下肢深靜脈血栓護(hù)理查房

1、深靜脈血栓的護(hù)理查房 南東17 呼吸科 張艾寧2015年10月20號(hào)討論頸靜脈及下肢深靜脈栓塞病人的護(hù)理01掌握Autar下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)度評(píng)分量表02了解深靜脈血栓治療的新進(jìn)展03CONTENTS查房目的病例介紹1深靜脈血栓疾病相關(guān)知識(shí)2深靜脈靜脈血栓患者的護(hù)理及新進(jìn)展3Table of Contents查房?jī)?nèi)容 病例介紹 患者，韓家驥，ID：621286，男性，59歲 主訴：發(fā)熱2月余，確診肺腺癌10余天入科時(shí)間：2015年9月21日15:36病例介紹 入院時(shí)患者發(fā)熱間作，體溫波動(dòng)于37.5-38.5之間，午后及夜間熱甚，伴咳嗽咳痰，痰色白質(zhì)不粘，氣短明顯，四肢乏力，無(wú)胸悶胸痛，汗出明顯

2、，納差，夜寐尚安，小便正常，大便難行 T：36.8，P：84次/分，R：20次/分，BP：132/80mmHg 患者動(dòng)脈血示血鉀為3.3mmol/L，患者未訴不適，遵醫(yī)囑予其10%氯化鉀注射液30ml分次口服， 患者有“高血壓”10余年，平素口服“比索洛爾”，血壓控制尚可 患者有吸煙史30余年，日1包，已戒除；有飲酒史30余年，日半斤左右，已戒除初步診斷 中醫(yī)：肺積?。ㄕ擆龆咀C）西醫(yī)：肺腺癌IV期 肺栓塞 頸靜脈血栓 高血壓病入院后治療依諾肝素鈉4000XaIV皮下注射抗凝泮托拉唑靜滴保護(hù)胃黏膜；消癌平注射液靜滴益氣養(yǎng)陰，消癥散結(jié)；香菇多糖靜滴扶正增強(qiáng)免疫力；頭孢西丁靜滴抗感染新癀片口服清熱

3、解毒、活血化瘀、消腫止痛；比索洛爾控制血壓低鹽低脂飲食，測(cè)血壓bid患者大便難解，于其大黃粉貼神闕穴qd病情變化9月24日患者行CTA檢查結(jié)束后返回病房，觀其右手腕造影劑靜脈穿刺處腫脹，患者未訴不適，遵醫(yī)囑予其硫酸鎂注射液2.5g局部濕敷9月25日患者咳嗽咳痰間作，痰色白質(zhì)不粘，帶有血絲，氣短明顯，四肢乏力，汗出明顯，體溫波動(dòng)于37.2-37.4之間，納差，大便難行肺動(dòng)脈CTA:1、右肺中下葉肺動(dòng)脈分叉處、右下肺部分分支動(dòng)脈近段多發(fā)血栓或癌栓形成2、兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；右側(cè)胸腔積液伴右下肺部分膨脹不全；縱隔和右側(cè)肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈局部受壓狹窄頸靜脈B超：左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成，左側(cè)頸內(nèi)靜脈

4、擴(kuò)張伴高凝狀態(tài)雙下肢動(dòng)靜脈B超示：左側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，左側(cè)小腿局部肌間靜脈血栓形成，右側(cè)下肢深靜脈通暢血栓圖片病情變化9月26日請(qǐng)周圍血管科會(huì)診示：行下腔靜脈濾器預(yù)防血栓脫落，患者家屬拒絕；患者熱勢(shì)漸減，予改新癀片為640mgbid，停用頭孢西丁，改為哌拉西林他唑巴坦抗感染；患者痰中帶鮮紅色血絲，予三七粉2.5gbid止血9月28日予患者行化療，具體方案為：培美曲塞0.6g1d+順鉑40mg1-2d、20mg3d，予地塞米松4mg口服抗過(guò)敏，泮托拉唑保護(hù)胃黏膜，還原型谷胱甘肽保肝，鹽酸托烷司瓊+甲氧氯普胺止吐，甲潑尼龍抗過(guò)敏患者長(zhǎng)期低熱，納差，予腸內(nèi)

5、營(yíng)養(yǎng)粉劑400g分次口服行營(yíng)養(yǎng)支持患者長(zhǎng)期吸氧導(dǎo)致鼻粘膜損傷，予黃芩油膏外用清熱解毒燥濕予患者耳穴壓豆，取穴：心、神門、交感、胃、平喘，改善患者納差、眠差癥狀病情變化9月29日晚20：00患者突然出現(xiàn)汗出較多，咳嗽咳痰偶作，活動(dòng)后稍感胸悶氣喘，右上肢及頸部腫脹，稍有疼痛，復(fù)查B超：左側(cè)頸靜脈血栓形成，右側(cè)頸靜脈擴(kuò)張伴血液淤滯，右側(cè)腋靜脈、肱靜脈及上臂淺靜脈血栓形成，左側(cè)上肢靜脈血栓形成后再通改變，左側(cè)上肢、右側(cè)上肢動(dòng)脈未見明顯異常。全身多處血栓形成，并有肺栓塞，患者再次形成血栓，遂予以停止全身化療治療上在現(xiàn)有抗凝基礎(chǔ)上加用尿激酶溶栓血栓圖片病情變化9月30日患者右前臂腫脹，遵醫(yī)囑予25%硫酸鎂

6、20ml局部濕敷；患者靜脈B超提示右側(cè)腋靜脈、肱靜脈及上臂淺靜脈血栓形成 。醫(yī)囑予病危，予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)、測(cè)血壓q6h患者靜脈輸液過(guò)程中，左前臂出現(xiàn)腫脹，醫(yī)生予其停大部分靜脈輸液，只剩尿激酶溶栓治療10月2日患者靜脈血檢查示血鈉129.1mmol/L，口服靜脈補(bǔ)鈉10月5日患者凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR值）2，華法林口服抗凝治療10月6日患者右前臂、右前胸及雙眼瞼腫脹，左前臂腫脹較前好轉(zhuǎn)，氣喘間作，動(dòng)作甚，不能平臥，患者肛周皮膚出現(xiàn)一個(gè)大小約0.5cm0.5cm皮損，皮損處皮膚表面干燥，予其局部清潔后外貼美皮康泡沫貼保護(hù)，保持局部皮膚清潔干燥10月9日，患者雙上肢及頸部B超，提示

7、左側(cè)頸部亦有栓子，且患者腔靜脈受壓，故造成目前顏面部、頸部、雙上肢水腫，患者生命體征尚平穩(wěn)，醫(yī)囑予患者停心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)、測(cè)血壓q6h，改為測(cè)指脈氧q4h病情變化 項(xiàng)目 結(jié)果異常 單位參考值凝血酶間32.30 S14-21活化部分凝血酶時(shí)間66.70S24-45纖維蛋白原5.74g/L2-4凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.240.8-1.5凝血酶原時(shí)間18.10S10-15D-二聚體(D-D)1068.030.50 mg/L 10月03日患者有出血風(fēng)險(xiǎn)，需停用抗凝及溶栓治療，予以停用華法林、尿激酶，同時(shí)加服邁之靈2片bid口服，緩解血栓引起的腫脹 項(xiàng)目 結(jié)果異常 單位參考值凝血酶間25.1 S1

8、4-21活化部分凝血酶時(shí)間56.20S24-45纖維蛋白原4.55g/L2-4凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.210.8-1.5凝血酶原時(shí)間18.10S10-15D-二聚體(D-D)6.638.033天膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臀、大腿骨折久坐不動(dòng)（長(zhǎng)時(shí)間的坐車或飛機(jī)旅行）激素替代治療或口服避孕藥髖、膝關(guān)節(jié)置換年齡的增長(zhǎng)惡性疾病、化療重大普外科手術(shù)腹腔鏡手術(shù)充血性心衰、或呼吸衰竭重大創(chuàng)傷肥胖中心靜脈置管脊髓損傷妊娠/分娩妊娠/產(chǎn)后、DVT后靜脈曲張 DVT的分型 特殊類型A. 股白腫下肢腫脹嚴(yán)重，皮膚的張力大，使外周靜脈毛細(xì)血管內(nèi)的血被擠壓到深靜內(nèi)，表現(xiàn)為皮膚的蒼白，這種情況稱之為疼痛性股白腫。 特殊類型B. 股

9、青腫 當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深、淺靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫。 臨床主要表現(xiàn)（下肢血栓）下肢腫脹下肢疼痛淺靜脈怒張DVT臨床主要表現(xiàn)（頸靜脈血栓）頸部腫脹疼痛頭暈嘔吐吞咽困難聲音嘶啞DCT Autar下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)度評(píng)分量表體重指數(shù)BMI：即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標(biāo)，主要反映全身性超重和肥胖體重指數(shù)（BMI ）=體重（kg）身高（m2）正常：BMI 18-25超重：BMI 26-30輕度肥胖BMI 30中度肥胖BMI 35重度肥胖BMI 40Autar下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)度評(píng)分量表特定年齡組體重指數(shù)(BMI)（苗條、適中、超

10、重）活動(dòng)度（走動(dòng)、受限、嚴(yán)重受限、輪椅、完全臥床）特殊危險(xiǎn)等級(jí)（口服避孕藥）創(chuàng)傷危險(xiǎn)分級(jí)（頭、胸、脊柱、盆腔、下肢）外科治療（大、小、胸、婦科、腹、泌尿、N外、骨科）高危疾病（慢性心臟病、惡性腫瘤、靜脈曲張等八種） Autar下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)度評(píng)分量表評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：分值6 無(wú)危險(xiǎn)分值7-10 低危險(xiǎn)分值11-14 中等危險(xiǎn)分值15 高危險(xiǎn)深靜脈血栓(DVT) Autar評(píng)分表血漿D-二聚體測(cè)定彩超靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”螺旋CT靜脈造影臨床診斷依據(jù)Table of Contents放射性核素血管掃描檢查 臨床治療新方案介入治療腔靜脈濾器置入術(shù)采用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)（如圖） 下

11、腔靜脈濾器植入預(yù)防肺栓塞 新進(jìn)展導(dǎo)管溶栓治療腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療生命體征改變：與疾病本身有關(guān)1感染：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.90*1092營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與疾病消耗，進(jìn)食少有關(guān)3排便型態(tài)改變：進(jìn)食少有關(guān)4焦慮、恐懼：與患者擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)5Table of Contents護(hù)理問(wèn)題6自理缺陷：與急性期需絕對(duì)臥床休息有關(guān)氣體交換受損：與肺部病變有關(guān)7體液過(guò)多8頸靜脈、雙上肢及下肢腫脹：與深靜脈回流受阻有關(guān)9睡眠形態(tài)改變：與疾病本身有關(guān)10有皮膚完整性受損：與治療期需要絕對(duì)臥床有關(guān)11護(hù)理問(wèn)題12知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防本病發(fā)生的相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥：出血、猝死討論 1、尿激酶、25%硫酸鎂

12、注射液在多發(fā)性血栓病人中的使用注意事項(xiàng)？2、多發(fā)靜脈血栓病人的病情觀察及護(hù)理？ 護(hù) 理 措 施 護(hù)理措施1.心理護(hù)理 患者常常很焦慮，擔(dān)心栓子脫離會(huì)造成很嚴(yán)重的后果，這時(shí)應(yīng)該給予患者心理疏導(dǎo)，向其講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，減輕患者焦慮情緒；保持病室安靜、整潔2.體位 絕對(duì)臥床休息，頸部制動(dòng)，抬高床頭1530以增加血液回流，減輕頸部腫脹 絕對(duì)臥床休息，包括在床上大小便，患肢禁止熱敷、按摩，以免血栓脫落。抬高患肢高于心臟水平20-30cm，膝關(guān)節(jié)微屈，下墊寬大軟枕。10-14天后可下床活動(dòng)。行足背伸屈運(yùn)動(dòng)，每日數(shù)十次，每次3-5分鐘，以促進(jìn)靜脈回流;保持床單位整潔干燥，定時(shí)翻身，保持皮膚的

13、清潔干燥，翻身時(shí)動(dòng)作宜緩慢，給予潤(rùn)膚油按摩骶尾部，預(yù)防壓瘡護(hù)理措施3. 生活護(hù)理 目前患者Barthel指數(shù)評(píng)分為65分，生活上給與大部分協(xié)助序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需要部分幫助需要極大幫助完全依賴1進(jìn)食10 5 0-2洗澡50 -3修飾50 -4穿衣105 0-5控制大便10 50-6控制小便10 50-7如廁105 0-8床椅轉(zhuǎn)移1510 509平地行走1510 5010上下樓梯105 0-Barthel指數(shù)總分： 65 分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“”加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足患者的生理需求生活護(hù)理嚴(yán)禁按摩、推拿患肢保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫

14、落避免碰撞患肢，反身時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大不宜穿緊身衣以免靜脈壓升高致血液瘀滯冬季注意患肢保暖，并保持室內(nèi)溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加組織的耗氧量嚴(yán)格禁煙，煙中尼古丁可使末梢血管收縮血流減少，血管內(nèi)膜變化引起膽固醇沉積恢復(fù)期應(yīng)增加行走距離和下肢肌肉活動(dòng)量，動(dòng)作宜緩慢保持病室適宜的溫濕度，開窗通風(fēng)等護(hù)理措施4.病情觀病情觀察(3)肺動(dòng)脈栓塞 病人如出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀，立即給予平臥，避免作深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)活動(dòng)。報(bào)告醫(yī)生，并給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，高濃度氧氣吸入，開通靜脈輸液通路，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合搶救。 肺栓塞是指肺動(dòng)脈及其分支由栓

15、子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。肺栓塞 90% PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80% PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀致命性PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞肺栓塞的危害 急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動(dòng)報(bào)告醫(yī)生配合醫(yī)生搶救同時(shí)高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)護(hù)理措施5.用藥護(hù)理尿激酶:首選用于溶栓治療。劑量必須準(zhǔn)確，尿激酶不得用酸性液體稀釋以免藥效降低，且溶解后易失活，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)做好相關(guān)的化驗(yàn)并記錄依諾肝素鈉皮下注射:首選抗凝劑，可根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整劑量，

16、常用于腹壁皮下深層直返注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法硫酸鎂：用于患肢局部濕敷，以促進(jìn)水腫消退，減輕疼痛。一般濃度為50%左右，溫度為30-50C，若大于50C，會(huì)增加局部組織需氧量而加重缺氧；若小于30C，則刺激局部肌肉收縮，血管痙攣加重疼痛，還會(huì)增加血液粘稠度護(hù)理措施 血栓形成的三天內(nèi)應(yīng)立即給予抗凝及溶栓藥物，溶栓期間應(yīng)檢測(cè)凝血時(shí)間，避免用量過(guò)大而出血。 治療期間，觀察病人有無(wú)牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜及血尿、血便等情況，如果出血是由于抗凝劑過(guò)量所致，應(yīng)暫?；驕p量使用藥物。每周定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。 一般將INR控制在2-3之間。輸液完畢，穿刺點(diǎn)按

17、壓10-15分鐘護(hù)理措施6. 治療護(hù)理盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直達(dá)血栓部位，增加局部的藥物濃度采用細(xì)小留置針，嚴(yán)禁反復(fù)穿刺，避免靜脈損傷，適量使用肝素封管減少脫水劑的應(yīng)用，保證病人的液體量，避免形成血液的高凝狀態(tài)長(zhǎng)期靜脈輸液的患者，盡量保護(hù)靜脈，避免在同一靜脈反復(fù)穿刺，輸注刺激性強(qiáng)或高滲性藥液時(shí)，避免藥液滲出血管外，應(yīng)注意保護(hù)血管護(hù)理措施7.疼痛護(hù)理急性期囑病人絕對(duì)臥床休息，抬高患肢使之高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈血液回流，以減輕疼痛疼痛時(shí)禁止熱敷、按摩患肢，給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物8.飲食護(hù)理進(jìn)食高蛋白、高纖維、低脂飲食，禁用肥肉、蛋黃，禁食肥膩的食物，以免增加血液粘稠度 入睡前避免喝濃茶、咖啡等刺激性飲料進(jìn)食粗纖維低脂飲食，保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流，適當(dāng)多飲溫開水，以稀釋血液護(hù)理措施 護(hù)理措施9.并發(fā)癥的預(yù)防 參考文獻(xiàn)吳在德，吳肇漢.外科學(xué).北京.人民衛(wèi)生出版社.2008潘 紅，楊淑梅，張林林.下肢深靜脈血栓的護(hù)理體會(huì). 現(xiàn)代護(hù)理,2010,7(5):111-112.馬華，喬莉娜，石彩娟，阮瑞霞.下肢深靜脈血栓形成溶栓治療的護(hù)理.臨床護(hù)理雜志，2006,5(1):20-21.孫利琴.下肢深靜脈血栓患者置入下腔靜脈濾器的護(hù)理體會(huì). 護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（15）：1428-14