiàn)全身廣泛性皮膚水泡，后演變成表皮壞死松解癥，搶救近一個(gè)月，方轉(zhuǎn)危為安。實(shí)際上，患者是由于青霉素遲發(fā)性過敏，未及時(shí)采取措施而造成的。所以對(duì)藥物的不良反應(yīng)，持續(xù)、嚴(yán)密不斷的觀察是降低風(fēng)險(xiǎn)的重要步驟

36、和有效方法。案例二 使用過期藥品： 護(hù)士準(zhǔn)備液體時(shí)，沒有核對(duì)有效期。另一位護(hù)士輸液時(shí)，也沒有核對(duì)有效期，結(jié)果患者輸上了過期的液體。案例三 用藥途徑錯(cuò)誤：醫(yī)囑開中藥外敷，煎藥室的人員將煎好的湯藥送到科內(nèi)，但是標(biāo)簽上標(biāo)示：內(nèi)服。發(fā)藥的護(hù)士未與病歷核對(duì)，也未與口服登記本核實(shí)，直接將藥物發(fā)給患者內(nèi)服。案例四 用藥劑量錯(cuò)誤：主班護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，將午餐前諾和靈R6u錯(cuò)抄成諾和靈R16u，執(zhí)行護(hù)士未與醫(yī)囑核對(duì)，結(jié)果向患者注射了16u的胰島素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖。案例五 要具備安全用藥的意識(shí)：急診護(hù)士在為患者輸液時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生為患者開的“丙泊酚”輸液自己從未使用過，然后請(qǐng)教高年資護(hù)士及門診醫(yī)生，得知：該藥屬于麻

37、醉類藥品。護(hù)士安全用藥的意識(shí)，認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，避免了一起事故的發(fā)生。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)六解讀建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制定義：危急值通常指的是檢驗(yàn)結(jié)果非常異常，當(dāng)出現(xiàn)這樣檢驗(yàn)結(jié)果是，患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)師如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命。這種可能危及患者安全或生命的檢驗(yàn)數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急或警告值。臨床檢驗(yàn)“危急值”是異常結(jié)果中的特殊情況，其特點(diǎn)是與正常參考范圍偏離較大，其偏離程度足以提示患者生命處于危險(xiǎn)狀態(tài)。目的：對(duì)于“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果的記錄要求，是為了確?！拔＜敝怠眻?bào)告的準(zhǔn)確性，避免口頭報(bào)告所產(chǎn)生的誤差。當(dāng)危急界限值

38、一旦出現(xiàn)，就要求檢驗(yàn)科人員緊急通知負(fù)責(zé)治療的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)生在接到通知后，應(yīng)立即開始采取有效的治療措施。所以，從危急值的出現(xiàn)到對(duì)患者進(jìn)行治療，要采取一系列緊急措施。制定出具有危急值意義的檢驗(yàn)項(xiàng)目和界限值，以及一系列應(yīng)該采取的措施，并使其制度化、規(guī)范化，是非常重要的。措施 制定“危急值”報(bào)告制度 “危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù) “危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間等 對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定

39、，并認(rèn)真落實(shí)六、臨床“危急值”報(bào)告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。4.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。5.職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。（二）建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患

40、者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。4.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。5.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會(huì)（一）1.必要時(shí)重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本或重新采樣。2.對(duì)首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門診病人聯(lián)系病人。3檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢

41、測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室人員姓名等。目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會(huì)（二）護(hù)士：住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本或病情交接本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員。接電話的護(hù)士作完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)后必須即刻通知到一名相關(guān)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，夜間或中午通知值班醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會(huì)討論（三）醫(yī)生：被通知的醫(yī)生在

42、護(hù)士的登記本上確認(rèn)簽字（？），注明簽字時(shí)間（精確到分鐘）。醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，并開具醫(yī)囑。如危急值與臨床癥狀不符，重新留樣進(jìn)行復(fù)查。病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成上述流程。案例：抽血鉀的風(fēng)波 醫(yī)生給患者開出急查血鉀的化驗(yàn)單，護(hù)士在患者靜脈輸液一側(cè)的上肢抽血，當(dāng)時(shí)患者正在輸入kcl，化驗(yàn)結(jié)果顯示化驗(yàn)的血鉀高?；?yàn)室向科室電話報(bào)告危急值，當(dāng)班護(hù)士立即通知主任和護(hù)士長(zhǎng)，查找血鉀高的原因。找到原因后，向患者及家屬解釋，爭(zhēng)得患者同意后給予患者再次抽血查血鉀，血鉀值正常。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)七解讀防范與減少患者跌倒措施 對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與

43、治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序 認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施 護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1:0.4）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防

44、止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾、以往有跌倒史、定向障礙、自主活動(dòng)受限、服用鎮(zhèn)靜劑、視力下降、排尿排便頻繁者、久病下床及隨時(shí)有暈厥可能的患者等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。7.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。8.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%。（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。2

45、.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率90%。3.采取措施的監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率 95% 。4.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)七應(yīng)知應(yīng)會(huì)1.新入院病人、住院病人每天、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，總分記錄在評(píng)估表中，總分4為高危病人。2.責(zé)任護(hù)士對(duì)高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽字，床尾掛標(biāo)識(shí)。3.落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床尾標(biāo)識(shí)、床欄、地面防滑標(biāo)識(shí)、衛(wèi)生間防滑墊。4.跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安

46、置墜床病人，評(píng)估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時(shí)評(píng)估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級(jí)匯報(bào)事件，記錄事件。（4）填寫不良事件報(bào)告。案例一 入廁跌倒：患者男，59歲，診斷為結(jié)腸癌。夜間入廁時(shí)，不慎摔倒，主訴感胸部疼痛，通知醫(yī)生，將病人移至病床，測(cè)血壓120/70mmhg，脈搏94次/分，呼吸21次/分，遵醫(yī)囑急查頭顱ct，胸片，結(jié)果示：右側(cè)第6、7肋骨，骨折可能，即遵醫(yī)囑囑患者臥床休息，繼續(xù)觀察病情變化。案例二 洗漱跌倒：患者男， 65歲，診斷為冠心病、高血壓、糖尿病?；颊哂谕砹c(diǎn)三十分在病房洗漱

47、后，不慎摔倒，值班護(hù)士立即到場(chǎng)，患者坐于床上，右手腕腫脹，訴疼痛，活動(dòng)受限，無皮膚擦傷、無頭暈、心悸，立即通知值班醫(yī)生，測(cè)血壓150/90mmhg，脈搏88次/分，遵醫(yī)囑急查右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，拍片示右橈尺骨遠(yuǎn)端骨折，石膏固定并手法整復(fù)，抬高患肢，臥床休息，氧氣吸入，觀察病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)八解讀減少患者壓瘡事件的發(fā)生措施 建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范

48、。3.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%。4.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。6.持續(xù)改進(jìn)有成效。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。3.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。4.落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非評(píng)估壓瘡事件發(fā)生。目標(biāo)八應(yīng)知應(yīng)會(huì)1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情變化時(shí)（影響壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）。2.高危壓瘡患者的管理要點(diǎn)：（1）落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評(píng)估；（2）報(bào)護(hù)理部；（3）做好病宣教，病人配合；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄。3.壓瘡患者的管理要點(diǎn)：（1）報(bào)護(hù)理部后網(wǎng)絡(luò)直報(bào)

49、；（2）落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評(píng)估；（3）院內(nèi)壓瘡科內(nèi)討論整改措施；（4）轉(zhuǎn)歸記錄。減少患者壓瘡發(fā)生的措施： 首先，護(hù)理人員運(yùn)用臨床上常用的壓瘡評(píng)估量表，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估分值在危險(xiǎn)范圍內(nèi)的患者，應(yīng)采取積極的針對(duì)性的預(yù)防措施，才能有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 造成壓瘡的內(nèi)在因素：循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定、運(yùn)動(dòng)功能減退、感覺功能障礙、低蛋白血癥、貧血、皮膚生理異常等。 外在因素：壓力、剪切力、摩擦力以及潮濕等。減少患者壓瘡發(fā)生的措施： 其次，積極有效的預(yù)防措施包括提高護(hù)理人員對(duì)預(yù)防壓瘡及跌倒的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)有關(guān)的知識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任感。 在工作中，護(hù)理人員應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、

50、勤整理、勤更換。 每班切實(shí)落實(shí)：避免皮膚局部組織長(zhǎng)期受壓、避免產(chǎn)生摩擦力和剪切力、避免局部潮濕等不良刺激，合理使用預(yù)防壓瘡用具。 對(duì)皮膚情況嚴(yán)格交接班，改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。向患者和家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護(hù)理的一般知識(shí)。壓瘡案例： 患者顱腦手術(shù)術(shù)后，頭部傷口敷料包扎，更換傷口敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)患者枕部有兩處12cm皮膚破損，此時(shí)距手術(shù)時(shí)日為28天。發(fā)生的原因患者因素：臥床、昏迷、低蛋白血癥；護(hù)理人員因素：評(píng)估不當(dāng)，未按時(shí)翻身。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)九解讀建立與完善醫(yī)療不良事件報(bào)告制度現(xiàn)況： 目前很多發(fā)達(dá)國(guó)家把醫(yī)療不良事件的發(fā)生和處理公開化，建立了一套較為完善的醫(yī)療不良事件

51、報(bào)告和管理系統(tǒng)。這表明醫(yī)學(xué)發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入了理性發(fā)展階段，其最終目的是發(fā)現(xiàn)、分析醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中存在的不安全問題，找出那些容易因個(gè)人差錯(cuò)而影響全局的不良因素，進(jìn)而有效的預(yù)防醫(yī)學(xué)不良事件的發(fā)生，這也是醫(yī)學(xué)健康發(fā)展的需要。措施 建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)（我院護(hù)理不良事件的報(bào)告方式：通過OA網(wǎng)上報(bào)給護(hù)理部） 進(jìn)行”醫(yī)院安全文化“建設(shè)活動(dòng) 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安

52、全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報(bào)告20件。4.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。5.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。6.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。7.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。8.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。（二）有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。1.建立有醫(yī)務(wù)人員主

53、動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定。3.激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。4.醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定1.醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3.醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為四級(jí)：不良事件分級(jí)警告事件不良事件未造成后果事件隱患事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功

54、能喪失。在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度的原則非懲罰性激勵(lì)制度公開性保密性目標(biāo)九應(yīng)知應(yīng)會(huì)1、途經(jīng)：行政、醫(yī)療、護(hù)理、后勤均有義務(wù)報(bào)告，報(bào)相關(guān)職能部門。2、上報(bào)內(nèi)容：不良事件或安全隱患3、上報(bào)時(shí)間：（1）嚴(yán)重不良事件，3小時(shí)內(nèi)事件發(fā)生人電話通知主管職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等），醫(yī)務(wù)科在按規(guī)定時(shí)間報(bào)告衛(wèi)生主管部門。事件發(fā)生人或目擊者在12小內(nèi)填寫不良事件報(bào)告表。（2）一般不良事件，事件發(fā)生人或目擊者在48小時(shí)內(nèi)填寫不

55、良事件報(bào)告表。（3）安全隱患發(fā)生人或目擊者在一周內(nèi)填寫報(bào)表。4.報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，年底會(huì)依據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)給報(bào)告人以獎(jiǎng)勵(lì)。衛(wèi)生部（衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20114號(hào)） 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息根本原因分析5 個(gè)w分析，也被稱作為什么-為什么分析，它是一種診斷性技術(shù)，被用來識(shí)別和說明因果關(guān)系鏈，它的根源會(huì)引起 恰當(dāng)?shù)囟x問題。 不斷提問為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個(gè)新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時(shí)才停止提問。 解釋根本原因以防止問題重演。 表面問題潛在原因問題的冰山性現(xiàn)象(可感覺,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWH