建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)書(shū)_第4頁(yè)
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建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱 報(bào)告單位 報(bào)告日期 項(xiàng)目名稱法 人聯(lián)系電話建設(shè)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)建設(shè)地點(diǎn)所在區(qū)縣占地面積（平方米）建筑面積（平方米）項(xiàng)目類別設(shè)計(jì)單位主管部門項(xiàng) 目 起止 時(shí) 間項(xiàng)目總投資（萬(wàn)元）衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施投資（萬(wàn)元）主 要 原 材 料主 要 中 間 品名 稱年用量（單位）名 稱年產(chǎn)量（單位）主 要 輔 料主 要 產(chǎn) 品名 稱年用量（單位）名 稱年產(chǎn)量（單位）主要工藝流程：平 面布局有害因素情況化學(xué)因素序號(hào)名稱產(chǎn)生有害因素的生產(chǎn)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)中擬采取的治理措施接觸人數(shù)生產(chǎn)性粉塵物理因素生物因素應(yīng)急、急救設(shè)施的設(shè)置名 稱設(shè) 置 位 置數(shù) 量備 注生產(chǎn)、生活輔助用室及衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置情況生產(chǎn)衛(wèi)生用室名稱設(shè)置數(shù)面積(m2)使用人數(shù)生活衛(wèi)生用室名稱設(shè)置數(shù)面積(m2)使用人數(shù)浴 室休息室存衣室?guī)?所盥洗室食 堂洗衣房其 它女工衛(wèi)生室名 稱面積(m2)申請(qǐng)單位公章 年 月 日

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