腦出血后遺癥臨床路徑

1、腦出血后遺癥臨床路徑作者:日期：腦由血后遺癥(恢復(fù)期)臨床路徑一、腦出血后遺癥臨床路徑標準住院流程(一)適用對象第一診斷為腦出血后遺癥(I CD-1聞碼：I 6 9 .10 1 )(二)診斷依據(jù).疾病診斷診斷標準:參照201 0年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的 中國急性 腦出血診治指南2010。.疾病分期(1)急性期:發(fā)病2周以內(nèi)。(2)恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。(3)后遺癥期：發(fā)病6個月以上。(三)治療方案的選擇.診斷明確，第一診斷為腦出血后遺癥。.患者適合并接受中西醫(yī)結(jié)合治療。(四)標準住院日為 2 8天。(五)進入路徑標準.第一診斷必須符合腦出血后遺癥的患者。.患者同時具有其他

2、疾病診斷，但在住院期間既不需特殊處理，也不影響第一診 斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。.由腦月中瘤、腦外傷、血液病等引起的腦血管病患者可不進入本路徑。(六)入院檢查項目.必需的檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。血生化、電解質(zhì)。(3 )凝血功能檢查。(4)心電圖。胸部X線片或胸部C To(6)頭顱影像學檢查(CT/MRI).可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如：(1)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)-我院沒有(2)血管功能評價(頸動脈 B超)、3) C反應(yīng)蛋白、(4)超聲心動、(5)高同型半胱氨酸、D-2 聚體、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、(8)心理測評及智能測評、(9)雙下肢血管B超等。(七

3、)治療方法.靜脈滴注腦代謝改善及神經(jīng)營養(yǎng)藥(奧拉西坦、腦蛋白水解物、長春西汀等)中藥注射液(血塞通注射液、血栓通注射液、丹紅注射液等。). 口服中藥湯劑或中成藥.針灸治療：多數(shù)可以應(yīng)用針灸治療，可根據(jù)不同證型選用不同的治療方法。.推拿治療：根據(jù)不同分期選用不同的治療方法。.其他療法:根據(jù)病情需要選擇微波、超聲、紅外線等治療。.內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要包括并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā) 熱的處理原則與方法等。.康復(fù)訓練：幫助指導(dǎo)合理進行康復(fù)訓練。.護理:辨證施護。腦出血后遺癥（恢復(fù)期）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血后遺癥（ICD-10編碼為：I6 9 . 101）;患者姓名：

4、 性別： 年齡： 住院號：住院日期： 年_月_日出院時間：年 月 _旦時 間 階 段住院第1天（住院日）住院第2天住院第3天主:口 詢問病史及體格檢查r 口主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師口 主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師要口完善病歷查房記錄查房記錄診口 醫(yī)患溝通，交待病情口評估輔助檢查結(jié)果口 評價神經(jīng)功能狀態(tài)療口檢測并管理血壓口評價神經(jīng)功能狀態(tài)口繼續(xù)康復(fù)治療工口合理選擇治療方案及應(yīng)用各類口繼續(xù)康復(fù)治療作藥物長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑：口內(nèi)科護理常規(guī)口內(nèi)科護理常規(guī)口內(nèi)科護理常規(guī)口護理級別口護理級別口護理級別。一級護理。一級護理。一級護理。二級護理。二級護理。二級護理口飲食口飲食口 飲食。低鹽低脂飲食。

5、低鹽低脂飲食。低鹽低脂飲食。低鹽低脂糖尿病飲食。低鹽低脂糖尿病飲食。低鹽低脂糖尿病飲食口陪護口陪護口陪護口監(jiān)測末梢血糖口監(jiān)測末梢血糖口 監(jiān)測末梢血糖指尖血糖* 5次指尖血糖*5次指尖血糖*5次指尖血糖* 7次指尖血糖* 7次指尖血糖*7次重。測血壓根據(jù)病情選擇。測血壓根據(jù)病情選擇。測血壓根據(jù)病情選擇要測血壓q d測血壓bid測血壓bid醫(yī)O心電監(jiān)護測血壓qd測血壓q d囑O病重O心電監(jiān)護O心電監(jiān)護O吸氧O 病重O 病重P鼻飼O吸氧O吸氧。降壓藥（酌情選擇：）:O鼻飼O鼻飼。苯磺酸氨氯地平5mg q d。降壓藥（酌情選擇：）：。降壓藥（酌情選擇：）：。非洛地平5 mg q d。苯磺酸氨氯地平5

6、mg qd。苯磺酸氨氯地平 5 mg q d?？ㄍ衅绽? 2 .5mg bid。非洛地平5mg q d。非洛地平5 mg qd。賴諾普利20mg q d?？ㄍ衅绽?2. 5 mg bid?？ㄍ衅绽?2 . 5mg bi dO緬沙坦80m g qd。賴諾普利20mg qd。賴諾普利2 0mg qd。氫氯曝嗪12.5mg bidO緬沙坦 80mg q dO緬沙坦80mg qd。他汀類藥：。氫氯曝嗪1 2 .5 m g bid。氫氯曝嗪1 2 . 5 mg b id辛伐他汀 1 0mg q n。他汀類藥：。他汀類藥：口神經(jīng)保護治療（酌情選擇：）辛伐他汀 10mgqn辛伐他汀10 mg q n?？诒壤?/p>

7、西坦 100m 1 i vt t q dO NS250m l +胞磷膽堿 1. 0 ivtt q d臨時醫(yī)囑：口血細胞分析尿液分析口大便常規(guī)大便隱血口肝功能A口腎功能口血糖口血脂分析A電解質(zhì)。心肌酶譜口 凝血常規(guī)O糖化血紅蛋白O血流變口 免疫九項心電圖。常規(guī)心電圖。床邊心電圖。頭顱CT。胸片。胸部C T。頸部血管超聲內(nèi)科護理常規(guī)口住院診查口健康咨詢口 入院告知口 戴腕帶口入院護理評估口衛(wèi)生處置口 一次性病人用品口 疾病健康宣教口心理護理口心電監(jiān)護的監(jiān)測口吸氧、測量生命體征及瞳孔意識 變化，及時向醫(yī)生反應(yīng)病情變化口協(xié)助患者行?？菩詸z查如頭顱CT/MRI口靜脈采血（當天或次晨空腹），留取大小便標本

8、口實施一級護理，并根據(jù)護理級別 實施整體護理口神經(jīng)保護治療（酌情選擇：） ?？诒壤魈?1 0 0ml i v t t qdONS25 0ml+ 胞磷膽堿 1.0 i vtt q d口內(nèi)科護理常規(guī)口 心電監(jiān)護的監(jiān)測口吸氧、監(jiān)測生命體征及瞳孔意識變化，及時向醫(yī)生反應(yīng)病情變化口 協(xié)助患者完善相關(guān)檢查口 靜脈采血（當天或次晨空腹）, 留取大小便標本口遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療與護理口遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置口 飲食與疾病相關(guān)知識指導(dǎo)口患者及家屬心理護理（必要時）口 做好安全護理及患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo)口神經(jīng)保護治療（酌情選擇：） ?？诒壤魈?100ml i vtt q dONS25 0ml +胞磷膽堿 1

9、. 0 i vtt qd口 內(nèi)科護理常規(guī)口 心電監(jiān)護的監(jiān)測口遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療與護理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置口患者及家屬心理護理（必要時） 口做好安全護理及患側(cè)肢體康復(fù) 鍛煉指導(dǎo)遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置口遵醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥反應(yīng)口做好安全護理及患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo)病口無口有，原因：口無 口有，原因：口無 口有，原因：情1.1.1.變異2.2.2.記錄護士簽名醫(yī)師簽名時 間住院第4天住院第5- 6天住院第7天主 要 診 療 工 作口各級查房及病歷書寫 口評估輔助檢查結(jié)果口評價神經(jīng)功能狀態(tài)口繼續(xù)康復(fù)治療口通知患者及家屬明日出院口向患者交代出院后注意事項， 預(yù)約復(fù)診日期口如果患者不能出院，

10、在病程記 錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案口再次向患者及家屬介紹 患者廿院后注意事項，出院 后治療和家庭保健口 患者辦理出院手續(xù)，出 院重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 口內(nèi)科護理常規(guī) 口護理級別 。一級護理 。二級護理 口 飲食 。低鹽低脂飲食 。低鹽低脂糖尿病飲食 口陪護 口監(jiān)測末梢血糖指尖血糖*5次指尖血糖*7次 。測血壓根據(jù)病情選擇測血壓bid測血壓 q dO心電監(jiān)護O病重O吸氧O鼻飼。降壓藥（酌情選擇：）： 。苯磺酸氨氯地平 5mg q d 。非洛地平5mg q d。卡托普利1 2 .5 m g bi d 。賴諾普利20mg q d O緬沙坦8 0 m g qd 。氫氯曝嗪12.5mg bid

11、。他汀類藥： 辛伐他汀 10mg qn 口神經(jīng)保護治療（酌情選 擇：）?？诒壤魈? 0 0 ml i v t tqdON S250ml +胞磷膽堿1.0ivtt qd 臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 口內(nèi)科護理常規(guī) 口護理級別。一級護理。二級護理 口飲食。低鹽低脂飲食。低鹽低脂糖尿病飲食 口陪護口 監(jiān)測末梢血糖指尖血糖*5次指尖血糖*7次。測血壓根據(jù)病情選擇測血壓bid測血壓q dO心電監(jiān)護O病重O吸氧O鼻飼。降壓藥（酌情選擇：）：。苯磺酸氨氯地平5mg qd。非洛地平5mg qd?？ㄍ衅绽? 2 .5 m g bi d。賴諾普利20mg qdO緬沙坦 8 0mg qd。氫氯曝嗪12.5mg bid。他汀類藥：辛伐他汀10 mg qd口神經(jīng)保護治療（酌情選擇：）。口比拉西坦10 0ml ivtt qdONS 25 0 ml + 胞磷膽堿 1.0 iv t t q d口通知出院。帶藥：。辛伐他汀 10 mg poqn口血細胞分析尿液分析口 肝功能A口腎功能口血糖口 血脂分析A電解質(zhì)口凝血常規(guī)心電圖。常規(guī)心電圖。床邊心電圖1主 要 護 理 工 作口 內(nèi)科護理常規(guī)口心電監(jiān)護的監(jiān)測口遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療與護理遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物 配置口患者及家屬心理