北京新機場高速公路工程“7•12”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

1、附件1:北京新機場高速公路工程“712”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告2017年7月12日9時40分左右，位于我區(qū)西紅門鎮(zhèn)北京新機場高速公路建設(shè)項目工地內(nèi)，北京林輝順達(dá)運輸有限公司在組織工人進行模板卸車作業(yè)過程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成2名工人死亡。事故基本情況工程基本情況 北京市新機場高速公路工程，北起南五環(huán)，南至北京新機場，道路全長27.2公里，設(shè)計時速100-120公里/每小時，為雙向八車道高速公路。發(fā)生事故為該工程第一標(biāo)段（K12+549.248至K13+808.216）：起點為五環(huán)內(nèi)黃亦路南，終點為龍海學(xué)校北側(cè)，總長度為1.258公里，總造價約3.3億元。該工程為北京市重點工程項目，通

2、過“一會三函”形式取得施工許可后，于2016年12月25日開工，計劃竣工日期為2018年4月。 （二）事故相關(guān)單位情況建設(shè)單位：北京京投交通發(fā)展有限公司（以下簡稱京投公司），成立于2016年8月，注冊在北京市大興區(qū)中關(guān)村科技園區(qū)大興生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基地永大路38號6幢104-6，注冊資本58億元，法定代表人于增。主要經(jīng)營范圍：公路、城市道路管理、養(yǎng)護、建設(shè)、運營、維修；資產(chǎn)管理、投資管理；設(shè)計、制作、代理、發(fā)布廣告；技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)?？偝邪鼏挝唬罕本┏墙ǖ罉蚪ㄔO(shè)集團有限公司（以下簡稱城建道橋公司），成立于1983年7月，注冊在北京市朝陽區(qū)西大望路12號，注冊資本5億元，法定代表人姚自然。主要經(jīng)營

3、范圍：施工總承包；專業(yè)承包等。具有公路工程總承包壹級資質(zhì)。項目經(jīng)理王忠，執(zhí)行經(jīng)理黃震雷。勞務(wù)單位：北京豫龍?zhí)斐山ㄖこ逃邢薰荆ㄒ韵潞喎Q豫龍?zhí)斐晒荆?，成立?011年11月，注冊在北京市海淀區(qū)清河安寧莊路4號9號樓229室，注冊資本1180萬元，法定代表人樊合生。主要經(jīng)營范圍：專業(yè)承包，勞務(wù)分包等。具有混凝土作業(yè)分包不分等級，鋼筋作業(yè)分包貳級資質(zhì)。項目負(fù)責(zé)人陶鐵軍，實際負(fù)責(zé)人嚴(yán)泳海，生產(chǎn)負(fù)責(zé)人王連輝。監(jiān)理單位：中咨公路工程監(jiān)理咨詢有限公司，成立于2014年6月，注冊在北京市海淀區(qū)紫竹院路116號8層A座909，法定代表人李明華，注冊資本5000萬元。主要經(jīng)營范圍：建設(shè)工程項目管理；專業(yè)承包、

4、勞務(wù)分包；經(jīng)濟貿(mào)易咨詢。具有公路工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。總監(jiān)辦負(fù)責(zé)人張志強。模板供應(yīng)單位：北京東風(fēng)世景模板有限公司（以下簡稱東風(fēng)世景公司），成立于2002年4月，注冊在北京市朝陽區(qū)東壩鄉(xiāng)東風(fēng)村二條，法定代表人谷士井，注冊資本5000萬元。主要經(jīng)營范圍：加工、租賃模板；加工生產(chǎn)鋼結(jié)構(gòu)、各項龍門吊等。業(yè)務(wù)聯(lián)系人李坤。模板運輸單位：北京林輝順達(dá)運輸有限公司（以下簡稱林輝順達(dá)公司），成立于2009年7月，注冊在北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)雙埠頭村1001號，法定代表人楊志林，注冊資本50萬元。主要經(jīng)營范圍：普通貨運。車隊負(fù)責(zé)人劉泉。 （三）工程承發(fā)包情況2016年12月19日，京投公司與城建道橋公司簽訂了北京新機場高

5、速公路（南五環(huán)至北京新機場）工程施工第1標(biāo)段合同。2017年6月8日，根據(jù)工程需要，城建道橋公司與豫龍?zhí)斐晒竞炗喠藙趧?wù)分包合同和建設(shè)工程施工分包安全生產(chǎn)協(xié)議書，將該工程中橋梁施工（K13+238.548-K13+840.916）的鋼筋加工及安裝、模板制作與搭設(shè)、混凝土澆筑等項目的勞務(wù)作業(yè)分包給豫龍?zhí)斐晒尽?017年6月，豫龍?zhí)斐晒鹃_始組織工人入場作業(yè)。2017年5月20日，城建道橋公司與東風(fēng)世景公司簽訂了模板加工定作合同，合同內(nèi)容包括：墩柱、蓋梁、承臺等鋼制模板，模板總重量為525噸，合同總金額約300萬元。合同中約定，模板交付方式為東風(fēng)世景公司負(fù)責(zé)送貨和卸車。5月30日，該公司業(yè)務(wù)部負(fù)

6、責(zé)人劉志懷與林輝順達(dá)公司貨車管理人劉泉分別代表公司簽訂模板運輸合同，約定由林輝順達(dá)公司負(fù)責(zé)新機場高速一標(biāo)段工程模板的運輸和卸車，每次運輸費用為4000元，其中包含卸車費用。因帶人卸車成本較高，劉泉就找到東風(fēng)世景公司業(yè)務(wù)員李坤，要求李坤幫助協(xié)調(diào)施工項目勞務(wù)方組織人員和吊車進行模板卸車作業(yè)。隨即李坤找到項目勞務(wù)方實際負(fù)責(zé)人嚴(yán)泳海，并與其達(dá)成口頭約定，由勞務(wù)組織人員和吊車進行卸車作業(yè)，費用另行結(jié)算。事發(fā)經(jīng)過及救援情況2017年7月12日7時許，裝有模板的貨車到達(dá)新機場高速一標(biāo)段現(xiàn)場，勞務(wù)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人嚴(yán)泳海安排生產(chǎn)負(fù)責(zé)人王連輝帶貨車稱重并要求其安排工人卸車。貨車稱重后，王連輝自行聯(lián)系吊車，并安排鋼筋班組

7、長趙自生找人卸車。隨后趙自生將卸車作業(yè)安排給了鋼筋組趙建松。之后，趙建松安排段伏堆、關(guān)建軍、柴迷申三名工人，到貨車位置負(fù)責(zé)配合吊車進行吊裝作業(yè)。9時40分左右，貨車司機將捆綁模板的鋼絲繩解開，段伏堆（男，54歲，河北省人），關(guān)建軍（男，54歲，河北省人）將固定三塊墩柱模板兩側(cè)的金屬綁帶拆除后，二人爬到模板上方準(zhǔn)備掛鉤，模板失穩(wěn)后突然發(fā)生側(cè)滑，兩人隨之跌落，分別被兩塊模板砸壓。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即用吊車將模板拉起，分別將關(guān)建軍、段伏堆救出，同時撥打了120電話求救，120到場后，確認(rèn)二人死亡。 第二塊模板及死亡人員位置 第一塊模板及死亡人員位置 兩塊模板滑落情況事故原因及性質(zhì) 事故調(diào)查組依法

8、調(diào)取了有關(guān)單位的資質(zhì)文件和施工資料，對事故涉及的相關(guān)人員進行了調(diào)查詢問，聘請國質(zhì)（北京）建設(shè)工程檢測鑒定中心專家進行了鑒定（2017年7月25日至2017年8月20日），認(rèn)定了事故原因及性質(zhì)。（一）直接原因 工人盲目作業(yè)流水槽 經(jīng)技術(shù)鑒定得出結(jié)論，工人卸模板前，拆除了三塊模板兩側(cè)用于固定模板的金屬綁帶，由于模板中心位置設(shè)有流水槽，使模板處于不穩(wěn)定狀態(tài)，工人爬到模板頂部后，造成模板受力失穩(wěn)、傾斜、滑落、傾覆，是此次事故發(fā)生的直接原因。金屬綁帶卸車錢模板固定情況金屬綁帶拆除后模板滑落情況 （二）間接原因 1、勞動組織不合理 林輝順達(dá)公司針對現(xiàn)場模板吊裝作業(yè)，未安排專門管理人員，造成作業(yè)現(xiàn)場安全管理

9、缺失；勞務(wù)方相關(guān)管理人員，未安排有相關(guān)能力的人員配合吊裝作業(yè)，最終因現(xiàn)場施工人員盲目作業(yè)引發(fā)事故。 2、施工安全管理不到位總包方安全管理人員未針對現(xiàn)場模板卸車作業(yè)進行有針對性的檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的隱患問題。 3、安全教育培訓(xùn)不到位總包方未按要求對工人進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和考核，存在學(xué)時不足，走過場的情況，造成工人安全意識極其淡薄，不能認(rèn)識到作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患問題。 （三）事故性質(zhì) 鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起因勞動組織不合理、安全管理不到位引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 四、事故責(zé)任分析及處理建議根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、

10、中華人民共和國勞動法、中華人民共和國刑法等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位和人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：豫龍?zhí)斐晒粳F(xiàn)場生產(chǎn)負(fù)責(zé)人王連輝在組織工人配合吊裝作業(yè)時，未安排信號指揮人員及安全監(jiān)管人員進行現(xiàn)場管理，同時安排不具備相關(guān)能力的鋼筋班組工人配合吊裝作業(yè)，是事故發(fā)生的主要原因，負(fù)主要責(zé)任；勞務(wù)現(xiàn)場實際負(fù)責(zé)人嚴(yán)泳海在安排王連輝組織工人配合吊裝作業(yè)時，未對王連輝進行有針對性的安全教育，是重要原因，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。由區(qū)公安分局對上述二人立案偵查。林輝順達(dá)公司在組織工人進行模板卸車作業(yè)過程中，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，造成現(xiàn)場

11、安全管理缺失。該公司的以上行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第四十條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。區(qū)安監(jiān)局依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一百零九條第一項的規(guī)定，擬對該單位處以34萬元罰款的行政處罰。城建道橋公司作為該工程施工總承包單位，未按照法律法規(guī)要求對工人進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和考核，存在教育培訓(xùn)學(xué)時不足，走過場的問題，造成工人自身安全意識淡薄。該單位的以上行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十五條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。區(qū)安監(jiān)局依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一百零九條第一項的規(guī)定，擬對該單位處以21萬元罰款的行政處罰。（四）王忠、黃震雷作為城建道橋公司項目經(jīng)理和項目執(zhí)

12、行經(jīng)理，未針對模板卸車作業(yè)組織有效的安全檢查，造成作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失；未能發(fā)現(xiàn)和消除教育培訓(xùn)不到位的問題，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。調(diào)查組責(zé)成城建道橋公司依照本公司規(guī)定對上述人員進行嚴(yán)肅處理。城建道橋公司擬對項目經(jīng)理王忠給予行政記大過處分，撤銷黃震雷項目執(zhí)行經(jīng)理職務(wù)，并給予行政記過處分。事故防范和整改措施事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，對相關(guān)單位提出如下整改建議措施：林輝順達(dá)公司要根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營實際情況，制定有針對性地模板吊裝方案和安全管理制度，明確吊裝現(xiàn)場安全管理職責(zé)和要求，強化對勞務(wù)人員的安全交底工作，切實提高工人安全意識，避免出現(xiàn)現(xiàn)場安全管理缺失。豫龍?zhí)斐晒疽獓?yán)格履行施工作業(yè)的審批制度，杜絕出現(xiàn)勞務(wù)單位私自組織人員進行作業(yè)的情況。同時加強對本單位施工作業(yè)的現(xiàn)場管理，針對危險性較大的施工作業(yè)內(nèi)容，應(yīng)配備專人進行現(xiàn)場安全管理，強化施工現(xiàn)場安全管理。（三）城建道橋公司要加強對施工現(xiàn)場作業(yè)人員的安全教育培