瘧疾防治講座

1、瘧疾防治講座一，概述：瘧疾是人類瘧原蟲感染引起的寄生蟲病，主要由雌性按蚊 叮咬傳播。瘧原蟲先侵入肝細(xì)胞發(fā)育繁殖，再侵入紅細(xì)胞繁 殖，引起紅細(xì)胞成批破裂而發(fā)病。臨床上以反復(fù)發(fā)作的間歇 性寒戰(zhàn)、高熱、繼之大汗后緩解為特點(diǎn)。問日瘧及卵形瘧可 由現(xiàn)復(fù)發(fā)，惡性瘧發(fā)熱常不規(guī)則，病情較重，并可引起腦性 瘧等兇險(xiǎn)發(fā)作。二，病原學(xué)（瘧原蟲的生活史）：1,人體內(nèi)階段（無性繁殖期）：由現(xiàn)臨床癥狀：（雌性按蚊體內(nèi)的）感染性抱子 -在叮 咬人體時(shí)，隨著唾液腺經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肝臟，繁殖，導(dǎo)致肝 細(xì)胞破裂（此時(shí)無臨床癥狀、即潛伏期、又叫原發(fā)性紅外期， 進(jìn)入血液一一侵犯紅細(xì)胞，繁殖，導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂（此時(shí)有 臨床癥狀即紅內(nèi)期）,

2、釋放裂殖子及代謝產(chǎn)物一一由現(xiàn)典型 的臨床癥狀。周期性發(fā)作：釋放的裂殖子再侵犯未被感染的紅細(xì)胞，重 新開始新一輪的無性繁殖，形成臨床上周期性發(fā)作。間日瘧與卵形瘧于紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育周期為48小時(shí)。三日瘧為72小時(shí)。惡性瘧為36至48小時(shí)，且發(fā)育先后不一，故臨床發(fā)作 也不規(guī)則。復(fù)發(fā)：間日瘧和卵形瘧既有速發(fā)性抱子（在肝細(xì)胞內(nèi)只需 12-20天就發(fā)育成熟的裂殖子），又有遲發(fā)性抱子（休眠子、 需要6到11個(gè)月才能發(fā)育為成熟的裂殖子、又稱為繼發(fā)性 紅外期），是間日瘧與卵開瘧復(fù)發(fā)的根源。三日瘧與惡性瘧 無遲發(fā)性抱子，故無復(fù)發(fā)。傳播根源：部分瘧原蟲裂殖子在紅細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過3-6代的增殖后發(fā)育為雌性配子體與雄性配子體。

3、配子體在人體內(nèi)存活 的時(shí)間為1到2個(gè)月。2,按蚊體內(nèi)階段（有性繁殖期）：當(dāng)雌性按蚊吸血時(shí)（?；颊撸?，配子體被吸入人體內(nèi)，開 始有性繁殖，雌雄配子體在按蚊體內(nèi)分別發(fā)育為雌雄配子， 再者再結(jié)合后形成合子、動(dòng)合子、囊合子，最后發(fā)育為具有 感染力的子抱子。這些子抱子再主動(dòng)地移行于按蚊唾液腺中。 當(dāng)按蚊再次叮人（包括健康人）吸血時(shí)，子抱子進(jìn)入人體， 并繼續(xù)其無性繁殖。三，流行病學(xué)：傳染源：瘧疾患者與帶瘧原蟲者（感染后可獲得一定免疫力，但此時(shí)仍有小量瘧原蟲增殖， 卻無臨床癥狀, 成為帶瘧原蟲者）。傳播途徑：雌性按蚊；輸入帶瘧原蟲的血液；母嬰傳 播（又稱先天性瘧疾或經(jīng)胎盤傳播的瘧疾）。人群易感性：普遍易感。

4、感染后可獲得一定免疫力，但不持久。各型瘧疾之間也無交叉免疫性。曾被同種瘧原蟲感染者，其臨床癥狀較輕，甚至可無癥狀。而 當(dāng)非瘧疾流行區(qū)的外來人員獲得瘧原蟲感染時(shí)，其臨床癥狀常較嚴(yán)重。流行特征：流行區(qū)以間日瘧為最廣， 惡性瘧主要流行 于熱帶。三日瘧和卵形瘧相對(duì)少見。夏秋季較多，但 在熱帶，不受季節(jié)影響。本病在全球致死的寄生蟲病中居第一位。目前對(duì)各種抗瘧藥的耐藥性增多， 增強(qiáng)，其中包括青蒿琥酯的耐 藥性。四，發(fā)病機(jī)制：大量紅細(xì)胞破裂、釋放裂殖子及代謝產(chǎn)物，作為致熱 源，可刺激機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的保護(hù)性免疫反應(yīng)。瘧疾病人的臨床表現(xiàn)程度與感染瘧原蟲的種類密切 相關(guān)。問日瘧和卵形瘧原蟲常侵犯年幼的紅細(xì)胞，紅細(xì)胞

5、受感染率較低；三日瘧僅感染較衰老的紅細(xì)胞。故二者貧血和其他臨床癥狀都較輕；而惡性瘧原蟲常侵犯任何年齡的瘧原蟲，血液中的瘧原蟲密度很高。而且在紅細(xì)胞內(nèi)的繁殖周期較短，只有 36-48小時(shí), 因此貧血及其他臨床癥狀都較嚴(yán)重。 惡性瘧發(fā)生于腦（腦瘧）、腎（溶血性尿毒綜合癥又稱黑尿熱：腰痛、醬油尿、貧血、黃疸等）及肺。瘧原蟲能夠在宿主內(nèi)長期存在， 并在自然界中持續(xù)傳 播，主要依靠其生活史中的兩個(gè)特點(diǎn)。一是在繁殖周期中產(chǎn)生大量的子代；二是不同階段的瘧原蟲抗原的 多樣性，也是其不易被宿主的免疫反應(yīng)所清除。瘧疾的好多發(fā)病機(jī)制至今無法解釋。瘧原蟲在人體紅細(xì)胞中的繁殖為什么從不步變 為同步？早期瘧疾病例為什么紅

6、細(xì)胞中不能發(fā)現(xiàn)配子 體？遲發(fā)性胞子在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育、成熟受什么調(diào) 控？五，瘧疾的表現(xiàn)（冷熱汗）：（一），瘧疾的前驅(qū)癥狀（初次感染者常有先兆）：乏力、倦怠、打呵欠、頭痛、四肢酸痛、食欲不振、腹部不適或腹瀉、不規(guī)則低熱（口腔溫度 37.8度）o 一般持續(xù)2至U 3天，長者一周。（二），典型癥狀（冷熱汗三個(gè)階段大約 8到10個(gè)小時(shí)。）: 寒戰(zhàn)、高熱、汗由熱退。間日瘧隔 1天發(fā)作一次，三日瘧隔 2天發(fā)作一次。1,間日瘧：多急起，復(fù)發(fā)者尤然。初次感染者常有前驅(qū) 癥狀 O隨后轉(zhuǎn)為典型 Oa,發(fā)冷期：驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺背部、 全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇、指甲發(fā)綱，顏面蒼白， 全身肌肉、關(guān)節(jié)

7、酸痛。b,發(fā)熱期：冷感消失后，面色轉(zhuǎn)紅，紫絹消失，體溫迅 升。通常發(fā)冷越明顯，則體溫愈高，可達(dá)40度。c,由汗期：高熱后期，顏面、手心微汗，隨后遍及全身， 大汗淋漓，衣服濕透，約 2-3小時(shí)后體溫降低，常至 35.5 度。d,間歇期（兩次發(fā)作間隔的時(shí)間）：取決于瘧原蟲的種類 及免疫力。此期鏡檢，以大滋養(yǎng)體為主（但惡性瘧除外）。2,三日瘧：與間日瘧相似，多發(fā)于早晨，持續(xù)4-6小時(shí)。 脾大貧血輕，復(fù)發(fā)率高，且常有蛋白尿，尤其兒童，可形成 瘧疾腎病。三日瘧易混合感染，此刻病情很難自愈。3,腦瘧：是惡性瘧的嚴(yán)重類型，也可偶見于間日瘧。主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、發(fā)熱，常由現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。腦 瘧初發(fā)時(shí)與一

8、般病例無異，但經(jīng)發(fā)作一兩次，突然轉(zhuǎn)重。腦瘧發(fā)生的原因：受感染的紅細(xì)胞堵塞微血管； 低血糖（高 熱消耗能量）。另外，惡性瘧可誘發(fā)血紅蛋白尿（大量紅細(xì)胞被破壞），發(fā)生腎損害，甚至引起急性腎衰竭。但瘧疾急性期引起的腎 病是一時(shí)性的可逆病變，經(jīng)抗瘧治療后可愈。長期未愈者可 由現(xiàn)腎病綜合癥，以惡性瘧與三日瘧多見。輸血后瘧疾：潛伏期多為710天，國內(nèi)主要為問日 瘧，臨床表現(xiàn)與蚊蟲瘧疾相同， 但因無肝細(xì)胞內(nèi)繁殖 階段，缺乏遲發(fā)性抱子，故不復(fù)發(fā)。母嬰傳播的瘧疾：常于由生后1周左右發(fā)病，也不會(huì) 復(fù)發(fā)。六，診斷：流行病學(xué)資料：詢問患者是否到過瘧疾流行區(qū)；有否被蚊蟲叮咬；近期有無輸血等。臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)；間日瘧、

9、卵形瘧、三日瘧、惡性 瘧；注意早期表現(xiàn)不典型。實(shí)驗(yàn)室檢查：鏡檢（血液及骨髓涂片的瘧原蟲檢查）：瘧疾紅細(xì)胞和血紅蛋白降低。實(shí)驗(yàn)室檢查中的幾個(gè)問題：鏡檢：寒戰(zhàn)早期病人血涂片中較常發(fā)現(xiàn)環(huán)狀體（裂殖子侵入紅細(xì)胞之后）；發(fā)作數(shù)日后可發(fā)現(xiàn)配子體； 免疫學(xué)方法：感染3到4周后才有特異性抗體生 現(xiàn)（因而特異性抗體檢測價(jià)值較小，僅用作本病 的流行病學(xué)檢查）。七，鑒別診所：、1,傷寒：是由傷寒桿菌引起的一種急性腸道傳染病，臨床主要特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、 肝脾腫大和白細(xì)胞減少。鑒別要點(diǎn)；傷寒是畏寒，而瘧疾是寒戰(zhàn)；傷寒是稽留熱， 而瘧疾是間歇熱；傷寒熱退時(shí)汗不多，而瘧疾退熱時(shí)汗 多；常規(guī)外周血象

10、檢查時(shí)，傷寒白細(xì)胞減少，中性粒細(xì) 胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失； 而瘧疾紅細(xì)胞和血 紅蛋白降低。2, 恙蟲?。▍擦职哒顐和ㄟ^恙螭幼蟲叮咬人體而發(fā) 病。主要癥狀是叮咬部位焦痂或潰瘍形成、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大以及周圍血液白細(xì)胞減少等。恙蟲病發(fā)熱呈弛張熱，發(fā)熱前也有寒戰(zhàn)。從事野外勞動(dòng)， 較多接觸叢林雜草的青壯年因暴露部位機(jī)會(huì)較多易發(fā) 病。3,鉤端螺旋體病（鉤體?。菏箢惻c豬是主要傳染源，經(jīng) 皮膚和粘膜接觸含鉤體的疫水而感染。具發(fā)病早期表現(xiàn)為鉤體敗血病，其中也有寒戰(zhàn)，發(fā)熱（稽留熱或弛張熱） 但發(fā)病第一天有腓腸肌疼痛、 軟腿、眼結(jié)膜充血等癥狀。腎病綜合癥由血熱（流行性由血熱）：由漢坦

11、病毒引起， 以鼠類為主要傳染源。發(fā)病時(shí)也有畏寒，但有“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛）為特征；皮膚充血潮紅（顏面、 頸、胸部），呈酒醉貌。膽道感染：尿路感染：敗血癥：也有寒戰(zhàn)，高熱等癥狀，但敗血病有原發(fā)局部 感染病灶（皮膚或粘膜局部炎癥）o八，預(yù)后：瘧疾的病死率，因感染的瘧原蟲種類不同而差異較大，問 日瘧、三日瘧和卵形瘧患者的病死率很低，而惡性瘧的病死 率較高。嬰幼兒感染、延誤診治、和耐多種抗瘧藥蟲株感染 者的病死率較高。九，治療：（一）早期瘧疾并不典型，所以，只要發(fā)熱持續(xù)兩三天仍不 痊愈者，可做“假定性治療”（按瘧疾處理）。口服雙氫青蒿素哌唾片，每次 2片，每天2次，兩次應(yīng)間隔6到8小時(shí)， 連服

12、2天?；蚯噍镧テ瑒┽槃＃ǘ┗A(chǔ)治療 發(fā)作期及退熱后 24小時(shí)應(yīng)臥床休息； 要注意水份的補(bǔ)給，對(duì)食欲不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食， 至恢復(fù)期給高蛋白飲食；吐瀉不能進(jìn)食者，則適當(dāng)補(bǔ)液；有 貧血者可輔以鐵劑；寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖；大汗應(yīng)及時(shí)用干毛 巾或溫濕毛巾擦干，并隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤唬悦馐軟?；?熱時(shí)采用物理降溫，過高熱患者因高熱難忍可藥物降溫；兇 險(xiǎn)發(fā)熱者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的變化，詳 細(xì)記 錄出入量，做好基礎(chǔ)護(hù)理；按蟲媒傳染病做好隔離?；颊咚玫淖?射器要洗凈消毒。4, 十，瘧疾的預(yù)防：（一）,管理傳染源。健全疫情報(bào)告，根治瘧疾現(xiàn)癥病人及帶瘧原蟲者。（二），切斷傳播途徑。1,主要是消滅按蚊，防止被按蚊叮咬。2,清除按蚊幼蟲孳生場所，廣泛使用殺蟲藥物。3,個(gè)人防護(hù)可應(yīng)用驅(qū)避劑或蚊帳等，避免被蚊蟲叮咬。4,平時(shí)吃些維生素 B1片，也有利于防止蚊叮咬。（三），保護(hù)易感人群瘧疾