膀胱腫瘤課件

1、蚌醫(yī)附院泌尿外科岳曉娥膀胱腫瘤 全膀胱切除回腸膀胱術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理簡(jiǎn)要病史患者：臧佩英，女，59歲。因反復(fù)發(fā)作的無(wú)痛肉眼血尿，伴尿頻、尿急、尿痛一年半就診。行膀胱鏡示：高級(jí)別。3月8號(hào)門(mén)診擬“膀胱腫瘤”收住我科?；颊卟〕讨袩o(wú)明顯排尿困難、腰骶部疼痛，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咯血等癥狀。入院后協(xié)助患者積極進(jìn)行各項(xiàng)相關(guān)術(shù)前檢查，并囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意保暖?；颊哂?月18號(hào)在全麻下行“全膀胱切除回腸膀胱術(shù)”，現(xiàn)患者術(shù)后第 天，術(shù)后第5天胃腸功能恢復(fù)，胃管拔除，輸尿管支架管及回腸膀胱引流管于術(shù)后第12天拔除，腹壁造口處（即拔管處）貼腹壁集尿袋,恥骨后引流管暫未拔除。膀胱癌是全身常見(jiàn)的腫瘤之一，也是泌尿系最常見(jiàn)的腫

2、瘤。世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。在我國(guó)，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后，發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國(guó)家。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的34倍。膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡為中年以后，并且其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。 概況長(zhǎng)期接觸芳香族類(lèi)物質(zhì)的工種，如染料、皮革、橡膠、油漆工等。吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因。體內(nèi)色氨酸代謝的異常。膀胱粘膜局部長(zhǎng)期遭受刺激。藥物。如大量服用非那西汀類(lèi)藥物，已證實(shí)可致膀胱癌。寄生蟲(chóng)病，在嚴(yán)重埃及血吸蟲(chóng)病人中，膀胱癌的發(fā)病率相當(dāng)高。病因組織類(lèi)型： 上皮性腫瘤占95以上。最常

3、見(jiàn)為移行上皮細(xì)胞癌，約占90，鱗癌、腺癌各占23，肉瘤罕見(jiàn)。分化程度：級(jí)分化良好，屬低度惡性；級(jí)分化居、之間，屬中度惡性；級(jí)分化不良，屬高度惡性。病理Tis：原位癌：粘膜表層 Ta：乳頭狀瘤：無(wú)浸潤(rùn)T1：腫瘤浸及粘膜固有層T2：腫瘤浸及淺肌層T3：腫瘤浸及深肌層或穿 透膀胱壁T4：腫瘤浸及臨近組織及前列腺臨床分期局部浸潤(rùn)深部浸潤(rùn)直至膀胱外。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 較常見(jiàn)。 血行轉(zhuǎn)移晚期出現(xiàn)，主要轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎及皮膚等處。轉(zhuǎn)移途徑血尿：絕大多數(shù)以無(wú)痛肉眼血尿就醫(yī)。一般表現(xiàn)為 無(wú)痛性肉眼血尿，終末加重。 血尿間歇出現(xiàn)，可自行停止或減輕。 出血量與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致。臨床表現(xiàn) 膀胱刺激癥狀：合并

4、感染時(shí)可出現(xiàn)。腫瘤晚期可在下腹部捫及包塊，可堵塞尿道內(nèi)口引起尿潴留。轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移病人有骨痛，腹膜后轉(zhuǎn)移或腎積水病人可出現(xiàn)腰痛臨床表現(xiàn)。 出現(xiàn)血尿時(shí)應(yīng)重視，需進(jìn)行多項(xiàng)檢查。Title診斷 尿找脫落細(xì)胞：可作為初步篩選。膀胱鏡檢查加活檢：最直接重要的方法。B超檢查：可發(fā)現(xiàn)以上的腫瘤。膀胱雙合診：可檢查膀胱腫瘤浸潤(rùn)的范圍和深度。CT檢查：可了解腫瘤大小、浸潤(rùn)范圍及鄰近器官情況。診斷 x線(xiàn)：靜脈腎盂造影可了解腎盂，輸尿管內(nèi)有無(wú)腫瘤。同時(shí)也可見(jiàn)膀胱內(nèi)有無(wú)充盈缺損。膀胱鏡檢查是泌尿外科疾病診斷和治療重要手段之一。其主要目的是直視下對(duì)膀胱和尿道腔內(nèi)解剖學(xué)和大體病理進(jìn)行觀(guān)察并可獲得活檢標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查；

5、也可以通過(guò)輸尿管插管留取上尿路尿樣，進(jìn)行逆行造影來(lái)了解上尿路病變，從而做出臨床診斷。 適應(yīng)證：經(jīng)過(guò)一般檢查、B超及X線(xiàn)檢查等手段仍不能明確診斷的膀胱、尿道及上尿路疾患，或欲了解泌尿系統(tǒng)以外疾病對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響時(shí)，均可做膀胱尿道鏡檢查。禁忌癥：尿道狹窄，膀胱容量小于50ml，急性炎癥期，全身性疾病以及身體狀況不能耐受此項(xiàng)檢查及治療的病人，一周內(nèi)不能重復(fù)檢查。婦女月經(jīng)期一般不做檢查。膀胱鏡檢查什么是膀胱鏡檢查？膀胱鏡檢查的護(hù)理檢查后病情允許的情況下，囑病人多飲水，使尿液得到稀釋?zhuān)蓽p輕血尿及尿痛的癥狀。注意病人的體溫變化 發(fā)熱病人多見(jiàn)于檢查前已有泌尿系感染，同時(shí)檢查過(guò)程中尿道黏膜的損傷，需謹(jǐn)防“尿

6、道熱”。一旦發(fā)生，給予輸液、抗生素及對(duì)癥、支持治療。注意觀(guān)察有無(wú)排尿困難 因?yàn)闄z查可能有尿道黏膜損傷，致尿道黏膜充血、水腫而影響排尿。腰痛 逆行插管造影的病人，由于造影劑的推注，病人會(huì)感到腰痛，一般可自行緩解。檢查前 做好病人的心理護(hù)理，消除病人的顧慮，主 動(dòng)配合檢查。尿脫落細(xì)胞中見(jiàn)異常分裂的腫瘤細(xì)胞 膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查 IVP、膀胱造影手術(shù)治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（）膀胱部分切除術(shù)根治性膀胱全切術(shù)+尿流改道：原位新膀胱、輸尿管皮膚造口、回腸膀胱術(shù) 放射治療 化學(xué)治療膀胱灌注治療處理原則護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素一般評(píng)估：年齡性別婚姻職業(yè)，是否吸煙等發(fā)病特點(diǎn)：血尿出現(xiàn)時(shí)間，有無(wú)尿痛，

7、血尿特點(diǎn)等既往史：有無(wú)手術(shù)史等家族史：家族成員有無(wú)泌尿系統(tǒng)腫瘤身體狀況有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，惡病質(zhì)輔助檢查：膀胱鏡結(jié)果，病理報(bào)告心理和社會(huì)支持狀況：病人及家屬對(duì)病情，手術(shù)方式手術(shù)，并發(fā)癥等的認(rèn)知，心理及經(jīng)濟(jì)承受能力術(shù)后評(píng)估康復(fù)狀況：傷口愈合情況及各引流管引流情況等。膀胱全切術(shù)后有無(wú)尿漏、感染狀況。心理和認(rèn)知狀況：包括病人和家屬的心理狀態(tài)。術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理 由于回腸膀胱術(shù)改變了尿液排泄的正常出口,術(shù)后需終生佩戴集尿袋,這不僅給患者生活造成極大不便,更給患者心理造成極大壓力,且年齡越輕受教育程度越高,壓力越大。講解手術(shù)的目的、意義、重要性,穩(wěn)定患者的情緒,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 術(shù)前準(zhǔn)備 積極控制尿路感

8、染。對(duì)有尿潴留者應(yīng)留置尿管并保持有效引流。完善各相關(guān)臟器的功能檢查,對(duì)伴有其他臟器疾病或血尿時(shí)間長(zhǎng)伴有貧血者應(yīng)予糾正。做好各種常規(guī)檢查，如皮試、備血等，排除手術(shù)、麻醉禁忌癥。術(shù)前一日準(zhǔn)備臍下至?xí)幉科つw。術(shù)晨放置胃管,以便隨時(shí)吸出胃液及減少腹脹,利于手術(shù)的進(jìn)行。術(shù)前護(hù)理全膀胱切除回腸膀胱術(shù)是泌尿和腸道兩個(gè)系統(tǒng)的“污染手術(shù)” ，因此術(shù)前我們應(yīng)該做好充分的腸道準(zhǔn)備工作。腸道準(zhǔn)備： 術(shù)前1周給予腸道抑菌藥（氟哌酸、滅滴靈）及維生素K1，術(shù)前第3日進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前第2日進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前第1日禁食，為促進(jìn)排便, 手術(shù)前晚、清晨清潔灌腸。 術(shù)前做腸道準(zhǔn)備的病人應(yīng)遵醫(yī)囑予輸液，補(bǔ)充能量、水和電解質(zhì)。體位監(jiān)測(cè)生命體

9、征生活護(hù)理飲食護(hù)理預(yù)防感染引流管護(hù)理 回腸造口護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理體位 術(shù)后 6 h內(nèi)患者往往不能完全清醒 ,自主咳嗽排痰及吞咽功能均較差 ,因此患者必須去枕平臥 ,頭偏向一側(cè) ,以保持呼吸道通暢 ,防止肺部感染 。病情穩(wěn)定后可取半臥位，以利于各引流管的引流，臥床810日，避免引流管脫落引起漏尿。觀(guān)察生命體征 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸的變 化，病情發(fā)生變化及時(shí)進(jìn)行處理。 生活護(hù)理 患者進(jìn)食前口腔護(hù)理每日2次，并加 強(qiáng)皮膚護(hù)理定時(shí)協(xié)助患者翻身,預(yù)防局部壓瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓形成等發(fā)生。 飲食護(hù)理 患者術(shù)后待肛門(mén)排氣胃管拔除后，從流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食軟食慢慢開(kāi)始進(jìn)食。少食多餐，進(jìn)高熱量、高蛋白、高維

10、生素易消化食物，避免食豆?jié){、牛奶等易引起腸脹氣的食物，防止腹脹和便秘。禁食期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后護(hù)理預(yù)防感染 保持傷口敷料清潔、干燥，一旦滲濕、污染 應(yīng)及時(shí)更換 。定期更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作并妥善固定，預(yù)防逆行感染; 尿道口每日用0.5%碘伏棉簽擦拭2次，并遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素應(yīng)用 。 引流管護(hù)理雙輸尿管支架管 密切觀(guān)察左、右輸尿管支架管，防止雙側(cè)輸尿管支架管脫落，另外兩側(cè)輸尿管較細(xì)，易被小血塊堵塞而引起腎積水，如出現(xiàn)血性液體，通知醫(yī)生，可加用止血?jiǎng)u骨后引流管 宜勤擠捏管道，一般手術(shù)當(dāng)天每30分鐘擠捏一次，防止血液凝固堵塞管道，術(shù)后第一天開(kāi)始可適當(dāng)延長(zhǎng)擠捏時(shí)間，每1-2小時(shí)擠捏一次即可，

11、一般3-5天拔除。 術(shù)后患者有 5 根引流管 ,包括胃管 、左右輸尿管支架管 、恥骨后引流管 、回腸膀胱引流管 。其置管的目的是 :引流尿液及分泌物 ,監(jiān)測(cè)和保護(hù)腎功能 ;促進(jìn)吻合 口愈合 ;支撐輸出道防止其退縮狹窄 、壞死 ;胃腸減壓 ,促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù) ,防止腸瘺 ;引流腹腔及恥骨后間隙積血或外滲尿液 ,防止感染 。 胃管 注意引流液情況，如引流出咖啡色或鮮紅色液體，要警惕是否為應(yīng)急性胃潰瘍所致，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。胃管一般在肛門(mén)排氣后，且無(wú)腹脹的情況下拔除。術(shù)后各管拔除時(shí)間：胃管-肛門(mén)排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)之后 恥骨后引流管-無(wú)引流物后，約47天回腸膀胱引流管及雙輸尿管支架管-均在術(shù)后 101

12、4 d拔除 ,而后開(kāi)始佩帶腹壁外集尿袋 。 回腸膀胱引流管 因回腸黏膜分泌黏液，易堵塞引流管，應(yīng)注意觀(guān)察，保持通暢。 引流管護(hù)理回腸造口的護(hù)理術(shù)后注意觀(guān)察造口粘膜色澤 ,若粘膜色澤紅潤(rùn) ,說(shuō)明血運(yùn)良好 ; 若粘膜色澤暗紅 ,說(shuō)明血運(yùn)不佳 ,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理 ?；颊吲鍘б髂虼?,每日用生理鹽水棉球擦洗 3次 ,動(dòng)作輕柔 ,防止出血 ;然后用凡士林紗布保護(hù)粘膜 ;造口周?chē)つw用氧化鋅軟膏外敷 ,保持造口周?chē)つw的清潔干燥 ,以防尿液浸漬后發(fā)生糜爛。 腹壁外集尿袋的佩帶及其維護(hù) 手術(shù)后 1014 d拔除引流管后 ,開(kāi)始指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)做好自我護(hù)理 ,我們均使用一次性粘貼集尿袋 ,使用時(shí)先清潔造

13、口周?chē)つw ,徹底擦干 ,用造口測(cè)量尺測(cè)量造口大小和形狀 ,根據(jù)造口大小形狀裁剪集尿袋粘膠中心孔 ,一般比造口大 1. 01. 5 cm 即可 。若造口過(guò)大 ,造口與粘膠之間的縫隙會(huì)積留尿液 ,影響粘膠的粘性 ,且刺激皮膚 ;若過(guò)小 ,在更換集尿袋時(shí)會(huì)磨擦造口粘膜 ,甚至引起出血 。故一般裁剪比造口大 1. 01. 5 cm 即可 。剪孔后關(guān)閉集尿袋底部排放閥 ,撕去粘膠保護(hù)紙 ,將集尿袋底盤(pán)緊密貼在造口周?chē)訌?qiáng)粘附力 。粘貼時(shí)應(yīng)采取立位或臥位以保持腹部皮膚平整 。最好佩上一條腰帶以增加粘附力 ,避免牽拉 ,可延長(zhǎng)使用時(shí)間 。衣服應(yīng)以柔軟舒適為原則 ,不要做特別改變 ,但應(yīng)避免穿緊身衣褲 ,以

14、免壓迫磨擦造口 ,影響血運(yùn)循環(huán) 。另外盡量少做彎腰及腰部伸展動(dòng)作 ,以免引起粘膠剝離 。集尿袋每周更換 ,剝離粘膠時(shí) ,一手按住皮膚 ,一手慢慢剝離 ,切不可強(qiáng)硬撕離以免造成皮膚損傷 。每次更換時(shí)更徹底清潔造口及其周?chē)つw 。 護(hù)理診斷焦慮：與對(duì)疾病的恐懼、害怕手術(shù)有關(guān) 目標(biāo)：使病人焦慮減輕 措施: 幫助病人尋找產(chǎn)生焦慮的原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 告訴病人血尿的來(lái)源，只有切除腫瘤，才能徹底消除血尿。 向病人適當(dāng)解釋膀胱腫瘤的治療方法和效果，增強(qiáng)病人的治療信心，表現(xiàn)為主動(dòng)參與治療和護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施。 指導(dǎo)病人利用散步、看書(shū)報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、與室友交談等方式分散注意力，保持良好的

15、精神狀態(tài)，情緒穩(wěn)定。 護(hù)理診斷 二、自理缺陷 ：術(shù)后腹部多根引流管或支架管 目標(biāo)：日常生活需要得到滿(mǎn)足，能夠發(fā)揮最佳的自理能力。 措施: 評(píng)估病人病情狀況及目前自理能力。 與病人一起制定護(hù)理計(jì)劃。病情允許情況下，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，在護(hù)士的協(xié)助下做力所能及的事情，如進(jìn)餐、洗臉、漱口等。 臥床期間：協(xié)助病人取舒適進(jìn)餐的臥位，并幫助進(jìn)食。每天做好晨、晚間護(hù)理。將日常用品如口杯、衛(wèi)生紙等放在伸手可及的地方。 教會(huì)病人使用床頭傳呼器，以便隨時(shí)呼叫，給予幫助，及時(shí)滿(mǎn)足病人的要求。 護(hù)理診斷舒適的改變：與傷口存在和引流管刺激有關(guān)目標(biāo)：使患者感到舒適，減輕痛苦措施：1.妥善固定引流管，保持通暢，防止因牽拉、堵

16、塞造成不適。2.向患者說(shuō)明疼痛的原因及影響疼痛的因素，必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛劑應(yīng)用。3.保持回腸膀胱引流管和輸尿管支架管引流通暢，防止尿液外漏，一旦傷口敷料滲濕、污染，及時(shí)給予更換。 有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口、引流置管有關(guān) 目標(biāo)：預(yù)防和控制感染的發(fā)生 措施：術(shù)后每日定時(shí)監(jiān)測(cè)T、P、R五次，連續(xù)三天至平穩(wěn)。保持口腔清潔衛(wèi)生，每日口腔護(hù)理兩次。床旁引流袋低于導(dǎo)尿管出口水平,每周更換引流袋23次，防止引流液逆流造成逆行感染。預(yù)防肺部感染，每2小時(shí)協(xié)助翻身、叩背、咳痰，必要時(shí)霧化吸入。增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀(guān)察其療效。 護(hù)理診斷五.自我形象受損：與術(shù)后佩帶腹壁集尿袋，尿流改道有關(guān)目

17、標(biāo)：增強(qiáng)患者的自信心措施：1 為消除其不良心理 ,在指導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理時(shí) ,囑其注意保持自身整潔 ,如注意造瘺口局部清潔保持無(wú)異味 ,服飾整齊 ,精神飽滿(mǎn) 。可以像正常人一樣生活 、工作 , 而不影響社交活動(dòng)等。2 進(jìn)行心理疏導(dǎo),耐心解釋患者提出的問(wèn)題,鼓勵(lì)其積極參加各種康復(fù)活動(dòng),培養(yǎng)興趣愛(ài)好,協(xié)助患者適應(yīng)身體外觀(guān)的改變,使其對(duì)今后生活充滿(mǎn)信心。護(hù)理診斷出院指導(dǎo)1、患者出院后衣服應(yīng)以柔軟舒適為原則 ,不要做特別改變 ,但應(yīng)避免穿緊身衣褲 ,以免壓迫磨擦造口 ,影響血運(yùn)循環(huán) 。另外盡量少做彎腰及腰部伸展動(dòng)作 ,以免引起粘膠剝離 。集尿袋每周更換 ,剝離粘膠時(shí) ,一手按住皮膚 ,一手慢慢剝離 ,

18、切不可強(qiáng)硬撕離以免造成皮膚損傷 。每次更換時(shí)更徹底清潔造口及其周?chē)つw 。2、集尿罩的摩擦是造成乳頭糜爛及出血的主要原因之一 ,因此集尿罩位置要粘貼適中 、妥善 、固定不移位 ,使乳頭不受壓 ,不被摩擦 。3、長(zhǎng)期尿液的浸濕 ,造口周?chē)つw易形成濕疹及皮炎 ，應(yīng) 注意保持其清潔干燥 , 可使用皮膚保護(hù)膜隔離尿液 ,防止小便浸漬皮膚 。如有乳頭糜爛者 ,清洗后除按常規(guī)外科換藥處理外 ,同時(shí)用微波治療儀照射20 m in ,造口周?chē)つw涂氧化鋅軟膏 ,以保護(hù)局部皮膚。 4、由于尿液長(zhǎng)期刺激造成慢性炎癥使造口狹窄 ,造成回腸膀胱內(nèi)尿液淤積 ,致尿路感染及腎功能損害 。因此 ,每 13 個(gè)月定期行造口擴(kuò)