北京新機(jī)場高速公路工程“9•26”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

1、 附件1：北京新機(jī)場高速公路工程“926”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告2017年9月26日13時(shí)許，位于北京市大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)“北京新機(jī)場高速公路7標(biāo)段”施工現(xiàn)場，中冶交通建設(shè)集團(tuán)有限公司在組織工人進(jìn)行作業(yè)過程中，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1名工人死亡。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例和北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，大興區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、公安分局、人力社保局、總工會(huì)、交指辦、龐各莊鎮(zhèn)政府組成的事故調(diào)查組，并依法邀請區(qū)監(jiān)察委參加。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，開展了事故調(diào)查工作，認(rèn)定了事故性質(zhì)

2、和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和事故防范及整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：事故基本情況工程基本情況 北京市新機(jī)場高速公路工程，北起南五環(huán)，南至北京新機(jī)場，道路全長27.2公里，設(shè)計(jì)時(shí)速100-120公里/每小時(shí)，為雙向八車道高速公路。該工程為北京市重點(diǎn)工程項(xiàng)目，通過“一會(huì)三函”形式取得施工許可后，于2016年12月25日開工，計(jì)劃工期為24個(gè)月。事故發(fā)生在該工程第七標(biāo)段。該標(biāo)段起點(diǎn)為魏善莊鎮(zhèn)大狼垡村南，終點(diǎn)為龐各莊鎮(zhèn)加錄垡村南。該標(biāo)段為高架橋左右幅分離路段，其中左線長度約為2087.9米（XK31+439.734至XK33+527.634），右線長度為2184.4米（YK31

3、+453.182至YK33+637.582）。工程造價(jià)約2.12億元。 （二）事故相關(guān)單位情況建設(shè)單位：北京京投交通發(fā)展有限公司(統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110000MA007WF91K，以下簡稱:京投公司），成立于2016年8月，注冊在北京市大興區(qū)中關(guān)村科技園區(qū)大興生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基地永大路38號6幢104-6，注冊資本58億元，法定代表人于增。主要經(jīng)營范圍：公路、城市道路管理、養(yǎng)護(hù)、建設(shè)、運(yùn)營、維修；資產(chǎn)管理、投資管理；設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布廣告；技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)?？偝邪鼏挝唬褐幸苯煌ńㄔO(shè)集團(tuán)有限公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110000783950087W，以下簡稱:中冶交通公司），成立于20

4、05年12月，注冊在北京市北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)康定街1號2幢六、七層，注冊資本93.1億元，法定代表人耿彥生。主要經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)；施工總承包、專業(yè)承包等。具有公路工程總承包壹級資質(zhì)。勞務(wù)單位：北京中交建勞務(wù)服務(wù)有限公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110112059296467T,以下簡稱：中交建公司），成立于2012年11月，注冊在北京市通州區(qū)馬駒橋鎮(zhèn)大杜社村（交通部運(yùn)輸部公路交通試驗(yàn)場內(nèi)），注冊資本2000萬元，法定代表人王歆。主要經(jīng)營范圍：勞務(wù)派遣；工程咨詢；勞務(wù)分包等。具有施工勞務(wù)不分等級資質(zhì)。 監(jiān)理單位：北京逸群工程咨詢有限公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110302700218692，以

5、下簡稱逸群監(jiān)理公司），成立于1999年3月，注冊在北京市北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)宏達(dá)中路甲12號，注冊資本2000萬元，法定代表人陳尚和。主要經(jīng)營范圍：工程咨詢，建設(shè)工程造價(jià)咨詢；公路工程、市政、公用工程、交通工程、工民建工程建設(shè)監(jiān)理等。具有公路工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。 （三）工程承發(fā)包情況2016年12月20日，京投公司與中冶交通公司簽訂了北京新機(jī)場高速公路（南五環(huán)至北京新機(jī)場）工程施工第7標(biāo)段合同。2017年2月20日，中冶交通公司與中交建公司簽訂了勞務(wù)合作合同書，將該工程中主線橋下部構(gòu)造、全部現(xiàn)澆箱梁(及相應(yīng)支座)、橋面系等勞務(wù)作業(yè)發(fā)包給了中交建公司。2017年8月，中交建公司開始組織工人入場作業(yè)。

6、2017年9月下旬，旋挖鉆機(jī)班組長劉建福組織人員，開始進(jìn)行YK814號樁基的鉆孔作業(yè)。作業(yè)方式為：旋挖鉆機(jī)進(jìn)行鉆孔作業(yè)時(shí)，由一臺(tái)輪式裝載機(jī)配合將鉆孔形成的渣土清運(yùn)至場地北側(cè)空地位置，另外有一臺(tái)吊車和4名工人負(fù)責(zé)配合鉆孔作業(yè)。裝載機(jī)和旋挖鉆機(jī) 事發(fā)經(jīng)過及救援情況2017年9月26日，旋挖鉆機(jī)班組長劉建福組織工人繼續(xù)進(jìn)行鉆孔作業(yè)。其中一名工人負(fù)責(zé)操作鉆機(jī)，一名工人負(fù)責(zé)操作吊車配合作業(yè)，婁建偉等4名工人負(fù)責(zé)配合鋼筋施工，劉雙強(qiáng)（男，25歲，河北省人）負(fù)責(zé)駕駛裝載機(jī)（LG936L）配合進(jìn)行渣土清運(yùn)。因作業(yè)現(xiàn)場狹窄，不方便調(diào)頭，劉雙強(qiáng)便采取了向北前進(jìn)，向南后退的方式駕駛裝載機(jī)。當(dāng)日中午吃完飯后，劉雙強(qiáng)回

7、到作業(yè)區(qū)域，繼續(xù)駕駛裝載機(jī)運(yùn)送渣土。作業(yè)至約13時(shí)許，在其向北側(cè)送完一鏟渣土后，倒退行駛過程中，不慎將工人婁建偉（男，28歲，河南省人）碾軋。劉雙強(qiáng)發(fā)現(xiàn)后立即下車查看并求救?，F(xiàn)場人員立即撥打了120電話，醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，確認(rèn)婁建偉已經(jīng)死亡。 事發(fā)現(xiàn)場事故原因及性質(zhì)事故調(diào)查組依法調(diào)取了有關(guān)單位的資質(zhì)文件和施工資料，對事故涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問，認(rèn)定了事故原因及性質(zhì)。（一）直接原因 裝載機(jī)司機(jī)違章作業(yè)按照北京市建筑工程施工安全操作規(guī)程（DBJ01-62-2002）3563 規(guī)定：“裝載機(jī)不得在傾斜度的場地上作業(yè)，作業(yè)區(qū)內(nèi)不得有障礙物及無關(guān)人員”。經(jīng)查，裝載機(jī)司機(jī)劉雙強(qiáng)在沒有確認(rèn)裝載機(jī)作業(yè)

8、區(qū)域內(nèi)是否有人的情況下，駕駛裝載機(jī)倒車行進(jìn)，不慎將婁建偉軋傷致死，是事故發(fā)生的直接原因。 （二）間接原因1、裝載機(jī)有缺陷經(jīng)查，事發(fā)時(shí)劉雙強(qiáng)駕駛的裝載機(jī)左右兩側(cè)反光鏡均已缺失，在裝載機(jī)后側(cè)形成盲區(qū)，無法及時(shí)觀察到車輛周邊情況。裝載機(jī)反光鏡缺失 2、安全教育培訓(xùn)不到位 施工總承包方未按照要求對工人開展有效的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，致使工人安全意識(shí)淡薄，對自身工作中的安全要求不能有效掌握，作業(yè)中出現(xiàn)違章行為。施工現(xiàn)場安全管理和檢查不到位施工各方安全管理人員，對施工現(xiàn)場安全管理和檢查不嚴(yán)、不細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除施工現(xiàn)場工人作業(yè)及設(shè)備設(shè)施存在的隱患問題。 （三）事故性質(zhì) 鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關(guān)法律法

9、規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起因工人違章作業(yè)、設(shè)備設(shè)施有缺陷、安全教育培訓(xùn)和檢查不到位等原因引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 四、事故責(zé)任分析及處理建議根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、中華人民共和國勞動(dòng)法、中華人民共和國刑法等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位和人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：經(jīng)查，裝載機(jī)司機(jī)劉雙強(qiáng)在沒有確認(rèn)裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域內(nèi)是否安全的情況下，駕駛裝載機(jī)倒車行進(jìn)，不慎將婁建偉壓傷致死，是事故發(fā)生的直接原因，負(fù)主要責(zé)任。區(qū)公安分局?jǐn)M對劉雙強(qiáng)立案偵查。經(jīng)區(qū)人力社保局調(diào)查，勞務(wù)方中交建公司于2017年8月存在超時(shí)用工的違法行為，

10、區(qū)人力社保局已經(jīng)責(zé)令該單位立即改正違法行為，并擬對該單位進(jìn)行行政處罰。中冶交通公司作為該工程施工總承包單位，未按照法律法規(guī)要求對工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和考核，存在教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足，流于形式的問題，造成工人自身安全意識(shí)淡薄。該單位的以上行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十五條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。區(qū)安監(jiān)局依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，擬對該單位處二十萬以上五十萬以下罰款的行政處罰。朱輝、孟祥飛作為總承包方項(xiàng)目經(jīng)理和常務(wù)副經(jīng)理，未按照自身工作職責(zé)有效督促檢查本項(xiàng)目部安全管理工作落實(shí)情況，造成施工現(xiàn)場安全檢查和教育培訓(xùn)工作落實(shí)不到位等隱患問題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)

11、和消除，上述二人的行為違反了安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條第七項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。區(qū)安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條和第十七條第二款的規(guī)定，責(zé)成中冶交通公司給予二人行政記大過處分。吳瑋作為總承包方項(xiàng)目安全質(zhì)量分管負(fù)責(zé)人，未組織人員對施工現(xiàn)場進(jìn)行有效安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除工人教育培訓(xùn)和考核不符合要求的問題，其上述行為違反了安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條第七項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。區(qū)安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條和第十七條第二款的規(guī)定，責(zé)成中冶交通公司給予其行政記過處分。薛海濤作為

12、總承包方安全質(zhì)量部負(fù)責(zé)人，未按要求組織工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和考核工作，造成工人教育培訓(xùn)存在學(xué)時(shí)不足，針對性不強(qiáng)等問題，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十二條第二項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定，區(qū)安監(jiān)局依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十三條的規(guī)定，責(zé)令中冶交通公司停止其負(fù)責(zé)安全管理工作。高真明作為項(xiàng)目部安全員，未全面履行自身安全管理職責(zé)，在日常安全檢查中不嚴(yán)，不細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除裝載機(jī)自身隱患問題，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十二條第五項(xiàng)的規(guī)定，區(qū)安監(jiān)局依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十三條的規(guī)定，責(zé)令中冶交通公司暫停其負(fù)責(zé)安全管理工

13、作。吳云建作為勞務(wù)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未組織和督促開展有效的安全生產(chǎn)檢查和自查工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的裝載機(jī)反光鏡缺失、施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位等問題，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。區(qū)安監(jiān)局責(zé)令中交建公司根據(jù)本單位相關(guān)規(guī)定，對其進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果于完成后10日內(nèi)報(bào)區(qū)安監(jiān)局備案。韓雪峰作為新機(jī)場高速公路工程二工區(qū)（6-9標(biāo)段）安全監(jiān)理工程師，未認(rèn)真履行自身監(jiān)理職責(zé)，在施工過程中未針對設(shè)備設(shè)施是否符合安全生產(chǎn)條件進(jìn)行有效檢查，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。區(qū)安監(jiān)局責(zé)令逸群監(jiān)理公司根據(jù)本單位相關(guān)規(guī)定，對其進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果于完成后10日內(nèi)報(bào)區(qū)安監(jiān)局備案。王奇作為新機(jī)場高速公路工程7標(biāo)

14、段駐標(biāo)專業(yè)監(jiān)理工程師，未督促施工單位進(jìn)行安全自查，未能發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的隱患問題，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。區(qū)安監(jiān)局責(zé)令逸群監(jiān)理公司根據(jù)本單位相關(guān)規(guī)定，對其進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果于完成后10日內(nèi)報(bào)區(qū)安監(jiān)局備案。五、事故防范和整改措施事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，對相關(guān)單位提出如下整改建議措施：中冶交通公司要全面落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)職責(zé)，按照相關(guān)要求做好入場職工的教育培訓(xùn)和考核工作，保證教育學(xué)時(shí)和針對性，切實(shí)提高作業(yè)人員自身安全意識(shí)。同時(shí)，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場各類隱患的排查和檢查力度，針對危險(xiǎn)性較大施工和大型機(jī)械設(shè)備作業(yè)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)督管理和對設(shè)備自身的檢查排查，確保相關(guān)制度能夠得到有效落實(shí)。 （二）新機(jī)場高速公路總監(jiān)辦要進(jìn)一步采取有效措施，深入加強(qiáng)對安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和考核的檢查，督促施工各方落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全交底、班前教育及現(xiàn)場管理等措施；加強(qiáng)對施工現(xiàn)場重點(diǎn)位置和重點(diǎn)區(qū)域的巡查、檢查力度，切實(shí)做好項(xiàng)目安全監(jiān)理工作。 （三）中交建公司要全面加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管理工作，進(jìn)一步明確安全監(jiān)管人員職責(zé)，加強(qiáng)