新生兒血?dú)夥治黾安∏槲Ｖ爻潭认嚓P(guān)性分析

1、-. z.新生兒血?dú)夥治雠c病情危重程度相關(guān)性分析摘要目的：總結(jié) NICU 新生兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分析其與危重程度和預(yù)后的相關(guān)性，為臨床衡量病情輕重和判斷預(yù)后提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。方法：收集醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 2015 年 7月至 12月 NICU 收治的資料完整的 250 例新生兒的病例資料，對其一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)及血?dú)夥治鲞M(jìn)展回憶性分析，比擬不同危重組和不同預(yù)后組的各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。結(jié)果：1本研究250例新生兒，男性患兒178例，女性患兒72例；早期新生兒占91.1%；早產(chǎn)兒占 61.3%，足月兒占 38.7%；平均出生體重為2372.40743.29g，其中超低

2、出生體重兒、極低出生體重兒、低出生體重兒、正常出生體重兒和巨大兒分別占 0.8%、9.3%、46.0%、42.3%和 1.6%。2所有患兒中主要診斷為新生兒肺炎和 NRDS 的患兒占 86.3%；治愈組、好轉(zhuǎn)組和死亡或放棄組分別占 48.8%、45.6%和 5.6%；66.1%患兒住院天數(shù)在 14d 之；根據(jù) NCIS 評分，其中極危重者 4 例占1.6%，危重者 169 例占 67.6%，非危重者 77 例占 30.8%。3日齡3d，白細(xì)胞減少、正常和增多者分別占 1.0%、82.7%和 16.3%。日齡3d，白細(xì)胞減少、正常和增多者分別占 5.0%、85.0%和 10.0%；足月兒中中性粒

3、細(xì)胞減少占 26.0%25/96 例，早產(chǎn)兒中性粒細(xì)胞減少占 17.1%26/152 例。4所有患兒平均 pH 值 7.190.12，pH 值降低者占 71.4%。血乳酸波動于 0.715mmol/L，2mmol/L 者占 7.2%18/250 例，25mmol/L 者占 51.6%129/250 例，5mmol/L 者占 41.2%103/250例，其中乳酸酸中毒占所有患兒的 33.1%。HCO3-波動在 349.5mmol/L，HCO3-降低者占 79.1%。5除了在新生兒危重病例評分中已包括的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)外，WBC、ANC、血乳酸和 HCO3-在不同危重等級組間比擬有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P0.

4、05，隨著危重程度加重，WBC、ANC 和血乳酸升高，而 HCO3-降低。6在所有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，pH 值和乳酸在不同預(yù)后組之間比擬有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P0.05，死亡或放棄組的 pH 值最低，好轉(zhuǎn)組的 pH 值最高，而死亡或放棄組的血乳酸水平最高，治愈組的血乳酸水平最低。結(jié)論：1NICU 患兒主要以早期新生兒、早產(chǎn)兒及低體重新生兒為主，病因大多為呼吸系統(tǒng)疾病。2絕大多數(shù) NICU 患兒存在不同程度的血?dú)馕蓙y，包括 pH 值及 HCO3-降低，血乳酸水平升高或乳酸酸中毒。3血乳酸水平和 NCIS 有顯著的相關(guān)性，危重程度越重，血乳酸水平越高。4血乳酸水平和預(yù)后也有顯著的相關(guān)性，預(yù)后越差，血乳酸水平

5、越高。故血乳酸水平測定對新生兒危重病例早期診斷是一項(xiàng)簡易而靈敏的指標(biāo)，并對預(yù)后判斷有一定幫助，有望成為 NCIS 中的又一衡量病情輕重的量化指標(biāo)。關(guān)鍵詞：新生兒；重癥監(jiān)護(hù)病房；血?dú)夥治觯徊∏槲Ｖ卦u分；相關(guān)性AbstractObjective: To summarize the results of laboratory e*amination of neonatal NICU, analyze its correlation with the severity and prognosis of the clinical measure of the severity and prognosis

6、 judgment and provide laboratory evidence.Methods: collection of the childrens Hospital of Chongqing Medical University from July 2015 to 12 months in NICU data of 250 cases of neonatal clinical data, on the general situation, laboratory test results (including blood routine, blood glucose, electrol

7、ytes and blood gas analysis of) were retrospective analysis, parison of different risk reorganization and different prognostic groups of laboratory tests.Results: (1) the study of 250 cases of neonatal, 178 cases of male patients, 72 cases of children with women; early neonatal accounted for 91.1%;

8、premature children accounted for 61.3%, full-term infants accounted for 38.7%; average birth weight was (743.29 2372.40 + G, the ultra low birth weight infants, very low birth weight infants, low birth weight infants and normal birth weight and macrosomia accounted for 0.8%, 9.3%, 46.0%, 42.3% and 1

9、.6%. (2) all children in primary diagnosis for children with neonatal pneumonia and NRDS 86.3%; cure group, improved group and death or abandon the group accounted for 48.8%, 45.6% and 5.6%; 66.1% in hospitalization time in 14 days; according to NCIS score, which critically severe in 4 cases (1.6%),

10、 critical, 169 cases (67.6%), non critical, 77 cases (30.8%). (3) days of age less than or equal to 3D, leukopenia, and normal increase accounted for 1%, 82.7% and 16.3%. Day old 3D, decreased white blood cells, normal and increased respectively, accounting for 5.0%, 85.0% and 10.0%; reduction in ne

11、utrophils in full-term infants accounted for 26.0% (25/96 cases), preterm infants neutrophil decrease accounted for 17.1% (26/152 cases).(4) the average pH value of all the patients was 7.19 + 0.12, and the pH value decreased by 71.4%. Fluctuation of blood lactic acid to 0.7 15mmol / L, 5 mmol / L 4

12、6.2 41.2% (103/250 cases), the lactic acidosis accounted for 33.1% of all patients. HCO3- fluctuations in 3 HCO3-, 49.5mmol/L decreased 79.1%. (5) e*cept in the neonatal critical illness score have been included in the laboratory inde*es, WBC and ANC, blood lactic acid and HCO3 - in different critic

13、al levels between groups had significant statistical difference (P 0.05), along with the aggravation of the severity, WBC and ANC and elevation of blood lactic acid and HCO3 - reduced. (6) in all laboratory inde*es, pH and lactate between different prognostic groups pared with significant statistica

14、l difference (P 0.05), death, or give up group the pH minimum and improvement group the pH value was the highest, and death or give up group of blood lactic acid level the highest cure group of blood lactic acid level was the lowest.Conclusion: (1) NICU in children mainly in the early newborn, prema

15、ture and low birth weight newborns, the cause of the disease is mostly respiratory diseases. (2) most NICU patients have different levels of blood gas disorder, including pH and HCO3-, the level of blood lactic acid or lactic acidosis. (3) there was a significant correlation between the level of blo

16、od lactic acid and NCIS, the more severe the critical degree, the higher the level of blood lactic acid. (4) there was a significant correlation between blood lactic acid level and prognosis, the worse the prognosis, the higher the level of blood lactic acid. It is a simple and sensitive inde* to me

17、asure the blood lactic acid levels in the early diagnosis of neonatal critical cases, and it is helpful for the prognosis of the patients, and it is e*pected to be another measure of the severity of the disease in NCIS.Keywords: newborn; intensive care unit; blood gas analysis; critical illness scor

18、e; correlation引言在醫(yī)療技術(shù)不斷開展的過程中，我國經(jīng)濟(jì)相對興旺地區(qū)的二、三級醫(yī)院相繼建立新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心(neonatal intensive care unit， NICU)，隨著機(jī)械通氣、持續(xù)呼氣末正壓通氣技術(shù)和肺外表活性物質(zhì)治療的開展與普及，新生兒特別是早產(chǎn)兒的存活率也明顯提高。日本有報(bào)道，從 2000 年到 2005 年日本國新生兒死亡率分別從17.7%降至13.0%，而 NICU 中新生兒的死亡率也 21.5%降至 17.0%1。NICU 除了提供一系列完整的醫(yī)療護(hù)理外，還配備了各種先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀器和各級訓(xùn)練有素的專職醫(yī)護(hù)人員，以便應(yīng)對和處理圍產(chǎn)期最復(fù)雜的新生兒疾病。隨著

19、 NICU 在各醫(yī)院的建立，許多危重患兒得到成功的救治，但也有局部病例因病情估計(jì)缺乏而延誤了搶救時機(jī)，相反，局部本不屬于危重病例卻因評價標(biāo)準(zhǔn)不同而被錯劃入危重病進(jìn)展了一系列不必要的搶救處理。因此，2001 年中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分會急診學(xué)組、新生兒學(xué)組在總結(jié)大量經(jīng)歷的根底上提出了新生兒危重病例評分法neonatal critical illness score，NCIS(草案)，該評分法以生命體征及生化檢驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)(包括心率、血壓、呼吸、氧分壓、酸堿度potential of hydrogen，pH、血鈉、血鉀、肌酐或尿素氮、紅細(xì)胞壓積、胃腸表現(xiàn)十個方面)，經(jīng)過多個

20、NICU 試行后推廣應(yīng)用，對于正確評估病情，更準(zhǔn)確地掌握病情，預(yù)測死亡危險(xiǎn)性有重要意義，其應(yīng)用使極危重、危重的患兒得到及時治療，而非危重患兒則可減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，極大限度地杜絕了醫(yī)療的浪費(fèi)2。在該評分法中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)即占了 6 項(xiàng)，包括氧分壓、pH值、血鈉、血鉀、肌酐或尿素氮、紅細(xì)胞壓積，故可以看出實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在危重新生兒評估中起了重要作用，可以排除*些人為判斷因素的干擾，同時我們也在思考是否有其他實(shí)驗(yàn)室檢查能夠更好更準(zhǔn)確地評估危重新生兒病情的危重狀態(tài)，比方說血乳酸、血磷、血糖、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等。本研究回憶性分析了 250 例 NICU 新生兒的病例資料，收集其入院 24 小時各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指

21、標(biāo)包括血?dú)夥治鲋械膒H值、動脈血乳酸和碳酸 氫bicarbonate ，HCO3-濃度、血常規(guī)、血糖及電解質(zhì)，分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與 NCIS的相關(guān)性，以及在危重程度及預(yù)后評判方面的作用。本研究收集我院2015年7月至12月NICU 收治的資料完整新生兒的病例資料，按照新生兒危重病例評分法標(biāo)準(zhǔn)，將所有新生兒分成不同危重組及不同預(yù)后組，分析收集其入院24小時血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)PH值、氧分壓、二氧化碳分壓、血乳酸、碳酸氫鹽、堿剩余、血糖、陰離子間隙、血鈉、血鉀，比擬不同組的血?dú)夥治鼋Y(jié)果。根據(jù)通過分析總結(jié)新生兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果，分析其與 NCIS以及預(yù)后的相關(guān)性，對于正確評估新生兒的病情，使危重新生兒得到

22、及時的診治，同時又合理醫(yī)療配置，最大限度地杜絕醫(yī)療浪費(fèi)都有重要的作用，為臨床衡量病情輕重和判斷預(yù)后提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。1.資料及方法1.1臨床資料醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 2015 年7月至 12 月 NICU 收治的 250 例完整的新生兒病例資料。本研究中，男性占 71.2%178/250 例，女性占 28.8%72/250 例，男女比例約為 2.4:1。入院時日齡：患兒日齡最小 0.04d，最大 28.21d，中位數(shù)為 0.21d，其中早期新生兒earlynewborn占 90.8%227/250 例，晚期新生兒late newborn占 9.2%(23/250 例)。胎齡：最短 27.14w，

23、最長 41.71w，中位數(shù) 35.64w，其中早產(chǎn)兒占 61.3%153/250例，足月兒占 38.7%97/250 例，過期產(chǎn)兒占 0%0/250 例。出生體重：平均出生體重為2372.40743.29g，最輕為 856g，最重為 5215g。其中超低出生體重e*tremely low birth weight， ELBW兒占 0.8%2/250 例，極低出生體重very low birth weight， VLBW兒占 9.3%23/250 例，低出生體重兒low birthweight， LBW占 46.0%115/250 例，正常出生體重兒normal birth weight， NB

24、W占 42.3%106/250 例，巨大兒占 1.6%(4/250 例)。見圖 1-1。表 1-1 新生兒危重病例評分法檢查工程測定值入院分值病情1病情2出院月 日月 日月 日月 日心率次/min180444480-100或160-1806666其余10101010血壓；收縮壓mmHg100444440-50或90-1006666其余10101010呼吸次/min100444420-25或60-1006666其余10101010PaO2mmHg50444450-606666其余10101010PH值7.5544446666其余10101010Na+mmol/L1604444120-130或15

25、0-1606666其余10101010K+mmol/L944442-2.9或7.5-96666其余10101010Crmol/L132.64444114-132.6或876666其余10101010BUNmmol/L14.344446666其余10101010紅細(xì)胞積壓0.244446666其余10101010胃腸表現(xiàn)腹脹并消化道出血4444腹脹和消化道出血6666其余10101010雙胎：雙胎或多胎者占 18.0%45/250 例，單胎者占 82.3%205/250 例；宮窘迫：有宮窘迫史者占 17.2%43/250 例，無宮窘迫史者占 79.6%199/250 例，不詳者占 3.2%8/2

26、50 例；胎膜早破：母親有胎膜早破史者占 30.8%77/250 例，無胎膜早破者占 68.1%170/250例，不詳者占 1.2%3/250例；出生時或生后窒息史：患兒在其出生時或生后有窒息史者占 38.0%95/250 例，無窒息史者占 60.0%150/250 例，不詳者占 2.0%5/250 例。主要診斷：新生兒肺炎占73.6%184/250 例，呼吸窘迫綜合征respiartory distresssyndrome，RDS占12.8%32/250例，缺氧缺血性腦病hypo*ic-ischemicencephalopathy，HIE占 3.6%9/250 例，病理性黃疸和新生兒窒息各占

27、 1.2%3/250例，胎糞吸入性肺炎、顱出血、營養(yǎng)不良、左側(cè)氣胸和新生兒出血癥各占 0.8%2/250 例，心源性休克、完全性肺靜脈異位引流、肺出血、十二指腸隔膜、先天性右側(cè)膈疝、新生兒低血糖癥、呼吸暫停、壞死性小腸結(jié)腸炎necrotizingenterocolitis， NEC和食道閉鎖各占 0.4%1/250 例。見表 1-2。表 1-2 250例 NICU 患兒的主要診斷主要診斷 病例數(shù) 百分比新生兒肺炎 18373.6%HIE 9 3.6%病理性黃疸 3 0.8%RDS31 12.8%新生兒窒息 3 0.8%營養(yǎng)不良 2 0.8%胎糞吸入性肺炎 2 0.8%左側(cè)氣胸 20.8%顱出血

28、 20.8%新生兒出血癥 2 0.8%十二指腸隔膜 10.4%心源性休克 1 0.4%先天性右側(cè)膈疝 1 0.4%肺出血 10.4%呼吸暫停 1 0.4%新生兒低血糖癥 1 0.4%食道閉鎖1 0.4%NEC 10.4%引流10.4%完全性肺靜脈異位10.4%1.2 方法 病情危重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)250 例患兒均在入院后 24 小時用 NCIS 進(jìn)展危重評分，其中90 分為非危重組，7090 分為危重組，70 分為極危重組。見附表 1。 預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)按不同預(yù)后分為三個等級組，治愈組、好轉(zhuǎn)組和死亡或放棄組。治愈標(biāo)準(zhǔn): 1. 無呼吸暫停；2. 停頓吸氧；3. 自行吃奶；4. 室溫下體溫穩(wěn)定；5. 主要

29、診斷治愈，如有敗血癥及壞死性小腸結(jié)腸炎等短期合并癥者均已治愈。好轉(zhuǎn): 病情較入院減輕，但仍有反復(fù)，停頓治療出院無即刻生命危險(xiǎn)。放棄: 停頓治療有即刻生命危險(xiǎn)。死亡: 院死亡。實(shí)驗(yàn)室方法血?dú)夥治鰌H 值、血乳酸和 HCO3-采用美國 IL 公司生產(chǎn)的 GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x。血常規(guī)采用 sysme* *T-2000i 全自動血細(xì)胞分析儀。血糖、血鎂和血磷采用美國 DADE 公司的 Dimension R*L 全自動生化分析儀。血鈉和血鉀采用IMS-972 全自動電解質(zhì)分析儀。先對血?dú)夥治鰞x進(jìn)展定標(biāo)，做好檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，由專人抽取動脈血 0.1ml，迅速注入血?dú)馄男】?，?/p>

30、入試劑片的加樣孔注意注射器針尖不可接觸加樣孔壁樣品必須加滿加樣孔也不可過滿溢出，加樣必須迅速連續(xù)以免暴露于空氣中過久或混入空氣引起誤差，待血?dú)馄墓艿莱錆M血后合上孔蓋壓緊，插入血?dú)鈨x對應(yīng)的槽，按提示按 Enter 鍵，待出現(xiàn)提示指令后輸入實(shí)驗(yàn)對象的編號住院號，血?dú)鈨x將進(jìn)入自動處理系統(tǒng)，約兩分鐘后屏幕上便會顯示結(jié)果，包括 pHH+濃度負(fù)對數(shù)、PO2氧分壓、PCO2二氧化碳分壓、HCO3-碳酸氫根、BE堿剩余、SO2氧飽和度值。用配套打印機(jī)打印檢測結(jié)果3。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)展分析。定量資料：正態(tài)分布資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)圍表示，由于大多數(shù)資料為

31、偏態(tài)分布或方差不齊，故采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)，P0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2. 結(jié)果2.1新生兒病情危重程度經(jīng)新生兒危重病例評分法評分后，250例患兒中極危重者占 1.6%4/250 例，危重者占 67.6%169/250 例，非危重者占 30.8%77/250例。轉(zhuǎn)歸治愈組占 45.6%(114/250 例)，好轉(zhuǎn)組占 48.8%(122/250 例)，死亡或放棄組占5.6%(14/250 例)，其中死亡 2 例，放棄 12 例。住院天數(shù)最短 0.04d，最長 95.92d，中位數(shù) 11d，其中 07d 者占 31.9%79/250 例，714d 者占 34.3%86

32、/250 例，14d 以上者占 33.9%(85/250 例)。故大多數(shù)患兒住院天數(shù)在 14d 之占 66.1%。 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1血鈉：114.8163.3mmol/L，中位數(shù)為 139.9mmol/L。血鈉130mmol/L 者占 2.8%7/250 例，130150mmol/L 者占 96.0%240/250 例，150mmol/L 者占 1.2%3/250 例。2血鉀：2.829.72mmol/L，中位數(shù)為 4.78mmol/L。血鉀3.5mmol/L 者占 6.5%16/250例，3.55.5mmol/L 者占 71.0%(177/250例)，5.5mmol/L 者占 22.6%57

33、/250例。3pH 值：6.837.69，平均 7.190.12。pH 值7.35 者占 71.4%178/250例，7.357.45 者占 19.4%49/250例，7.45 者占 9.3%23/250例。4血乳酸：0.715mmol/L，中位數(shù)為 4.3mmol/L。血乳酸2mmol/L 者占 7.3%18/250例，25mmol/L 者占 51.6%129/250例，5mmol/L 者占 41.1%103/250 例。其中乳酸酸中毒乳酸水平持續(xù)升高通常5mmol/L并伴有代性酸中毒PH7.35時)占 33.1%82/250例。5HCO3-：3-349.5mmol/L，中位數(shù)為 19.3m

34、mol/L。HCO3-22mmol/L 者占 79.1%197/250例，2227mmol/L 者占 16.1%41/250 例，27mmol/L 者占 4.8%(12/250 例)。2.2血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室指標(biāo)和 NCIS的相關(guān)性由于樣本大多數(shù)都為偏態(tài)分布或方差不齊，故采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)比擬各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和 NCIS 的關(guān)系，WBC、ANC、乳酸和 HCO3-在不同危重等級組間比擬有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2-1由于 NCIS 中包括了pH值、血鈉和血鉀，故這三項(xiàng)指標(biāo)未作比擬。表 2-1 各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和 NCIS 的關(guān)系2值P 值血糖5.6460.059HGB0.1130.

35、945乳酸10.1750.003#ANC7.2930.026#血磷4.5230.104RBC0.0500.976PLT1.7920.408HCO3-11.5330.006#WBC0.1130.038#血鎂0.4050.816注：#代表P0.05，即研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WBC指標(biāo)和NCIS相關(guān)性NCIS 與 WBC 的相關(guān)性有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組間的平均秩次見表2-2，由此可見極危重組的 WBC 水平最高，非危重組的 WBC 水平最低。表2-2 NCIS 和 WBC 的關(guān)系危重分組 例數(shù) 平均秩次非危重組77112.20危重組 169128.40極危重組 4194.502.2.2 ANC指

36、標(biāo)和NCIS相關(guān)性NCIS 與 ANC 的相關(guān)性有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組間的平均秩次見表2-3，由此可見極危重組的 ANC 水平最高，非危重組的 ANC 水平最低。表2-3 NCIS 和 ANC 的關(guān)系危重分組 例數(shù) 平均秩次非危重組77110.77危重組 169129.04極危重組 4194.75 血乳酸指標(biāo)和NCIS相關(guān)性NCIS 與血乳酸的相關(guān)性有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組間的平均秩次見表2-4，由此可見極危重組的血乳酸水平最高，非危重組的血乳酸水平最低。表2-4 NCIS 和血乳酸的關(guān)系危重分組 例數(shù) 平均秩次非危重組77115.50危重組 169126.02極危重組4231.502.2.

37、4 HCO3-指標(biāo)和NCIS相關(guān)性NCIS 與 HCO3-的相關(guān)性有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組間的平均秩次見表2-5，由此可見極危重組的 HCO3-水平最低，非危重組的 HCO3-水平最高。表2-5 NCIS 和 HCO3-的關(guān)系危重分組 例數(shù) 平均秩次非危重組77135.94危重組 169121.94極危重組 414.632.3血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室指標(biāo)和預(yù)后用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)比擬各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與不同的預(yù)后組治愈組、好轉(zhuǎn)組和死亡或放棄組的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn) pH 值和乳酸在不同預(yù)后組之間比擬有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P0.05，見表2-6。表2-6 各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和預(yù)后的關(guān)系2值P 值血糖1.43

38、90.487HGB2.4900.288乳酸7.0170.030#ANC2.2190.330血磷1.9570.376RBC5.0840.079PLT3.6590.160HCO3-2.4530.293WBC0.4080.816血鎂4.9580.084pH 值13.0460.001#血鈉1.3720.504血鉀1.0120.603注：#代表P0.05，即研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.3.1 pH值和預(yù)后的相關(guān)性患兒預(yù)后與 pH 值的相關(guān)性有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組間的平均秩次見表 2-7，由此可見死亡或放棄組的 pH 值水平最低，好轉(zhuǎn)組的 pH 值水平最高。表 2-7 預(yù)后和 pH 值的關(guān)系轉(zhuǎn)歸分組 例

39、數(shù) 平均秩次治愈組114126.95好轉(zhuǎn)組 122129.96死亡或放棄組 1457.54 血乳酸和預(yù)后的相關(guān)性患兒預(yù)后與血乳酸的相關(guān)性有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組間的平均秩次見表 2-8，由此可見死亡或放棄組的血乳酸水平最高，治愈組的血乳酸水平最低。表2-8 預(yù)后和血乳酸的關(guān)系轉(zhuǎn)歸分組 例數(shù) 平均秩次治愈組114116.72好轉(zhuǎn)組 122126.52死亡或放棄組 14169.823.討論20 世紀(jì) 70 年代初起隨著對圍產(chǎn)期新生兒疾病特異性認(rèn)識的不斷提高，人們意識到新生兒嚴(yán)重疾病需要特殊的醫(yī)療單位照顧，以后開場逐漸形成和完善了危重新生兒病室稱新生兒重癥監(jiān)護(hù)病室NICU，并逐漸形成了以 NICU

40、為中心的地區(qū)性三級新生兒醫(yī)療救護(hù)協(xié)作系統(tǒng)和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，使新生兒病死率大為降低。NICU 專收需要密切監(jiān)護(hù)或搶救治療的嬰兒，主要包括：(1)高危妊娠、或分娩過程有并發(fā)癥者所分娩嬰兒。(2)出生時 Apgar 評分3 分，10 分鐘 Apgar 評分6 分，生后 1小時有病理病癥者。(3)需要進(jìn)展呼吸管理的新生兒，因各種原因引起急、慢性呼吸衰竭，需行氧療、氣管插管及機(jī)械通氣者。(4)嚴(yán)重反復(fù)呼吸暫停發(fā)作者。(5)反復(fù)驚厥發(fā)作者。(6)各種原因所致休克。(7)極低出生體重兒、小于或大于胎齡兒、過期產(chǎn)兒。(8)有單個或多個臟器功能衰竭者。(9)外科手術(shù)前、后如食道氣管瘺，先天性心臟病等。(10)嚴(yán)重心律

41、紊亂，嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂。(11)確診溶血病需換血者。(12)糖尿病母親嬰兒或嚴(yán)重畸形兒。本研究 250 例收治 NICU 的新生兒中早期新生兒占 91.1%(226/250)；收治的新生兒中以早產(chǎn)兒居多占 61.3%，并以低體重兒多見，其中超低出生體重兒、極低出生體重兒、低出生體重兒、正常出生體重兒和巨大兒分別占0.8%、9.3%、46.0%、42.3%和 1.6%。這些 NICU 患兒主要診斷多為呼吸系統(tǒng)疾病，如肺炎、NRDS、新生兒窒息、胎糞吸入性肺炎等；NRDS、新生兒窒息及胎糞吸入性肺炎一般在出生時或出生后即有明顯的臨床表現(xiàn)而收治入院；有一局部病人來源于危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)。3.1新生

42、兒臍血血?dú)獾挠绊懸蛩胤灿绊懩阁w和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的原因都會造成胎兒缺氧窒息進(jìn)而引起胎兒血?dú)庾兓?母親因素 Annk、Skelto AK等研究認(rèn)為母親的年齡，安康狀況，飲酒抽煙與否均會影響臍血血?dú)夥治鲋?。Roemer認(rèn)為分娩時母嬰為一整體，母親的呼吸將決定母體的 PCO2，從而影響臍靜脈血的 PCO2及 PH 值5。產(chǎn)科疾病如妊高征、胎盤功能不全、胎盤早剝前置也會影響臍血血?dú)夥治鲋怠?分娩因素1臍帶繞頸、受壓、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)等都會造成胎兒供血受影響； Daniele在對臍帶過度扭曲胎兒研究發(fā)現(xiàn) pH7.05。2分娩方式 Loh等對 135 名正常陰道產(chǎn)和 52 名非因胎兒宮窘迫為指征的剖

43、宮產(chǎn)兒進(jìn)展臍帶血血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)，陰道產(chǎn)兒和剖宮產(chǎn)兒臍動脈血 pH 平均值并無顯著性差異，臀位順產(chǎn)兒較頭位順產(chǎn)兒臍血 pH 值低6。而芳清等對 31 名正常陰道產(chǎn)和 63 名剖宮產(chǎn)兒進(jìn)展臍帶血血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)，陰道產(chǎn)兒和剖宮產(chǎn)兒臍動脈血 pH 平均值有顯著性差異7。3產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑等藥物使用不當(dāng)均可造成胎兒呼吸抑制引起血?dú)庾兓?。?Thorp JA等研究發(fā)現(xiàn)分娩時假設(shè)正確使用催產(chǎn)素對臍動脈血?dú)夥治鲇绊懖淮?。胎兒因素 Arikan等研究發(fā)現(xiàn)，臍血 pH 平均值在早產(chǎn)兒較足月兒高，BE 值在過期產(chǎn)兒較足月兒低，而血氧飽和度受胎齡影響不大。Wiberg等認(rèn)為，臍動脈血 PCO2與胎齡延長呈正比是由于

44、隨胎齡增長胎兒在宮生長的CO2負(fù)荷亦增多所致9。胎盤去除 CO2的能力不隨胎齡增加而衰減，故臍靜脈血 PCO2不隨之增加，臍動靜脈血氧差值則增大。而 Dickinson JU等得出臍動脈血?dú)夥治鲈绠a(chǎn)兒與足月兒無顯著性差異10。Levy BT等研究發(fā)現(xiàn)生長受限兒 pH 值偏低，F(xiàn)uchi L、Suh YH等研究雙胎兒中第二個娩出兒 PH 值下降率增加11。3.2新生兒臍血采集方式和血?dú)夥治龅恼⒖贾敌律鷥耗氀杉绞皆谛律鷥好涑銮疑形唇⒆灾骱粑鼤r，用兩把止血鉗鉗夾一段臍帶，以肝素化注射器抽取該段臍帶的動、靜脈血，標(biāo)本密封立即送檢。該方法對母嬰均無創(chuàng)，操作簡單，易掌握。一般情況下，只采臍動脈血

45、標(biāo)本，因臍動脈血直接來自胎兒，能最準(zhǔn)確地反映胎兒情況，而臍靜脈血來自胎盤，只反映母體酸堿狀況和胎盤功能，臍靜脈血僅在臍動脈血 pH7.00的新生兒并無病征，應(yīng)選擇pH 7.00作為診斷新生兒窒息的閩值19。但也有分別采用pH7.05， 7.10，7.15， 7.20和(或)BE-l 0mmol/L，-12mmo1/L，-14mmo1lL， -20mmo1/L作為閩值者。有研究中顯示新生兒窒息組pH 7.0的僅占35. 29%，由此不難看出以7.0為標(biāo)準(zhǔn)會出現(xiàn)敏感性降低而導(dǎo)致漏診。有研究分別以7.2， 7.1， 7.0作為pH界值進(jìn)展了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)pH7.1的敏感性為55. 88%，特異性為7

46、3. 08%。雖然pH7.1的敏感性較pH7.2的敏感性略有降低，但特異性卻明顯增加。假設(shè)以7.0為pH界值，特異性僅增加到75. 00%，但敏感性卻大幅下降。另有數(shù)據(jù)分析不同pH界值診斷窒息的準(zhǔn)確性:pH7.0敏感性37.7%，特異性10%； 7.05敏感性56.5%，特異性87%； 7.10敏感性71.1%，特異性59.4%； 7.15敏感性84.1%，特異性4.9%； 7.20敏感性100%，特異性27.5%。目前有研究提示PH 7.00新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PH7.00的新生兒，而且一旦發(fā)生并發(fā)癥，搶救成功率較低。但是，在PH 7.00組有局部新生兒無并發(fā)癥存在，而在PH % 7

47、.00組仍有局部新生兒存在著各種各樣并發(fā)癥，所以，單憑pH值很難判斷其預(yù)后。國外文獻(xiàn)中從成人ICU常常利用大腦動脈-靜脈Pa-vCO2，Pa-vO2差來評估組織耗氧及代情況受到啟發(fā)，評估臍帶血Pa-vCO2，Pa-vO2， PaCO2及BE對所有窒息新生兒預(yù)后預(yù)測作用。研究者發(fā)現(xiàn): Pa-vCO2敏感性為95%，但特異性較低，PaCO2敏感性稍差，Pa-vO2敏感性、特異性較差，尤為注意是BE特異性達(dá)97%，而敏感性不及Pa-vCO220。通過比擬正常組及異常組兩組新生兒酸中毒構(gòu)成比發(fā)現(xiàn)，異常組新生兒絕大多數(shù)存在代性酸中毒。所以結(jié)論認(rèn)為窒息新生兒如Pa-vCO224mmHg或PaCO280mm

48、Hg而BE-10mmol/L，以單純性呼吸性酸中毒為主的窒息新生兒仍然有積極搶救必要性，一旦出現(xiàn)代性酸中毒(BE-l0mmol/L)窒息新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥將不可防止。同時有資料顯示，臍血pH值降低，PaCO2升高，存在嚴(yán)重的酸中毒，但胎兒出生后，PaCO2下降，pH上升，變化明顯而迅速21。局部原因是隨著通氣的恢復(fù)，CO2母親嬰兒臍動脈血?dú)庵械蚿H值，高的PaCO2，增高的NRBC(有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù))這可能暗示的慢性宮酸中毒，至今為止無一種敏感的特異性診斷指標(biāo)，也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在遠(yuǎn)期預(yù)后評估價值研究中，目前臍血血?dú)夥治鲋瞪袩o具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于很多因素都會導(dǎo)致胎兒血?dú)庾兓詫δ氀獨(dú)獾呐R床價值還有

49、待更進(jìn)一步的認(rèn)識和利用。3.3新生兒的動脈血?dú)夥治瞿氀獨(dú)夥治隹梢约皶r并真實(shí)地反映胎兒出生時的酸堿平衡狀況。10 余年來，臍血血?dú)夥治鲈趪H圍生醫(yī)學(xué)界已被公認(rèn)是評價胎兒氧合和酸堿狀況的最可靠的指標(biāo)。正常的血?dú)庵悼梢苑裾J(rèn)圍生期窒息的診斷22。臍血血?dú)夥治鲈趨f(xié)助診斷圍生期窒息、指導(dǎo)臨床治療、評估新生兒預(yù)后等方面的價值越來越受到重視。本文簡述臍血血?dú)獾膮⒖紘?、影響因素及臨床意義。臍動脈血?dú)夥治黾丛谛律鷥好涑銮疑形唇⒆灾骱粑鼤r，用兩把止血鉗鉗夾一段臍帶，以肝素化注射器抽取該段臍帶的動、靜脈血，標(biāo)本密封立即送檢，一般情況下只采臍動脈血標(biāo)本，因臍動脈血直接來自胎兒，能最準(zhǔn)確地反映胎兒情況，而臍靜脈血來自

50、胎盤，只反映母體酸堿狀況和胎盤功能。臍動脈血采集方法對母嬰均無創(chuàng)，操作簡單、易掌握、花費(fèi)小。新版國際權(quán)威專著和文獻(xiàn)中圍生期窒息定義為胎盤氣體交換障礙導(dǎo)致的胎兒體損傷性的缺氧、代性酸中毒，故出生時臍動脈血?dú)馐菄谥舷⒕C合診斷標(biāo)準(zhǔn)中不可缺少的指標(biāo)23。臍動脈血能直接反映體氧合和酸堿狀況，提示窒息的病理生理本質(zhì)，特異性強(qiáng)，能夠快捷客觀的預(yù)測和診斷新生兒窒息，為新生兒窒息的診斷提供了科學(xué)的客觀依據(jù)。結(jié)合高危因素、低Apgar評分、臟器損傷、排除其他病因可以提高診斷的準(zhǔn)確性，減少誤診誤治，血?dú)庵颠_(dá)不到指標(biāo)可以否認(rèn)窒息的診斷及其與遠(yuǎn)期發(fā)生腦癱的關(guān)聯(lián)。因?yàn)樘耗殑用}血?dú)夥治鲈\斷新生兒窒息可靠性強(qiáng)，ACOG

51、和AAP已經(jīng)將其列在診斷圍生期窒息的4條必備標(biāo)準(zhǔn)的首位，并規(guī)定對存在產(chǎn)前產(chǎn)時高危因素的新生兒應(yīng)常規(guī)查臍血血?dú)夥治?。AGOG在2006年12月348號決議中指出，在剖宮產(chǎn)中，5 min Apgar評分仍低、生長受限兒、胎心改變、母患甲狀腺疾病、宮發(fā)燒、多胎要求常規(guī)做臍血血?dú)鈾z測，這肯定了臍血血?dú)獾闹匾R床價值24。隨著人們對臍血血?dú)馀R床價值的深入研究且便攜式血?dú)鈨x的應(yīng)用以及使用費(fèi)用的降低，這些都將使臍血血?dú)夥治龈鼜V泛的應(yīng)用于臨床。ACOG美國婦產(chǎn)學(xué)會指出臍血血?dú)馐翘撼錾鷷r代狀態(tài)的最客觀的反映。胎兒期肺部處于壓縮狀態(tài)，通過臍帶與胎盤連接進(jìn)展氣體交換及物質(zhì)代產(chǎn)物的排泄，正常情況下，胎兒體處于酸堿平

52、衡狀態(tài)，當(dāng)胎兒缺血缺氧時，機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與 HCO3反響產(chǎn)生 C02，經(jīng)臍動脈通過胎盤擴(kuò)散到母血中，以維持胎兒體的酸堿平衡25。當(dāng)嚴(yán)重缺氧或缺氧持續(xù)存在時，胎盤功能及胎兒血的緩沖能力有限，導(dǎo)致 CO2及乳酸蓄積，二氧化碳分壓(PC02)增加，堿剩余(BE)及 HCO3值下降，pH 值亦降低，呈混合性酸中毒狀態(tài)，通過血?dú)夥治隹杉皶r反映出來。3.4 新生兒的血?dú)獗O(jiān)測依臨床需要有以下幾種：1產(chǎn)前 B 超引導(dǎo)下臍血管穿刺，因有引起損傷、出血、感染的危險(xiǎn)，僅限于特殊病例。2產(chǎn)程中胎兒頭皮血?dú)獗O(jiān)測，但取血較為困難，且易受空氣影響。3產(chǎn)程中連續(xù)頭皮下組織 pH 值監(jiān)測，因電極操作困難，難以推廣。4產(chǎn)

53、程中連續(xù)經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測或經(jīng)皮脈沖氧飽和度監(jiān)測，能反映胎兒血?dú)獾膭討B(tài)變化，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。5出生后立即臍血血?dú)獗O(jiān)測，可反映產(chǎn)程中血?dú)庾兓慕Y(jié)局。由于其客觀且無創(chuàng)越來越受到重視。3.5新生兒病情危重程度的評估為了正確評估新生兒的病情，使危重新生兒得到及時的診治，同時又合理醫(yī)療配置，最大限度地杜絕醫(yī)療浪費(fèi)，無論是在 NICU 病情評估或者轉(zhuǎn)運(yùn)過程都需要量化評價危重疾病的嚴(yán)重程度。2001 年中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分會急診學(xué)組、新生兒學(xué)組在總結(jié)大量經(jīng)歷的根底上提出了新生兒危重病例評分法neonatal critical illness score，NCIS(草案)，其容包括兩局部

54、：新生兒危重病例評分法討論稿和新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo)。該評分法以生命體征及生化檢驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，包括心率、血壓、呼吸、氧分壓、酸堿度potential of hydrogen，pH、血鈉、血鉀、肌酐或尿素氮、紅細(xì)胞壓積、胃腸表現(xiàn)十個方面，分極危重、危重、非危重三個等級26。該評分法經(jīng)多個 NICU 試行后推廣應(yīng)用，指標(biāo)較客觀，適合我國的國情，對于正確評估病情，更準(zhǔn)確地掌握病情，預(yù)測死亡危險(xiǎn)性有重要意義。在對我院 250 例 NICU 新生兒的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)展分析中，我們也發(fā)現(xiàn)平均 pH值 7.190.12，pH 值降低的患兒占 71.4%，HCO3-降低者占 79.1%，提示絕大多數(shù)NICU 患兒

55、存在不同程度的 pH 值及 HCO3-降低。此外，NICU 患兒血乳酸為 0.715mmol/L，2mmol/L 者占 7.3%18/250 例，25mmol/L 者占 51.6%129/250例，5mmol/L 者占 41.1%103/250 例，其中乳酸酸中毒占所有患兒的 33.1%。提示我們血乳酸水平升高或乳酸酸中毒可能與病情危重有關(guān)。3.6新生兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果討論根據(jù) NCIS 將所有患兒分成極危重組、危重組和非危重組，極危重者占 1.6%4/250例，危重者占 67.7%169/250例，非危重者占 30.6%77/250例。進(jìn)一步分析各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與 NCIS 的關(guān)系后我們發(fā)現(xiàn)：在各

56、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，WBC、ANC、血乳酸和 HCO3-在不同危重等級組間比擬有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P0.05，隨著危重程度加重，WBC、ANC 和血乳酸越高，而 HCO3-越低。提示 WBC、ANC、HCO3-及血乳酸濃度與 NICU 患兒疾病危重程度相關(guān)。但對不同日齡的患兒分別進(jìn)展 WBC 的比擬發(fā)現(xiàn)：日齡3d，白細(xì)胞減少、正常和增多者分別占 1.0%、82.7%和 16.3%。日齡3d，白細(xì)胞減少、正常和增多者分別占 5.0%、85.0%和 10.0%。故大多數(shù)患兒的 WBC 均在正常圍，僅少局部有白細(xì)胞增多。同時由于日齡不同，即便是正常新生兒，生后數(shù)天白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞絕對值的波動圍也較大，故不

57、適合作為危重評估的指標(biāo)。碳酸氫根在本研究中指的是標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽，是全血在 37、血紅蛋白完全氧合和用氧分壓為 40mmHg 的氣體平衡后測得的血漿 HCO3-含量。它是表示代性酸堿平衡紊亂的指標(biāo)。不受呼吸因素的影響。正常值為 242227mmol/L。新生兒較低，出生時為 18.71.8 mmol/L，510 分鐘為 16.71.6 mmol/L，以后漸升，24 小時為 20.21.3 mmol/L，7 天后 21.81.3 mmol/L。可能是因?yàn)樾律鷥旱哪I臟排出 HCO3-的閾值低于成人。HCO3-增高為代性堿中毒或呼吸性酸中毒的腎臟代償27。降低為代性酸中毒或呼吸性堿中毒的腎臟代償。由于

58、NICU 患兒常由于缺氧而使酸性代產(chǎn)物如乳酸等產(chǎn)生過多而排出障礙，故常有代性酸中毒使得 pH 值及 HCO3-降低。因此，HCO3-和血乳酸及 pH 值都有一定關(guān)聯(lián)。乳酸是體葡萄糖無氧酵解的正常產(chǎn)物，其產(chǎn)生的量與氧債、低灌注程度及休克的嚴(yán)重程度有關(guān)。正常血乳酸水平為 1.00.5mmol/L，危重患者可到達(dá)2mmol/L 以上。乳酸水平增高的同時可伴有或不伴有代性酸中毒，當(dāng)血乳酸濃度輕、中度升高2-5mmol/L而無代性酸中毒時稱為高乳酸血癥。而乳酸水平持續(xù)升高通常5mmol/L并伴有代性酸中毒PH7.35時稱乳酸酸中毒。本次研究的 250 例 NICU 新生兒中，血乳酸波動在 0.715mm

59、ol/L 之間，2mmol/L 者占 7.3%18/250例，25mmol/L 者占 51.6%129/250例，5mmol/L者占 41.1%103/250例，其中乳酸酸中毒占所有患兒的 33.1%。說明危重兒易發(fā)生乳酸代紊亂，產(chǎn)生高乳酸血癥，其發(fā)生機(jī)制為：當(dāng)新生兒存在呼吸窘迫、窒息、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病時都會出現(xiàn)缺氧，組織無氧代使得血乳酸水平增高。窒息、缺氧等應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥。腎上腺素通過作用于骨骼肌的2受體，一方面可以增加 CAMP 生成，并使得 Na+/K+-ATP 酶活性上調(diào)，另一方面刺激肝糖分解及糖酵解，以產(chǎn)生 ATP 供 Na+/K+-ATP 酶消耗。然而糖酵解速度的加快必然導(dǎo)

60、致了乳酸生成增加。乳酸利用障礙和去除下降，早產(chǎn)兒的肝腎功能均較差，使得乳酸的去除下降。許多危重患兒都存在感染，如肺炎、敗血癥等，感染介導(dǎo)的*些炎性介質(zhì)對丙酮酸脫氫酶系活性有一定影響丙酮酸脫氫酶可被毒素抑制28。在這種情況下，乳酸水平的提高不是繼發(fā)于低氧血癥，而是丙酮酸的增加，同時乳酸/丙酮酸的比值不會增加、伴有急性肺損傷的膿毒癥病人肺實(shí)質(zhì)乳酸釋放增加等也是致病因素。因此血乳酸水平是在評判危重程度方面的一個重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。3.7新生兒血?dú)夥治鐾∏槲Ｖ爻潭鹊南嚓P(guān)性有學(xué)者報(bào)道高乳酸血癥與疾病預(yù)后有關(guān)系，高乳酸血癥常警示著患者持續(xù)存在著組織灌注缺乏或缺氧等因素，以及存在炎病癥態(tài)下的乳酸利用缺陷，也預(yù)