6質(zhì)量管理風險評估報告剖析

1、質(zhì)量管理風險評估報告盤縣三特中藥飲片廠二零一四年八月質(zhì)量管理風險分析報告目錄、質(zhì)量風險評估報告批準頁 、質(zhì)量風險管理概述三、風險評估小組四、風險評估目的五、評估流程六、風險等級評估方法（FMEA ）說明七、風險評估實施八、風險評估結(jié)論九、風險管理結(jié)果和回顧、質(zhì)量管理風險評估報告批準頁起草簽名日期余昌佳審核簽名日期批準簽名日期二、質(zhì)量風險管理概述1、藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范所控制的目標就是基于質(zhì)量風險的控制，通過對 過程風險分析這一工具來“設(shè)計質(zhì)量”，避免質(zhì)量問題出現(xiàn)。2、質(zhì)量風險管理是通過掌握足夠的知識、事實、數(shù)據(jù)后，前瞻性地推斷未來可能會發(fā)生的事件，通過風險控制，避免事故發(fā)生。3、有效的質(zhì)量風險

2、管理可以對可能發(fā)生的失敗有更好的計劃和對策，便于對生產(chǎn)過程中有更多的了解，可以有效的識別對關(guān)鍵生產(chǎn)過程參數(shù)，幫助管理者進行戰(zhàn)略決策。4、定義:4.1風險：是危害發(fā)生的可能性及其危害程度的綜合體。4.2風險管理：即系統(tǒng)性的應(yīng)用管理方針、程序?qū)崿F(xiàn)對目標任務(wù)的風險分析、評價和控制。4.3風險分析：即運用有用的信息和工具，對危險進行識別、評價。4.4風險控制：即制定減小風險的計劃和對風險減少計劃的執(zhí)行，及執(zhí)行后結(jié)果的評價。高風險水平：此為不可接受風險。必須盡快采用控制措施，通過提高可檢測 性及/或降低風險產(chǎn)生的可能性來降低最終風險水平。驗證應(yīng)首先集中于確認已采用4.5控制措施且持續(xù)執(zhí)行。4.6中等風險

3、水平：此風險要求采用控制措施，通過提高可檢測性及/或降低風險 產(chǎn)生的可能性來降低最終風險水平。 所采用的措施可以是規(guī)程或技術(shù)措施， 但均應(yīng)經(jīng)過驗證。4.7低風險水平：此風險水平為可接受，無需采用額外的控制措施。5、質(zhì)量風險管理的特點是很重要，識別、分析和評價很困難且不準確，相對于獲得精確的答案，全面的考量，選用足夠知識和判斷力的人員進行有效的管理主要風險更為重要。6、描述質(zhì)量風險的評估目標和方法，對質(zhì)量風險的評估應(yīng)該基于科學性和實驗, 與保護使用者相關(guān)聯(lián)。7、質(zhì)量風險管理應(yīng)用范圍很廣，可以貫穿于質(zhì)量和生產(chǎn)的各個方面，包含多種 方法和適應(yīng)性。三、風險評估小組質(zhì)量風險評估小組成立說明：本次質(zhì)量風險

4、評估項目為“質(zhì)量管理風險評估”，因此選擇的成員的資質(zhì)應(yīng)對該項目有相適應(yīng)的科學知識及經(jīng)驗，為此特確定以下人員為本次質(zhì)量風險評估小組成員:質(zhì)量風險評估小組成員姓名部門職務(wù)組內(nèi)職務(wù)簽名日期質(zhì)量部質(zhì)量負責人組長廠辦企業(yè)負責人副組長生產(chǎn)部生產(chǎn)負責人副組長行政部行政副廠長組員工程部主任組員質(zhì)量部QA主管組員物料供應(yīng)部物料供應(yīng)部經(jīng)理組員關(guān)鍵（5）直接影響質(zhì)量管理體系的運行。直接影響GMP原則，危害生產(chǎn)廠區(qū)活動。四、風險評估目的作為藥品生產(chǎn)企業(yè)，質(zhì)量管理是藥品生產(chǎn)企業(yè)最重要的工作，牽涉到員工的培訓、 物料的購進、檢驗、發(fā)放、現(xiàn)場的監(jiān)督、中間體的控制、成品的放行以及銷售等環(huán)節(jié)， 該工作貫穿于GMP的始末。因此，

5、為加強公司的質(zhì)量管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量，規(guī)范員 工的操作，發(fā)現(xiàn)并盡可能消除一些潛在風險的威脅，根據(jù)風險管理文件中的相關(guān) 規(guī)定，公司特組織相關(guān)部門及人員對本公司質(zhì)量管理的風險分析。五、評估流程1列出公司質(zhì)量管理的可能發(fā)生的潛在風險而對檢測結(jié)果帶來威脅的項目;2、對各項措施進行風險等級評估：本次進行風險評估所用的方法遵循FMEA技 術(shù)（失效模式與影響分析）；3、提出預(yù)防風險發(fā)生的措施，以及根據(jù)風險評估的結(jié)果確定的驗證活動范圍及 深度。六、風險等級評估方法（FMEA ）說明1進行風險評估所用的方法遵循FMEA技術(shù)（失效模式與影響分析），它包括 以下幾點:1.1風險確認：可能影響質(zhì)量管理體系的風險。1.2

6、風險判定：包括評估先前確認風險的后果，其基礎(chǔ)建立在嚴重程度、可能性 及可檢測性上。1.3嚴重程度（S）:測定風險的潛在后果，主要針對可能危害產(chǎn)品質(zhì)量、病患 健康及數(shù)據(jù)完整性的影響。嚴重程度分為四個等級，如下:描述嚴重程度（S）高（4）未能符合一些GMP原則，可能引起檢查或?qū)徲嬛挟a(chǎn)生偏差。盡管不存在對質(zhì)量管理體系的相關(guān)影響，但仍間接質(zhì)量要素或質(zhì)量數(shù)據(jù)的中（3）可靠性、完整性或可跟蹤性。低（2）此風險可能造成資源的極度浪費或?qū)ζ髽I(yè)形象產(chǎn)生較壞影響。盡管此類風險不對質(zhì)量管理體系有影響，但對質(zhì)量管理或質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性仍產(chǎn)生較小影響。極低（1）此類風險不會對質(zhì)量體系產(chǎn)生任何影響1.4可

7、能性程度（P）：測定風險產(chǎn)生的可能性。根據(jù)積累的經(jīng)驗、工藝 /操作復(fù)雜性 知識或小組提供的其他目標數(shù)據(jù)，可獲得可能性的數(shù)值。為建立統(tǒng)一基線，建立以下等級:可能性（P）描述極高（5）極易發(fā)生，如：復(fù)雜手工操作中的人為失誤。高（4）偶爾發(fā)生，如：簡單手工操作中因習慣造成的人為失誤。中（3）很少發(fā)生，如：需要初始配置或調(diào)整的自動化操作失敗。低（2）發(fā)生可能性很低，如：標準設(shè)備進行的自動化操作失敗。極低（1）基本不會發(fā)生1.5可檢測性（D）:在潛在風險造成危害前，檢測發(fā)現(xiàn)的可能性，定義如下:可檢測性（D）描述極低（5）不存在能夠檢測到錯誤的機制低（4）通過周期性手動控制可檢測到錯誤通過中（3）應(yīng)用于每

8、批的常規(guī)手動控制或分析可檢測到錯誤高（2）自動控制裝置到位，監(jiān)測錯誤（例：警報）或錯誤明顯（例：錯誤導(dǎo)致 不能繼續(xù)進入下一階段工藝）極高（1）只要出現(xiàn)就能檢測到1.6 RPN （定量分級值）計算，將各不同因素相乘：嚴重程度、可能性及可檢測性,可獲得風險系數(shù)（RPN = S*P*D ）高風險水平：RPN 24或嚴重程度=5由嚴重程度為4導(dǎo)致的高風險水平，必須將其降低至 RPN最大=16。中等風險水平：24 RPN芽6低風險水平：RPNW 162、風險評估表風險評估編 號#步 驟/操 作 單 元可 能 的S 嚴 重 程 度原 因/ 程 序 失 敗P 可 能 性現(xiàn) 行 的D可 檢 測 性起 始R P

9、N采取措施后的等級S嚴 重 程 度P可 能 性D可 檢 測 性最 終RPN七、風險評估實施及控制7.1、概述我公司為新修建的藥品生產(chǎn)企業(yè)， 質(zhì)量是企業(yè)生存的根本，也是 GMP規(guī)范要求 的目的。為進一步提高質(zhì)量管理水平，發(fā)現(xiàn)并盡可能消除一些潛在的風險對質(zhì)量管理帶 來的威脅，根據(jù)公司風險管理文件中的有關(guān)規(guī)定，質(zhì)量部特組織相關(guān)人員對整個 質(zhì)量體系開展了風險分析。7.2、風險評估實施內(nèi)容及控制:風險評估序號過程 步驟失效的潛在后果S嚴重程 度潛在失效模式/ 原因P可能性現(xiàn)行的控制措施D可檢 測起始RP建議采取的措施采取措施后的等級S嚴重 程度P可能性D可檢 測性最終RPN1組織 機構(gòu)管理混亂、無法保證

10、產(chǎn)品質(zhì)量4組織機構(gòu)不完善1組織機構(gòu)健全14低按目前執(zhí)行4114低管理不到位，產(chǎn)品質(zhì)量不保證4管理人員資歷不夠2制定有人員招聘管理制度216中多參與相關(guān)專業(yè)知識的培訓4114低2質(zhì)量 管理 架構(gòu) 和人員產(chǎn)出產(chǎn)品質(zhì)量不穩(wěn)定5操作人員未經(jīng)過培訓上崗3所有操作人員均進行培訓330咼加強員工培訓力度，對未考核 合格的員工做辭退處理51210低不能正確檢驗樣品5操作者資質(zhì)不能滿足要求3招聘人員缺乏相關(guān)經(jīng)驗345咼根據(jù)崗位要求招聘人員、加強 崗位操作人員專業(yè)知識的培 訓52110低不能按時完成工作3人員配備不夠3定員不夠218中按工作量定員3216低3管理人員能力達不到要求3培訓不到位218中加強員工各技能

11、的培訓52110低檢驗結(jié)論不可信5員工技能還打不到要求3培訓不到位230咼建立培訓考核制度、加強技能 培訓52110低不能有效工作4未經(jīng)健康體檢或有健康體檢，但 體檢報告有誤2建立了健康體檢制度216中每年進行健康體檢，特殊崗位 加大體檢頻次，發(fā)現(xiàn)問題及時 解決4218低檢驗結(jié)果無判定依據(jù)5無原輔料的質(zhì)量標準1文件系統(tǒng)有規(guī)定15低不需要采取額外措施3113低檢驗過程無參照依據(jù)3無檢驗操作規(guī)程和檢驗記錄1起草制定了檢驗操作規(guī)程 禾口記錄13低不需要采取額外措施3113低檢驗結(jié)果不可靠3無必要的檢驗方法驗證報告和 記錄3對必要的檢驗方法驗證327高對必要的檢驗進行方法驗證3126低5取樣不具備代表

12、性2制定原輔料取樣操作規(guī)程110低不需要采取額外措施3設(shè)備 設(shè)施儀器精度受影響，檢測數(shù)據(jù)不準確5精密儀器無防靜電、震動、電磁 酸堿措施4儀器室設(shè)計不合理240咼將精密儀器置于可防靜電、震5動、電磁、酸堿的位置12110低影響儀器使用壽命，儀器檢測數(shù)據(jù) 不準確3儀器室無溫濕度控制措施、經(jīng)常 運行過程中停電3文件有要求控制溫濕度218中安裝一個GPS穩(wěn)壓器3216低影響儀器使用壽命，檢測數(shù)據(jù)不準 確3儀器間互相影響1多個不同儀器共用一個儀器室26低不需采取額外措施3126低檢測數(shù)據(jù)可能不準確5儀器未經(jīng)計量部門檢定2已經(jīng)經(jīng)計量部門校驗110低有專人管理儀器的檢定，并定 期清理儀器檢定是否到期5115

13、低若檢測數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差，不能及時發(fā) 現(xiàn)5儀器未經(jīng)日常校準2文件有對儀器校準進行規(guī) 定，但執(zhí)行力度差220中認真嚴格按照文件規(guī)定執(zhí)行 并加強監(jiān)督52110低儀器保養(yǎng)不當4員工不熟悉儀器的維護操作3無維護保養(yǎng)規(guī)程224中加強員工的培訓和考核4218低影響設(shè)備正常運行3未按文件規(guī)定維護保養(yǎng)設(shè)備3人員疏忽未執(zhí)行327高按照文件規(guī)定對設(shè)備維護保 養(yǎng)，并記錄和監(jiān)督32212低不能按時完成檢驗檢測數(shù)據(jù)可能不準確3儀器數(shù)量配置不夠3對工作量預(yù)算不準確218中儀器數(shù)量配置足夠，合理安排 員工工資量3216低3容量瓶、移液管、滴定管等玻璃器皿未經(jīng)檢定3無專人管理或管理不細致218咼質(zhì)量部有專人管理檢定臺帳， 并將到

14、效期的玻璃器皿再次 送檢2214低4料試劑、試藥來源不可靠3供應(yīng)商未經(jīng)評估或未嚴格執(zhí)行2文件已規(guī)定供應(yīng)商應(yīng)經(jīng)過 評估212中加強監(jiān)督檢查力度3113低影響檢驗結(jié)果判定5試劑、試液過期或變質(zhì)3未檢查試劑、試液230咼定期檢查試劑、試液，發(fā)現(xiàn)到 期重新配制52110低檢測數(shù)據(jù)不準確5試劑、試液未按要求配制3制定有試劑、試藥配制操作 程序115中嚴格要求并監(jiān)督檢查試劑、試 液的配制52110低影響試劑質(zhì)量3試劑未按要求存放3試劑存放室有防腐、遮光控 制措施19低試劑存放嚴格按照要求存放3216低不能按時完成檢驗3試劑試藥儲備數(shù)量不足3未制定儲備計劃218中由試劑管理員提出儲備計劃， 并按計劃購買32

15、16低5高效液相 色譜儀無法確認儀器性能是否符合要求5未進行儀器校驗2儀器已經(jīng)校驗110低定期對該設(shè)備進行校驗5115低測得圖譜無法符合要求3使用普通試劑作為流動相1購買HPLC級別試劑13低不需采取額外措施3113低氣泡進入液相系統(tǒng)，導(dǎo)致測得數(shù)據(jù) 重現(xiàn)性差5流動相未超聲脫氣3未按操作規(guī)程進行操作230咼嚴格按照操作規(guī)程操作52110低數(shù)據(jù)無法測出2流動相配置錯誤或比例不準2未按操作規(guī)程進行操作28低嚴格按照操作規(guī)程操作2112低所測結(jié)果不準確4稱樣量不準1天平使用不規(guī)范28低嚴格按照天平的操作規(guī)程操 作4114低不出峰或峰值不正確3管路選擇錯誤2選擇管路時未進行確認212低選擇管路后進行確認

16、3113低3波長設(shè)置錯誤1設(shè)置波長后未進行確認26低設(shè)置波長后進行確認3113低流動相長期存在于色譜柱中，導(dǎo)致 色譜柱效果下降甚至損壞5試驗結(jié)束未沖洗系統(tǒng)直接關(guān)機2未按操作規(guī)程進行操作220中嚴格按照操作規(guī)程操作52110低無儀器使用記錄不便于以后的查 詢4未登記使用記錄3未養(yǎng)成使用有記錄的良好 習慣336咼嚴格按照操作規(guī)程操作，養(yǎng)成 良好習慣4218低6氣相 色譜 儀無法確認儀器性能是否符合要求5未進行儀器進行校驗2儀器已經(jīng)校驗110低定期對設(shè)備進行校驗5115低所得數(shù)據(jù)不可信5開機直接運行1未按操作規(guī)程進行操作210低嚴格按操作規(guī)程進行操作5115低無法測得數(shù)據(jù)5使用錯誤的色譜柱進行分析1

17、開機后未進行色譜柱信息確認210低嚴格按操作規(guī)程進行操作5115低5未確認直接進行分析2點火后未確認220中嚴格按操作規(guī)程進行操作5115低無法測得數(shù)據(jù)或所得數(shù)據(jù)不符合 要求3檢測條件設(shè)置錯誤2未認真設(shè)置檢測條件212中認真查看操作規(guī)程，并進行設(shè) 置3113低氣相系統(tǒng)受損4直接關(guān)機關(guān)氣3有操作規(guī)程但未按操作規(guī)程進行操作224中嚴格按操作規(guī)程進行操作4218低無儀器使用記錄不便于以后的查 詢4未登記使用記錄3未養(yǎng)成使用有記錄的良好 習慣336咼嚴格按照操作規(guī)程操作，養(yǎng)成 良好習慣4218低7原子 吸收無法確認儀器性能是否符合要求5未進行儀器校驗2設(shè)備已校驗110低定期對該設(shè)備進行校驗5115低分

18、光 光度 計使用可燃氣體如不通風非常危險5試驗場所通風、除煙效果差1安裝有通風、除煙設(shè)施15低不需采取額外措施5115低供氣管有異常輕則影響試驗效果，重則導(dǎo)致爆炸危險5直接開機運行3有操作規(guī)程但未按操作規(guī)程進行操作230咼嚴格要求按操作規(guī)程進行操 作52110低光線無法正確通過或樣品無法注 入石墨爐，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法測出4更換后直接運行2有操作規(guī)程但未按操作規(guī)程進行操作216中嚴格要求按操作規(guī)程進行操 作4114低無法檢查出所需的數(shù)據(jù)3元素燈選擇錯誤2元素燈已安裝在正確 的位置并確認16低不需采取額外措施3216低標準曲線不符合要求或所得數(shù)據(jù) 不準確3標準曲線設(shè)置錯誤3標準品濃度計算錯誤218中認

19、真進行標準曲線的濃度計算 并進行設(shè)置3216低導(dǎo)致管路排空影響下次試驗3先把氣體關(guān)閉在關(guān)閉儀器2未按操作規(guī)程進行操作212中嚴格按操作規(guī)程進行操作3113低無儀器使用記錄不便于以后的查 詢4未登記使用記錄3未養(yǎng)成使用有記錄的良好習 慣224中嚴格按照操作規(guī)程操作，養(yǎng)成 良好習慣4218低8紫外 分光 光度 計無法確認儀器性能是否符合要求3未進行儀器性能確認1制定該儀器性能確認的操作 規(guī)程13低不需要采取額外措施3113低不適用于測定范圍3測定波長設(shè)置不正確2文件未規(guī)定樣品檢測時的波 長范圍16低不需要采取額外措施3216低檢測結(jié)果不準確4未進行空白對照1文件已規(guī)定樣品檢測時應(yīng)有 空白對照14低

20、不需要采取額外措施4114低無儀器使用記錄不便于以后的查詢3未登記使用記錄2未養(yǎng)成使用有記錄的良好習 慣212低嚴格按照操作規(guī)程操作，養(yǎng)成 良好習慣3216低10檢驗 記錄檢驗結(jié)果不可追溯4記錄未體現(xiàn)檢驗過程3檢驗記錄設(shè)計不合理224中檢驗記錄設(shè)計體現(xiàn)具體過程4218低檢驗結(jié)果不可信3使用了鉛筆或涂改液3記錄有涂改19低規(guī)定不能涂改，如果需要修改， 應(yīng)使原記錄清晰可見3216低不能準確反映樣品質(zhì)量狀況5記錄不真實3未對出現(xiàn)偏差的檢驗結(jié)果進 行修正230咼發(fā)現(xiàn)偏差，應(yīng)按偏差處理程序：52110低推遲物料的放行，影響生產(chǎn)3記錄不及時2人員配置不足，不能按時完成工作212低加強批檢驗記錄的管理3216低不能準確反映樣品質(zhì)量狀況3有效數(shù)字取舍不正確2文件已規(guī)定有效數(shù)字的取舍16低不需采取額外措施3216低不能準確反映樣品質(zhì)量狀況5計算錯誤3無檢驗復(fù)核程序230咼制定檢驗復(fù)核程序52110低無法追溯檢驗人員5無檢驗人簽名2記錄上未設(shè)計檢驗員簽名110低無需采取額外措施52110低