被保險人個人事項告知書-非年金險-歡迎光臨太保網(wǎng)電子郵件系統(tǒng)

1、.：.；團體人身保險被保險人個人事項告知書投保單位： 投保單號： 被保險人姓名： 證件號： 性別： 男 女 婚姻情況： 已婚 未婚 離婚 喪偶 住址： 住宅： 郵政編碼： 單位地址： 聯(lián)絡(luò)： 郵政編碼： 職業(yè)工種： 職業(yè)代碼： 職業(yè)類別：被保險人安康情況告知(如只投保人身不測損傷保險，僅需填寫帶“*號的告知項)1*、不能正常任務(wù)、學(xué)習(xí)。 是 否2*、目前及既往能否患有以下疾病(如只投保不測損傷保險，僅需思索帶“*號項)。 是 否1*腫瘤，例如：癌、肉瘤、尚未明確是良性或惡性的腫瘤、息肉、囊腫、腫塊、贅生物等。2*心臟血管的疾病，例如：高血壓收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg以上、動脈粥樣

2、硬化、冠心病、心絞痛、心肌堵塞、肺心病、心肌病、心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、自動脈瘤、心臟瓣膜疾病狹窄、封鎖不全、畸形、心律失常心動過緩或過速、早搏、傳導(dǎo)阻滯等、先天性心血管病、心功能不全等。3*胃腸肝膽胰的疾病，例如：肝炎、肝炎病毒攜帶、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功能異常、消化道潰瘍或出血、消化不良、食管炎、胃炎、腸炎、闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、膽石癥、黃疸、疝、痔、憩室、腸結(jié)核、食物中毒等。4肺氣管胸腔的疾病，例如：肺結(jié)核、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、矽肺、肺纖維化、肺氣腫、肺大泡、氣胸、肺炎、肺膿腫、肺栓塞、胸膜炎等。5腎臟輸尿管膀胱尿道的疾病，例如：腎炎、

3、腎病綜合癥、腎功能不全、尿毒癥、多囊腎、泌尿系結(jié)石、泌尿系感染、前列腺、膀胱疾病等。6*精神病及神經(jīng)疾病，例如：精神異常、抑郁癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥、癲癇、腦膜炎、腦炎、短暫性腦缺血、腦出血、腦堵塞、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、多發(fā)性硬化癥、脊髓病變、驚厥、腦癱、帕金森氏病、神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。7*骨骼、肌肉、結(jié)締組織疾病，例如：脊柱脊椎疾病、坐骨神經(jīng)痛、肌肉萎縮癥、重癥肌無力、進展性肌營養(yǎng)不良、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病及其它結(jié)締組織疾病。8血液系統(tǒng)疾病，例如：貧血再生妨礙性貧血、地中海型貧血、溶血性貧血、缺鐵性貧血等、血友病、白血病

4、、粒細(xì)胞減少、何杰金氏病、紫癜、脾臟疾病等。9內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病，例如：糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、腦垂體功能亢進或低下、腎上腺皮質(zhì)功能亢進或減退、肢端肥大癥、呆小病、侏儒癥、尿崩癥、痛風(fēng)、高脂血癥等。10*五官科疾病，例如：白內(nèi)障、青光眼、高度近視800度以上、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變、中耳炎、慢性鼻炎等。11*性病，例如：梅毒、淋病、艾滋病或血清HIV-Ab陽性。12*您能否曾經(jīng)患或目前患有以上未列舉的疾病或病癥？假設(shè)是，請在闡明欄中詳細(xì)告知。3、最近二年內(nèi)有無接受各類安康檢查。 有 無 假設(shè)有，那么檢查結(jié)果有無異常或被建議接受其它檢查。 有 無4、既往有無接受過住院或手術(shù)治療。 有 無5

5、、最近半年內(nèi)有無接受過醫(yī)師的診察、治療。 有 無假設(shè)有，對其結(jié)果醫(yī)師能否建議進一步檢查、治療、用藥、住院或手術(shù)。 有 無6、近六個月內(nèi)有無以下不明緣由的病癥 有 無A、咳嗽、咳痰、聲音嘶啞、痰中帶血、咯血； B、胸悶、胸痛、心慌、氣喘、氣短、呼吸困難；C、腹痛、惡心、反酸、嘔吐、嘔血、腹瀉、便血、黑便； D、尿頻、尿急、尿痛、血尿、外生殖器潰瘍；E、皮下出血、鼻出血； F、頭痛、頭暈、認(rèn)識妨礙、視力下降、抽搐；G、多飲、多食、多尿、消瘦或發(fā)胖半年內(nèi)體重減少或添加5公斤以上；H、四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動妨礙。7*、身體殘疾情況； 有 無1有無失明、聾啞、跛行； 2有無脊柱、胸廓、四肢、五官、缺損或

6、畸形；3有無行動或智能妨礙； 4有無言語、咀嚼、視力、聽力、嗅覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能妨礙。10 8*、被保險人為女性時，請闡明： 有 無1目前能否懷孕，假設(shè)是，懷孕 周； 2能否曾經(jīng)患子宮、卵巢、乳房或其它婦科疾??；3既往和目前能否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳或淋巴結(jié)腫大、陰道不規(guī)那么流血、白帶異常、下腹痛等異常；4能否曾經(jīng)不孕、異常妊娠、剖腹消費、異常出血或接受下腹部手術(shù)、放射性治療。9*、 有無運用鎮(zhèn)靜安息劑、迷幻劑、違禁藥物、強力膠、毒品，或酒精中毒、藥物中毒。 有 無10*、目前有無吸煙或飲酒習(xí)慣 有 無 如有，每天吸煙 支、約有 年歷史；每天飲酒量 ，飲酒種類 ，有 年。11*、有

7、無從事潛水、滑水、滑雪、滑冰、駕駛航空機具、熱氣球、滑翔、跳水、跳傘、懸崖登攀、 有 無蹦極跳、武術(shù)、空手道、搏擊、 馬術(shù)、狩獵、特技扮演及車輛競賽等危險活動的喜好或行為。 12*、有無汽車、摩托車等機動車駕駛執(zhí)照。 有 無13、目前有無已生效的人身保險合同或正在懇求投保本保險之外的人身保險？ 有 無14*、最近兩年內(nèi)有無曾被保險公司解除人身保險合同或懇求投保其它人身保險而未被承保、 有 無延期或附加條件承保。 15*、能否曾懇求人身保險金的索賠。 有 無16、被保險人的雙親、配偶、子女或兄弟姐妹有無曾罹患心臟病、腦血管不測、高血壓、糖尿病、 有 無肺結(jié)核、腎病、病毒性肝炎、血友病、高脂血癥、

8、性病、艾滋病、精神病。 被保險人財務(wù)情況告知懇求投保各類人身保險，均必需填寫17、任務(wù)性質(zhì)： 職務(wù)： 從事該行業(yè)時間： 進入現(xiàn)單位時間：18、每年固定收入約 萬元。主要來源：工薪 個體 私營企業(yè) 其它請闡明19、每年獎金數(shù)或分紅數(shù)約 萬元。20、有無兼職？假設(shè)有，請闡明任務(wù)性質(zhì)，職務(wù)及任務(wù)時間段 有 無 21、有無其它收入來源？假設(shè)有，請闡明來源及年收入金額 有 無22、有無負(fù)債？假設(shè)有，請闡明 有 無被保險人闡明欄：上述告知各項假設(shè)回答為“是或“有時，請注明編號并詳細(xì)闡明。對身手項告知單及告知內(nèi)容，本公司承當(dāng)嚴(yán)密義務(wù)。如有診察治療記錄，請告知診治緣由、日期、醫(yī)院稱號。 年 月 日因 疾病在 醫(yī)院治療或做 手術(shù) 年 月 日因 疾病在 醫(yī)院治療或做 手術(shù) 年 月 日因 疾病在 醫(yī)院治療或做 手術(shù)診治結(jié)果及目前情況:被