麻醉科績效考核實施細(xì)則

1、麻醉科 月份績效考核實施細(xì)則（100分）項目分值評價要點檢查方法扣分理由得分一、科室管理。30分1、及時認(rèn)真完成15按科室工作記錄相關(guān)內(nèi)容，逐條落實。每月抽查一次，一個項目不認(rèn)真完成科室工作記錄。的酌情扣分。2、科至制定本科室5查看科室制定的考核標(biāo)準(zhǔn)。未制定不得分。制定不完善酌情扣分。考核指標(biāo)。3、準(zhǔn)時參加院組織3除放假及值班人員外，其他所有員工均應(yīng)積無故不參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)的酌情扣分。的職業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)和極參加職業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)和專業(yè)技術(shù)講座。專業(yè)技術(shù)講座等。4、落實執(zhí)行力。5一切以大局為重，服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排。對上級指令性任務(wù)完成不力或?qū)υ侯I(lǐng)導(dǎo)決策的事項執(zhí)行不力者，酌情扣分。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)2所有本科室執(zhí)

2、業(yè)的醫(yī)師均已注冊。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的或執(zhí)業(yè)醫(yī)師未辦生管理法律法規(guī)規(guī)理變更手續(xù)的，不得單獨簽署醫(yī)療文* 早。書，否則不得分。二、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)。9分1、建立醫(yī)患溝通制3科室應(yīng)告知患者及其法定代理人麻醉方式、平時抽查醫(yī)務(wù)人員1-2人，對尊重度，尊重和維護(hù)患麻醉前用藥以及麻醉風(fēng)險和應(yīng)對措施，非農(nóng)和維護(hù)患者合法權(quán)益的知曉程度，1者知情同意權(quán)，隱醫(yī)保用藥或耗材等。應(yīng)實行事先告知同意制人不掌握的扣2分。私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)度，讓患者在充分知情的情況下，作出選擇，抽查若干份手術(shù)病歷發(fā)現(xiàn)未履行知利。并簽署書面“知情同意”。情同意手續(xù)的扣2分。2、患者滿意度。6患者在圍麻醉期間服務(wù)滿意率90%達(dá)不御標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣

3、分，如遇患者或三、患者安全目標(biāo)家屬投訴的一經(jīng)查實不得分。與持續(xù)改進(jìn)。15分1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制4在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，未執(zhí)行查對制度不得分，不足三種查度，準(zhǔn)確識別患者應(yīng)至少同時使用姓名、性別、年齡3種方法對方法酌情扣分。的身份。確認(rèn)患者身份。項目分值評價要點檢查方法扣分理由得分2、嚴(yán)格防止手術(shù)患 者，麻醉部位及麻341、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，手術(shù)前的 各項麻醉準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。2、麻醉前再次對手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險評估和安術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行的酌情扣分。醉方式發(fā)生錯誤。全核查，完成“手術(shù)安全核查表”與“手術(shù)風(fēng)險評估”中麻醉相關(guān)部門內(nèi)容。3、主動報告醫(yī)療安

4、21、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事未主動上報視其，情節(jié)輕重酌情扣分。全（不良）事件。2件。2、建立差錯事故登記及分析制度，有登記分未建立差錯事故登記及分析制度不得析薄，重視臨界事故，做好術(shù)后隨訪記錄的 登記。分，記錄不完善酌情扣分。四、麻醉質(zhì)量與持 續(xù)改進(jìn)。29分1、實行圍麻醉期質(zhì) 量控制，規(guī)避麻醉 風(fēng)險。1）、麻醉前準(zhǔn)備。21、麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術(shù)病人，全面 了解病情和術(shù)式，根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前 評估，包括ASA分級、有無困難氣道和椎管 內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性分析。按規(guī)定進(jìn)行訪視不得分。12、認(rèn)真填寫麻醉前訪視記錄，選擇麻醉方法，未按規(guī)定填寫訪視記錄不得分，記錄擬定麻醉方案

5、，確定手術(shù)前用藥，做好麻醉 前藥品、器材的準(zhǔn)備。不完善酌情扣分。13、對圍麻醉期可能發(fā)生的問題提出積極的防 范措施。遇有疑難問題，應(yīng)向上級醫(yī)師和科 主任匯報。無相應(yīng)的防范措施不得分。24、麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在麻醉前 小結(jié)或病歷上。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15、病人術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時間， 以確保病人醫(yī)療安全。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2）、麻醉期間管理。11、施行麻醉前應(yīng)再次評估病情，應(yīng)檢查擬施 麻醉所需器械、監(jiān)測儀器、麻醉設(shè)備、麻醉未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。項目分值評價要點檢查方法扣分理由得分3）、麻醉后管理。3、麻醉術(shù)后回訪管 理。4、執(zhí)行診療過程中 必須遵循相關(guān)醫(yī)療 原則，特別是核

6、心22112121藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設(shè)備。2、麻醉期間應(yīng)按時，認(rèn)真、真實客觀地做好 麻醉記錄，包括生命體征，監(jiān)測、麻醉用藥 的種類和劑量，靜脈液體，輸血及血液制品 的種類，劑量及給藥時間，記錄麻醉操作及 手術(shù)重要操作的實施和結(jié)束時間，麻醉期間 發(fā)生的異常情況及其治療。3、麻醉結(jié)束后及時完成麻醉小結(jié)，完善麻醉 記錄單。1、麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)畢恢復(fù)評估情況，按照相 關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)決定病員轉(zhuǎn)送至ICU或普通病 房。2、麻醉后病人的轉(zhuǎn)送。（1）、病人轉(zhuǎn)送前，麻醉醫(yī)師應(yīng)提前通知接 收病人的ICU或普通病房需要準(zhǔn)備的儀器、 設(shè)備、如氧氣、吸引器、血壓表和其他監(jiān)測 儀器等。（2）、麻醉后病人應(yīng)由麻醉

7、醫(yī)師及護(hù)理人員 共同護(hù)送，護(hù)送中對病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測 治療，病人送至ICU或病房后應(yīng)做好交接班 工作，并由交接雙方對病人情況進(jìn)行再次評 估，作出書面記錄。如經(jīng)搬動致病人情況出 現(xiàn)明顯波動，需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師方能 離開。1、建立完善的麻醉術(shù)后回訪制度。2、普通病人應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)進(jìn)行回訪， 并作好回訪記錄。1、交接班制度：堅持崗位交班，交班內(nèi)容包 括病人情況，麻醉經(jīng)過，特殊用藥，輸血輸 液等。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未進(jìn)行評估不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無術(shù)后回訪制度不得分。無訪視記錄不得分，記錄不完善酌情 扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。項目分值評價要

8、點檢查方法扣分理由得分制度的落實。12、疑難病例討論制度：對危重疑難病例，必 須實施上級醫(yī)師咨詢制度，必要時應(yīng)在麻醉前 實施疑難病例討論。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。23、會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在24小時內(nèi)完 成;會診醫(yī)師應(yīng)安排本科室主治及以上職稱醫(yī) 師會診。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5、嚴(yán)格執(zhí)行病歷21、麻醉記錄必須全面，準(zhǔn)確、客觀真實、清麻醉記錄不完善視其情況酌情扣分。書寫基本規(guī)范。1晰地反映麻醉過程。2、注意麻醉記錄書寫的及時性。未在規(guī)定時間內(nèi)完成麻醉記錄的，視 其情節(jié)輕重酌情扣分。13、對有上級醫(yī)師指導(dǎo)的麻醉，上級醫(yī)師應(yīng)在 審閱/修改記錄單后，在麻醉記錄單上

9、簽名。無相應(yīng)簽名不得分。6、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，11、司理麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前訪視病人，詳細(xì)無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患維護(hù)患者權(quán)益。交代麻醉風(fēng)險和處理對策，并按規(guī)定簽署麻醉 同意書。者或患者法定代理人簽字的不得分。12、特殊器材及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，無相應(yīng)知情同意書記錄的不得分，無并簽署知情同意書?；颊呋蚧颊叻ǘù砣撕炞值牟坏梦?、麻醉藥品的管 理與持續(xù)改進(jìn)。10 分分。1、加強(qiáng)麻醉藥品管21、嚴(yán)格按照藥品管理法、麻醉藥品和精未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。理，確保麻醉及鎮(zhèn)神藥品管理條例、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原痛用藥安全。1貝。和醫(yī)院有關(guān)麻醉藥品管理規(guī)定，完善麻醉 和麻醉藥品管理制度。2、麻醉藥品

10、應(yīng)由麻醉醫(yī)師處方，憑處方專人 統(tǒng)一領(lǐng)取。處方管理不符合要求不得分。23、科室使用麻醉藥品應(yīng)設(shè)立基數(shù)，實行“專 人負(fù)責(zé)、專柜專鎖、專用處方、專冊登記”的 管理辦法，定期清點，保證供應(yīng)。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。項目分值評價要點檢查方法扣分理由得分六、醫(yī)院感染防控 與持續(xù)改進(jìn)。7分1、麻醉醫(yī)院感染防 控。1220.50.52234、麻醉藥品交接，每班清點，每班有專人簽 名負(fù)責(zé)。5、麻醉醫(yī)師必須堅持醫(yī)療原則，正確合理使 用麻醉藥品，嚴(yán)禁利用工作之便為他人或自 己騙取，濫用麻醉藥品。6、使用麻醉藥品時應(yīng)注意檢查，做到過期藥 品不用，標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說 明不祥不用，變質(zhì)混濁，安甑破損不用，名 稱模糊不用，確保用藥安全。1、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消 毒隔離制度。2、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、火菌應(yīng)符 合醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī) 范要求。3、每日進(jìn)行濕性清掃和紫外線消毒，每周空 氣消毒，每月細(xì)菌培養(yǎng)。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類管理，標(biāo)識清楚。5、逐項完成院感活動手冊。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。違反相關(guān)規(guī)定不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按要求進(jìn)行清洗、消毒、滅菌不得 分。未嚴(yán)格執(zhí)行分級