甲亢診治指南

1、甲亢診治指南甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血清甲狀腺激素測(cè)定甲狀 腺素 (T4) 全部由甲狀腺分泌，而三碘甲腺原氨酸(T3) 僅有20%直接來(lái)自甲狀腺，其余約80%在外周組織中由T4 經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來(lái)。T3 是甲狀腺激素在組織實(shí)現(xiàn)生物作用的活性形式。正常情況下，循環(huán)中T4 約 99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合，包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG，占60%-75%)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA，占15%-30%)以及白蛋白(Alb ，占10%)。循環(huán)中T4僅有0.02%為游離狀態(tài)(FT4) ；循環(huán)中 T3 的99.7%特異性與TBG結(jié)合，約 0.3% 為游離狀態(tài)(FT3) 。 結(jié)合型甲狀腺激素是

2、激素的貯存和運(yùn)輸形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血清TBG濃度變 化 的 影 響 。 結(jié) 合 型 與 游 離 型 之 和 為 總 T4(TT4) 、 總 T3(TT3) 。 正 常 成 人 血 清 TT4 水 平 為 64-154nmol/L(5-12 g /dl) ， TT3 為 1.2-2.9nmol/L(80-190ng/dl) ，不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒略有差異。目前多采用競(jìng)爭(zhēng)免疫測(cè)定法，趨勢(shì)為非核素標(biāo)記( 標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)) 替代放射性核素標(biāo)記。正常成人血清FT4為 9-25pmol/L(0.7-1.9ng/dl)， FT3為 2

3、.1-5.4pmol/L(0.14-0.35ng/dl) ，不同方法及實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果差異較大。將游離型激素與結(jié)合型激素進(jìn)行物理分離( 半透膜等滲透析、 超濾、 柱層析等)后行高敏感免疫測(cè)定被認(rèn)為是本測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)，但技術(shù)復(fù)雜，測(cè)定成本昂貴，不能在臨床普遍使用。目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定FT4和 FT3 所采用的方法并非直接測(cè)定游離激素，其測(cè)定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，所以稱之為“游離激素估計(jì)值 (free hormone estimate) ”。血清TT4、TT3 測(cè)定是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)，它們?cè)诩谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥時(shí)增高，甲狀腺功能減退癥時(shí)降低。一般而言，二者呈平行變

4、化。但是在甲亢時(shí)，血清TT3 增高常較TT4增高出現(xiàn)更早，對(duì)輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感， T3 型甲亢的診斷主要依賴于血清TT3 測(cè)定， TT4 可以不增高。T4型甲亢診斷主要依賴于TT4， TT3 可不增高。而在甲減時(shí)，通常 TT4降低更明顯， 早期 TT3水平可以正常；而且，許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3 降低 ( 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征， euthyroid sick syndrome ，ESS)。 因此TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用，如上所述，凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4，TT3 的測(cè)定結(jié)果，尤其對(duì)TT4的影響較大，如妊娠、病毒性肝炎、遺傳性

5、TBG增多癥和某些藥物(雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等) 可使 TBG 增高而導(dǎo)致TT4 和 TT3 測(cè)定結(jié)果假性增高；低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥和多種藥物(雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等)則可降低TBG，使TT4 和 TT3測(cè)定結(jié)果出現(xiàn)假性降低。有上述情況時(shí)應(yīng)測(cè)定游離甲狀腺激素。理論上講，血清FT4和 FT3，測(cè)定不受TBG濃度變化影響，較TT4.TT3 測(cè)定有更好的敏感性和特異性。但因血中FT4、 FT3含量甚微，測(cè)定方法學(xué)上許多問(wèn)題尚待解決，測(cè)定結(jié)果的穩(wěn)定性不如TT4和 TT3。 此外， 目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測(cè)方法都尚不能直接測(cè)定真正的游離激素。血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋

6、白血癥、內(nèi)源性T4 抗體及某些非甲狀腺疾病( 如腎衰竭) 均可影響 FT4 測(cè)定。藥物影響也應(yīng)予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高；苯妥英鈉、利福平等可加速 T4 在肝臟代謝，便FT4降低。所以，TT4、 TT3的 測(cè)定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)。血清促甲狀腺素(TSH)測(cè)定血清TSH測(cè)定方法血清 TSH測(cè)定方法己經(jīng)經(jīng)歷了4 個(gè)階段的改進(jìn)。第一代TSH測(cè)定，主要采用放射免測(cè)定(RIA) 技術(shù)，靈敏度較差(1-2mIU/L) ，下限值為0mIU/L ，可以診斷原發(fā)性甲減，但無(wú)法診斷甲亢；第二代TSH 測(cè)定以免疫放射法(IRMA) 為代表，敏感性和特異性明顯提高，靈敏度達(dá)0.1-0.2m

7、IU/L ， 稱為敏感TSH(sensitiveTSH， sTSH)測(cè)定，其正常值范圍為0.3-4.5mIU/L ，該方法已經(jīng)能夠診斷甲亢；第三代TSH測(cè)定以免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)為代表， 靈敏度為0.01-0.02mIU/L ； 第四代 TSH測(cè)定以時(shí)間分辨免疫熒光法(TRIFA) 為代表，靈敏度可達(dá)0.001mIU/L 。第三、四代TSH測(cè)定方法稱為超敏感TSH(ultrasensitive TSH ， uTSH) 測(cè)定。目前我國(guó)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室使用的是第二代和第三代TSH測(cè)定方法。建議選擇第三代以上的測(cè)定方法。血清TSH正常值TSH 的正常值參考范圍為0.3-5.0mIU/L 。轉(zhuǎn)換為對(duì)

8、數(shù)后呈正態(tài)分布。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，如果嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者，TSH 正常值參考范圍在0.4-2.5mIU/L ，故許多專家建議將血清TSH上限降低到 2.5mIU/L ，但是內(nèi)分泌學(xué)界尚未對(duì)這個(gè)觀點(diǎn)達(dá)成共識(shí)。我國(guó)學(xué)者通過(guò)大樣本、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1.0-1.9mIU/L 是 TSH的最安全范圍。隨訪這個(gè)范圍內(nèi)的人群5 年， 發(fā)生甲亢和甲減的幾率較這個(gè)范圍之外的人群顯著降低。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定本室的TSH正常值參考范圍。美國(guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)(NACB)建議，正常值應(yīng)來(lái)源于120例經(jīng)嚴(yán)格篩選的正常人。正常人的標(biāo)準(zhǔn)是：(1) 甲狀腺自身抗體 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(Tg

9、Ab) 陰性； (2) 無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)人史和家族史；(3) 未觸及甲狀腺腫；(4) 未服用除雌激素外的藥物。國(guó)內(nèi)學(xué)者還發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐牡鉅I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也影響正常人的TSH水平。1.2.3 TSH 測(cè)定的臨床應(yīng)用診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo)。診斷亞臨床甲狀腺功能異常( 亞臨床甲亢和亞臨床甲減) 。監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減左甲狀腺素(L-T4) 替代治療：TSH 目標(biāo)值設(shè)定為0.2-2.0mIU/L ；老年人適當(dāng)提高，建議為 0.5-3.0mIU/L 。監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌(DTC)L-T4 抑制治療：抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值，低?；颊邽?.1-0.5mIU/L ，高?；颊?.1mIU /L( 低?；颊呤侵甘中g(shù)

10、及131-I 清除治療后無(wú)局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無(wú)局部浸潤(rùn)，無(wú)惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤(rùn)，治療后第一次行131-I 全身掃描時(shí)未見甲狀腺外131-I攝取。高危患者是指肉眼可見腫瘤浸潤(rùn)，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或131-I 清除治療后。131-I 全身 掃描時(shí)可見甲狀腺外131-I 攝取 ) 。對(duì)ESS，建議采用較寬的TSH參考范圍(0.02-10mIU/L) ， 并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4 測(cè)定； 這些患者TSH水平在疾病的急性期通常暫時(shí)低于正常，恢復(fù)期反跳至輕度增高值；TSH輕度增高(20mIU/L) 通常不影響預(yù)后，可于出院后2-3 個(gè)月復(fù)查評(píng)價(jià)。中樞性 ( 包括垂體性

11、和下丘腦性) 甲減的診斷：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4 低于正常時(shí)，血清TSH 值應(yīng)大于10mIU/L。若此時(shí)TSH正常或輕度增高，應(yīng)疑似中樞性甲減(見本指南甲狀腺功能減退癥部分)。不適當(dāng)TSH分泌綜合征( 垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征)的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測(cè)定技術(shù)問(wèn)題。甲狀腺自身抗體測(cè)定臨床常用的是TPOAb、 TgAb和 TSH受體抗體(TRAb)。近年來(lái)甲狀腺自身抗體測(cè)定方法的敏感性、特異性和穩(wěn)定性均顯著提高，但各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的方法差異較大，建議采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)提供的國(guó)際參考試劑標(biāo)化，以實(shí)現(xiàn)各實(shí)驗(yàn)室抗體測(cè)定結(jié)果的

12、可比較性。TPOAbTPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體(TMAb)的主要成分，是一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以 IgG 型為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAb對(duì)于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。目前測(cè)定TPOAb多應(yīng)用高度純化的天然或重組的人甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO) 作為抗原，采用 RIA， ELISA， ICMA等方法進(jìn)行測(cè)定，敏感性和特異性均明顯提高。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測(cè)定己被淘汰。TPOAb 測(cè)定的陽(yáng)性切點(diǎn)值(cut-off value) 變化很大，由于各實(shí)驗(yàn)室使用的方法不同、試劑NACB建議，甲狀腺抗體的正常值范圍應(yīng)從120 例正常

13、人確定。正常人標(biāo)準(zhǔn)：(1) 男性； (2) 年齡 30 歲；血清 TSH 水平 0.5-2.0mIU/L ； (4) 無(wú)甲狀腺腫大；(5) 無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)人史或家族史；(6) 無(wú)非甲狀腺的自身免疫性疾病( 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1 型糖尿病等 ) 。TPOAb 測(cè)定的臨床應(yīng)用診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎，Graves 病等；(2)TPOAb 陽(yáng)性是干擾素a、白細(xì)胞介素-2 或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素；(3)TPOAb 陽(yáng)性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素；(4)TPOAb 陽(yáng)性是 Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素；(5)TPOAb 陽(yáng)性是妊娠期間甲狀腺功能異

14、?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素；(6)TPOAb 陽(yáng)性是流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素。TgAbTgAb 是一組針對(duì)甲狀腺球蛋白(Tg) 不同抗原決定簇的多克隆抗體，以 IgG 型為主， 也有 IgA 和 IgM型抗體。一般認(rèn)為TgAb對(duì)甲狀腺無(wú)損傷作用。TgAb測(cè)定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高。TgAb 測(cè)定的臨床應(yīng)用自身免疫性甲狀腺疾病的診斷：其意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化也具有一致性；分化型甲狀腺癌(DTC)： 血清 TgAb測(cè)定主要作為血清Tg測(cè)定的輔助檢查。因?yàn)檠逯写嬖诘退降腡gAb可以干擾Tg 測(cè)定。 視采用的Tg 測(cè)定方法可引起Tg 水平假性增高或降低。

15、因此， Tg 測(cè)定時(shí)要同時(shí)測(cè)定TgAb。TRAbTRAb 類別TRAb 有三個(gè)類別：(1)TSH 受體抗體( 狹義TRAb)： 也稱為TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白(TSH binding inhibitory immunoglobulin ，TBII) ； TRAb陽(yáng)性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，但是不能說(shuō)明該抗體具有什么功能，Graves 病患者存在TRAb一般視為甲狀腺刺激抗體(thyroid stimulating antibodies， TSAb)。(2)TSAb ：是TRAb的一個(gè)類型，具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves 病的致病性抗體。甲狀腺刺激阻斷抗體(thyr

16、oid stimulating blocking antibodies， TSBAb)：也是TRAb的一個(gè)類型，具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體。個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以有TsAb 和 TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢與甲減的交替變化。測(cè)定TRAb采用放射受體分析法，為目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目；測(cè)定TSAb和TSBAb則采用生物分析法，通常僅用于研究工作。目前TRAb檢測(cè)方法的敏感性、特異性均不夠理想，對(duì)預(yù)測(cè)Graves 病緩解的敏感性和特異性均不高。TRAb 測(cè)定的臨床應(yīng)用初發(fā) Graves 病60%

17、-90%陽(yáng)性，“甲狀腺功能正常的Graves 眼病”可以陽(yáng)性。對(duì)預(yù)測(cè)抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽(yáng)性者預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%， 但抗體陰性的預(yù)測(cè)意義不大。對(duì)于有 Graves 病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測(cè)胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性。因?yàn)樵摽贵w可以通過(guò)胎盤，刺激胎兒的甲狀腺產(chǎn)生過(guò)量甲狀腺激素。甲狀腺球蛋白(Tg) 測(cè)定Tg 由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體。血清 Tg 水平升高與以下3 個(gè)因素有關(guān)：甲狀腺腫；甲狀腺組織炎癥和損傷；TSH、人絨毛膜促性腺激素(hCG)或 TRAb對(duì)甲狀腺刺激。甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg 濃度的關(guān)系見表1

18、-1 。表 1-1 甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg 濃度的關(guān)系甲狀腺體積TSH(mIU/L)Tg( g/L)正常 0.4-4.03-40 0.11.5-20單葉切除術(shù)后0.1 10近全切除術(shù)后0.1 30mIU/L。降鈣素測(cè)定甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C 細(xì)胞) 是循環(huán)成熟降鈣素的主要來(lái)源。甲狀腺髓樣癌(MTC)是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。 C 細(xì)胞增生可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。降鈣素是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，并與腫瘤大小呈陽(yáng)性相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物。降鈣素測(cè)定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，其結(jié)果隨不同方法而異。目前建議采用雙位點(diǎn)免疫測(cè)

19、定，可特異性測(cè) 定成熟降鈣素。正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)低于10ng/L 。激發(fā)試驗(yàn)可協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常，通常用于：(1) 當(dāng)基礎(chǔ)降鈣素僅輕度增高( 1.3以上，考慮惡性病變；低于1.3 者多為良性。甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像(PET)18-F 脫氧葡萄糖(18-FDG) 為葡萄糖的類似物，18-F 可發(fā)出正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。血液中的 18-FDG也經(jīng)細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體 (GLUT)進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)通過(guò)己糖激酶的作用生成6-磷酸脫氧葡萄糖 (DG-6-P) 。后者不被細(xì)胞內(nèi)的酶進(jìn)一步代謝，因此在細(xì)胞內(nèi)堆積，其數(shù)量與病灶細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取和利用能力相一致，惡性腫瘤的這種能力異常增高，因

20、此18-FDG 可作為示蹤劑進(jìn)行PET顯像，通過(guò)觀察 18-FDG-6-P 在 細(xì)胞內(nèi)濃集的多少，判斷腫瘤的良、惡性質(zhì)。受檢者至少禁食6h， 血糖應(yīng)控制在正常范圍，注射18-FDG后應(yīng)安靜休息，避免大量說(shuō)話。靜脈注射18-FDG370MBq(10mCi)后 1h進(jìn)行PET顯像，必要時(shí)于2.5h 做延時(shí)顯像。131-I 全身顯像可以評(píng)價(jià)是否存在完整的鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)泵(Na/I 泵 ) ，對(duì)高分化、低度惡性的腫瘤診斷陽(yáng)性率較高，而18-FDG PET對(duì)低分化、高度惡性的腫瘤敏感性高，因此，18-FDG PET不能完全取代131-I 全身顯像。部分甲狀腺良性病變可以濃集18-FDG，特別是甲狀腺腺瘤，可以

21、表現(xiàn)很高的 18-FDG攝取，標(biāo)準(zhǔn)攝取值 (SUV值 )達(dá)到 3.0-6.0 以上 (通常 SUV=2.5作為良、惡性病變的診斷界限，SUV 3.0 通?？紤]為惡性病變 ) 。延時(shí)顯像有助于鑒別診斷。部分Graves 甲亢和橋本甲狀腺炎患者其甲狀腺18-FDG攝取彌漫性增加。甲狀腺 18-FDG PET的假陰性主要見于生長(zhǎng)慢、分化好的病灶或過(guò)小的原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。一般不主張常規(guī)使用。 18-FDG PET 檢查診斷原發(fā)甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭狀癌，但對(duì)于未分化癌、髓樣癌，18-FDG PET檢查有意義。甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像(PET)18-F 脫氧葡萄糖(18-FDG)

22、為葡萄糖的類似物，18-F 可發(fā)出正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。血液中的 18-FDG也經(jīng)細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體 (GLUT)進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)通過(guò)己糖激酶的作用生成6-磷酸脫氧葡萄糖 (DG-6-P) 。后者不被細(xì)胞內(nèi)的酶進(jìn)一步代謝，因此在細(xì)胞內(nèi)堆積，其數(shù)量與病灶細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取和利用能力相一致，惡性腫瘤的這種能力異常增高，因此18-FDG 可作為示蹤劑進(jìn)行PET顯像，通過(guò)觀察 18-FDG-6-P 在 細(xì)胞內(nèi)濃集的多少，判斷腫瘤的良、惡性質(zhì)。受檢者至少禁食6h， 血糖應(yīng)控制在正常范圍，注射 18-FDG后應(yīng)安靜休息，避免大量說(shuō)話。靜脈注射18-FDG370MBq(10mCi)后 1h進(jìn)行PE

23、T顯像，必要時(shí)于2.5h 做延時(shí)顯像。131-I 全身顯像可以評(píng)價(jià)是否存在完整的鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)泵(Na/I 泵 ) ，對(duì)高分化、低度惡性的腫瘤診斷陽(yáng)性率較高，而18-FDG PET對(duì)低分化、高度惡性的腫瘤敏感性高，因此，18-FDG PET不能完全取代131-I 全身顯像。部分甲狀腺良性病變可以濃集18-FDG，特別是甲狀腺腺瘤，可以表現(xiàn)很高的18-FDG攝取，標(biāo)準(zhǔn)攝取值 (SUV值 )達(dá)到 3.0-6.0 以上 (通常 SUV=2.5作為良、惡性病變的診斷界限，SUV 3.0 通?？紤]為惡性病變 ) 。延時(shí)顯像有助于鑒別診斷。部分Graves 甲亢和橋本甲狀腺炎患者其甲狀腺18-FDG攝取彌漫性增

24、加。甲狀腺18-FDG PET的假陰性主要見于生長(zhǎng)慢、分化好的病灶或過(guò)小的原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。一般不主張常規(guī)使用。 18-FDG PET 檢查診斷原發(fā)甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭狀癌，但對(duì)于未分化癌、髓樣癌，18-FDG PET檢查有意義。18-FDG PET在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)可作為131-I 全身顯像的補(bǔ)充，適用于：(1) 血清 Tg水平升高但 131-I 全身顯像陰性而疑有甲狀腺癌復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌灶者。(2) 甲狀腺髓樣癌術(shù)后血清降鈣素水平升高患者轉(zhuǎn)移病灶的探測(cè)。(3)131-I 全身顯像已發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，18- FDG PET有可能發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移病灶?？傊?/p>

25、，18-FDG PET顯像不是診斷甲狀腺癌和轉(zhuǎn)移病灶的第一線方法，但對(duì)探測(cè)甲狀腺癌的微小轉(zhuǎn)移病灶有優(yōu)勢(shì)，并有助于治療方案的確定。CT 和 MRI甲狀腺 CT和 MRI可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官的關(guān)系，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有較高價(jià)值。當(dāng)懷疑甲狀腺癌時(shí)，CT和 MRI 能了解病變的范圍、對(duì)氣管的侵犯程度以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；還可了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來(lái)源的縱隔腫瘤。眼眶CT 和 MRI 檢查可清晰顯示Graves 眼病患者球后組織，尤其是眼外肌腫脹的情況。對(duì)非對(duì)稱性突眼( 單側(cè)突眼) 有助于排除眶后腫瘤。2 甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺毒癥(thyrotoxicos

26、is) 是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism ，簡(jiǎn)稱甲亢 )；由于甲狀腺濾泡被炎癥 ( 例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等) 破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥(destructive thyrotoxicosis) ，該癥的甲狀腺功能并不亢進(jìn)。病因引起甲亢的病因包括：Graves 病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢( 毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫) 、甲狀腺自

27、主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素(hCG)相關(guān)性甲亢。其中以Graves 病最為常見，占所有甲亢的85%左右。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多引起，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長(zhǎng)短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關(guān)。癥狀主要有：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少?？砂榘l(fā)周期性麻痹( 亞洲的青壯年男性多見) 和近端肌肉進(jìn)行性無(wú)力、萎 縮， 后者稱為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves 病有1%伴發(fā)重癥肌無(wú)力。少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少

28、，稱之“淡漠型甲亢”(apat hetic hyperthyroidism) 。體征： Graves 病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地中等( 病史較久或食用含碘食物較多者可堅(jiān)韌) ，無(wú)壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。也有少數(shù)的病例甲狀腺不腫大；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結(jié)節(jié)性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結(jié)節(jié)。心血管系 統(tǒng)表現(xiàn)有心率增快、心臟擴(kuò)大、心律失常、心房顫動(dòng)、脈壓增大等。少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見黏液性水腫。甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤(rùn)性突眼，也稱為Grave

29、s 眼病。近年來(lái)稱為Graves 眶病 (Graves orbitopathy) 。病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。單純性突眼包括下述表現(xiàn)：1 、輕度突眼：突眼度不超過(guò)18mm； 2、 Stellwag征：瞬目減少，雙目炯炯發(fā)亮；3、上瞼攣縮，瞼裂增寬；4、 von Graefe 征：雙眼向下看時(shí)，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；5、 Joffroy 征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；6、 Mobius 征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。這些體征與甲狀腺毒癥導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。浸潤(rùn)性突眼詳見后文。實(shí)驗(yàn)室檢查血清促甲狀腺素(TSH)和甲狀腺激素血清TSH測(cè)定技術(shù)經(jīng)過(guò)改進(jìn)己

30、經(jīng)進(jìn)入第四代。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的第二代方法 以免疫放射法(IRMA)為 代 表 ， 靈 敏 度 達(dá) 0.1-0.2mIU/L 和 第 三 代 方 法 以 免 疫 化 學(xué) 發(fā) 光 法 (ICMA) 為 代 表 ， 靈 敏 度 為 0.01-0.02mIU/L 稱為敏感TSH(sensitiveTSH ， sTSH)。 sTSH是國(guó)際上公認(rèn)的診斷甲亢的首選指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。一般甲亢患者TSH 0.1mIU/L 。但垂體性甲亢TSH不降低或升高。血清游離T4(FT4) 和游離 T3(FT3) 水平不受甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)的影響，較總T4(TT4) 、總 T3(TT3)測(cè)定能更

31、準(zhǔn)確地反映甲狀腺的功能狀態(tài)。但是在不存在TBG影響因素情況下，仍然推薦測(cè)定TT3、 TT4。因?yàn)門T3、 TT4 指標(biāo)穩(wěn)定，可重復(fù)性好。目前測(cè)定FT3、 FT4 的方法 都不是直接測(cè)定游離激素的水平。臨床有影響TBG的因素( 如妊娠、服用雌激素、肝病、腎病、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素等)存在時(shí)應(yīng)測(cè)定FT3、 FT4。甲狀腺自身抗體甲狀腺刺激抗體(TSAb)是 Graves 病的致病性抗體，該抗體陽(yáng)性說(shuō)明甲亢病因是Graves ?。坏且?yàn)?TSAb測(cè)定條件復(fù)雜，未能在臨床廣泛使用，而TSH受體抗體(TRAb)測(cè)定己經(jīng)有商業(yè)試劑盒，可以在臨床開展，所以在存在甲亢的情況下，一般都把TRAb陽(yáng)性視為

32、TSAb陽(yáng)性。TSAb 也被作為判斷Graves 病預(yù)后和抗甲狀腺藥物停藥的指標(biāo)。TsAb 可以通過(guò)胎盤導(dǎo)致新生兒甲亢，所以對(duì)新生兒甲亢有預(yù)測(cè)作用。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） 的陽(yáng)性率在Graves 病患者顯著升高，是自身免疫病因的佐證。甲狀腺攝131-I 功能試驗(yàn)由于甲狀腺激素測(cè)定的普遍開展及TSH檢測(cè)敏感度的提高，甲狀腺131-I 攝取率已不作為甲亢診斷的常規(guī)指標(biāo)。T3 抑制試驗(yàn)也基本被擯棄。但是甲 狀腺 131-I 攝取率對(duì)甲狀腺毒癥的原因仍有鑒別意義。甲狀腺本身功能亢進(jìn)時(shí)，131-I 攝取率增高，攝取高峰前移（如 Graves 病， 多結(jié)節(jié)性甲狀腺

33、腫伴甲亢等）；破壞性甲狀腺毒癥時(shí)（ 如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）131-I 攝取率降低。采取 131-I治療甲亢時(shí)，計(jì)算131-I 放射劑量需要做本試驗(yàn)。甲狀腺核素靜態(tài)顯像主要用于對(duì)可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，對(duì)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診斷意義較大。診斷和鑒別診斷臨床甲亢的診斷臨床高代謝的癥狀和體征；甲狀腺體征：甲狀腺腫和（ 或 ） 甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無(wú)甲狀腺體征；血清激素：TT4、 FT4.TT3、 FT3增高，TSH降低（ 一般 0.1mIU/L） 。 T3 型甲亢時(shí)僅有TT3、 FT3升高。亞臨床甲亢詳見后文。Graves 病的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床甲亢癥

34、狀和體征；甲狀腺?gòu)浡阅[大（ 觸診和 B 超證實(shí) ） ，少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大；血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；脛前黏液性水腫；甲狀腺TSH受體抗體（TRAb 或TSAb）陽(yáng)性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，13 為診斷必備條件，46 為診斷輔助條件。臨床也存在Graves 病引起的亞臨床甲亢。高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除臨床有甲亢表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。甲狀腺核素靜態(tài)顯像有顯著特征，有功能的結(jié)節(jié)呈“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對(duì)側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。鑒別診斷有甲狀腺毒癥表現(xiàn)而131-I 攝取率降低者是破壞性甲狀腺毒癥( 例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎 )

35、 ，以及碘甲亢和偽甲亢( 外源性甲狀腺激素?cái)z入過(guò)多所致甲亢) 的特征。典型亞急性甲狀腺炎患者常有發(fā)熱、頸部疼痛，為自限性，早期血中TT3、 TT4水平升高，131-I 攝取率明顯降低( 即血清甲狀腺激素升高與 131-I 攝取率減低的分離現(xiàn)象) 。在甲狀腺毒癥期過(guò)后可有一過(guò)性甲狀腺功能減退癥，然后甲狀腺功能恢復(fù)正常。安靜型甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)亞型，大部分患者要經(jīng)歷一個(gè)由甲狀腺毒癥至甲減的過(guò)程，然后甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲狀腺腫大不伴疼痛。如果懷疑服用過(guò)多甲狀腺激素引起的甲狀 腺毒癥時(shí)，常可找到過(guò)多使用甲狀腺激素的病史，并可通過(guò)測(cè)定血中甲狀腺球蛋白(Tg) 進(jìn)一步鑒別，外源甲狀腺激素

36、引起的甲狀腺毒癥Tg 水平很低或測(cè)不出，而甲狀腺炎時(shí)Tg 水平明顯升高。單純血清TT3、 TT4 升高或血清TSH降低的鑒別診斷。使用雌激素或妊娠可使血中甲狀腺激素結(jié)合球蛋白升高從而使TT3、 TT4 水平升高，但其FT3、 FT4 及 TSH水平不受影響；甲狀腺激素抵抗綜合征患者也有TT3、 TT4 水平升高，但是TSH水平不降低；使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重全身性疾病及垂體病變均可引起 TSH降低。少數(shù) Graves 甲亢可以和橋本甲狀腺炎并存，可稱為橋本甲亢(Hashitoxicosis) ，有典型甲亢的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，血清TgAb和 TPOAb高滴度。甲狀腺穿刺活檢可見兩種病變同時(shí)存

37、在。當(dāng) TSAb占優(yōu)勢(shì)時(shí)表現(xiàn)為Graves 病；當(dāng)TPOAb占優(yōu)勢(shì)時(shí)表現(xiàn)為橋本甲狀腺炎或( 和 )甲 減。也有少數(shù)橋本甲狀腺炎患者在早期因炎癥破壞濾泡、甲狀腺激素漏出而引起一過(guò)性甲狀腺毒癥，可稱為橋本假性甲亢或橋本- 過(guò)性甲狀腺毒癥。此類患者雖臨床有甲狀腺毒癥癥狀，TT4.TT3 升高，但131-I 攝取率降低，甲狀腺毒癥癥狀通常在短期內(nèi)消失，甲狀腺穿刺活檢呈典型橋本甲狀腺炎改變。治療甲亢的一般治療包括注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)和B 族維生素。失眠可給苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，如安定片。心悸明顯者可給 受體阻滯劑，如普萘洛爾( 心得安 )10-20mg ，每日 3 次，或美托洛爾25-

38、50mg，每日2 次。目前，針對(duì)甲亢的治療主要采用以下3 種方式：1、抗甲狀腺藥物； 2、131-I 治療；3、甲狀腺次全切除手術(shù)。3 種療法各有利弊?？辜谞钕偎幬镏委熆梢员Ａ艏谞钕佼a(chǎn)生激素的功能，但是療程長(zhǎng)、治愈率低，復(fù)發(fā)率高； 131-I 和甲狀腺次全切除均是通過(guò)破壞甲狀腺組織來(lái)減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短、治愈率高、復(fù)發(fā)率低；但是甲減的發(fā)生率顯著增高。抗甲狀腺藥物(ATD)主要藥物有甲巰咪唑(MMI) 、丙硫氧嘧啶(PTU)。 ATD治療Graves 病的緩解率30%-70%不等，平均50%。適用于病情輕、甲狀腺輕中度腫大的甲亢病人。年齡在20 歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重

39、心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者均宜采用藥物治療。一般情況下治療方法為：MMI 30-45mg/d 或 PTU 300-450mg/d ，分 3 次口服，MMI半衰期長(zhǎng)，可以每天單次服用。當(dāng)癥狀消失，血中甲狀腺激素水平接近正常后逐漸減量。由于T4 的血漿半衰期7d，加之甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放約需要兩周時(shí)間，所以ATD開始發(fā)揮作用多在4 周以后。減量時(shí)大約每2-4 周減藥 1 次，每次MMI減量5-10mg/d(PTU 50-100mg/d) ，減至最低有效劑量時(shí)維持治療，MMI約為5-10mg /d ，PTU約為50-100mg/d ， 總療程一般為1.0-1.5 年。 起始劑量、減量速度、

40、維持劑量和總療程均有個(gè)體差異，需要根據(jù)臨床實(shí)際掌握。近年來(lái)提倡 MMI小量服用法，即MMI 15-30mg/d 。治療效果與40mg/d 相同。治療中應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)甲狀腺激素的水平；但是不能用TSH作為治療目標(biāo)。因?yàn)門SH的變化滯后于甲狀腺激素水平 4-6 周。阻斷- 替代服藥法(block- and-replace regimens) 是指啟動(dòng)治療時(shí)即采用足量ATD和左甲狀腺素 (L-T4) 并用。 其優(yōu)點(diǎn)是L-T4 維持循環(huán)甲狀腺激素的足夠濃度， 同時(shí)便得足量ATD發(fā)揮其免疫抑制作用。該療法是否可以提高ATD治療的緩解率還有爭(zhēng)議，該服藥法未被推薦使用。停藥時(shí)甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者停藥后復(fù)

41、發(fā)率低；停藥時(shí)甲狀腺仍腫大或TSAb陽(yáng)性者停藥后復(fù)發(fā)率高。復(fù)發(fā)多發(fā)生在停藥后3-6 個(gè)月內(nèi)。在治療過(guò)程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下或甲狀腺明顯增大時(shí)可酌情加用L-T4 或甲狀腺片。ATD 的副作用ATD 副作用是皮疹、皮膚瘙癢、白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少癥、中毒性肝病和血管炎等。MMI的副作用是劑量依賴性的；PTU的副作用則是非劑量依賴性的。兩藥的交叉反應(yīng)發(fā)生率為50%。發(fā)生白細(xì)胞減少 ( 4.0 109/L) ，但中性粒細(xì)胞1.5 109/L，通常不需要停藥，減少ATD劑量，加用一般升白細(xì)胞藥物，如維生素B4、鯊肝醇等。注意甲亢在病情還未被控制時(shí)也可以引起白細(xì)胞減少，所以應(yīng)當(dāng)在用藥前常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)目

42、作為對(duì)照。皮 疹和瘙癢的發(fā)生率為10%， 用抗組織胺藥物多可糾正，如皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛者應(yīng)當(dāng)停藥，否則會(huì)發(fā)展為“ATD 關(guān)節(jié)炎綜合征”，即嚴(yán)重的一過(guò)性游走性多關(guān)節(jié)炎。粒細(xì)胞缺乏癥(外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)汁數(shù)0.5 109/L) 是ATD的嚴(yán)重并發(fā)癥。服用MMI和 PTU發(fā)生的幾率相等，在0.3%左右。老年患者發(fā)生本癥的危險(xiǎn)性增加。多數(shù)病例發(fā)生在ATD最初治療的2-3 個(gè)月或再次用藥的1-2 個(gè)月內(nèi)，但也可發(fā)生在服藥的任何時(shí)間。患者的主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥，病死率較高，故治療中出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛均要立即檢查白細(xì)胞，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生

43、。建議在治療中定期檢查白細(xì)胞，若中性粒細(xì)胞1.5 109/L 應(yīng)當(dāng)立即停藥。粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)可以促進(jìn)骨髓恢復(fù)，但是對(duì)骨髓造血功能損傷嚴(yán)重的病例效果不佳。在一些情況下，糖皮質(zhì)激素在粒細(xì)胞缺乏癥時(shí)也可以使用。PTU和 MMI均可以引起本癥，二者有交叉反應(yīng)。所以其中一種藥物引起本癥，不要換用另外一種藥物繼續(xù)治療。中毒性肝病的發(fā)生率為0.1%-0.2% 。多在用藥后3 周發(fā)生，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝臟穿刺可見片狀肝細(xì)胞壞死，病死率高達(dá)25%-30%。 PTU引起的中毒性肝病與其引起的轉(zhuǎn)氨酶升高很難鑒別。PTU可以引起20%-30%的患者轉(zhuǎn)氨酶升高，升高幅度為正常值的1

44、.1-1.6 倍。另外甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，在用藥前應(yīng)檢查基礎(chǔ)肝功能，以區(qū)別是否是藥物的副作用。還有一種罕見的MMI導(dǎo)致的膽汁淤積性肝病，肝臟活體檢查肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)存在，小膽管內(nèi)可見膽汁淤積，外周有輕度炎癥，停藥后本癥可以完全恢復(fù)。血管炎的副作用罕見。由PTU引起的多于MMI引起者。血清學(xué)檢查符合藥物性狼瘡。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 (ANCA)陽(yáng)性的血管炎主要發(fā)生在亞洲患者，與服用 PTU 有關(guān)。這些患者的大多數(shù)存在抗髓過(guò)氧化物酶-ANCA(antimyeloperoxidase-ANCA) 。這種抗體與髓過(guò)氧化物酶結(jié)合，形成反應(yīng)性中間體，促進(jìn)了自身免疫炎癥。ANCA陽(yáng)性的血管炎多見于中年女性，臨

45、床表現(xiàn)為急性腎功能異常、關(guān)節(jié)炎、皮膚潰瘍、血管炎性皮疹、鼻竇炎、咯血等。停藥后多數(shù)病例可以恢復(fù)。少數(shù)嚴(yán)重病例需要大劑量糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺或血液透析治療。近年來(lái)的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PTU可誘發(fā)33% Graves 患者 產(chǎn)生ANCA。 正常人群和未治療的Graves病患者4%-5% ANCA陽(yáng)性。多數(shù)病人無(wú)血管炎的臨床表現(xiàn)。故有條件者在使用PTU治療前應(yīng)檢查ANCA，對(duì)長(zhǎng)期使用PTU治療者定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和ANCA。131-I 治療131-I 治療甲亢己有60多年的歷史，現(xiàn)已是美國(guó)和西方國(guó)家治療成人甲亢的首選療法。我國(guó)自 1958年開始用131-I 治療甲亢，至今經(jīng)治病例己數(shù)十萬(wàn)，在用131-I 治

46、療難治性重度甲亢方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)；但歐美國(guó)家的使用頻度明顯高于我國(guó)和亞洲國(guó)家?，F(xiàn)已明確：1 、此法安全簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，效益高，總有效率達(dá)95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1%。第1 次 131-I 治療后 3-6 個(gè)月，部分病人如病情需要可做第2 次 131-I 治 療。2、沒(méi)有增加病人甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率。3、沒(méi)有影響病人的生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生率。4、 131-I 在體內(nèi)主要蓄積在甲狀腺內(nèi)，對(duì)甲狀腺以外的臟器，例如心臟、肝臟、血液系統(tǒng)等不造成急性輻射損傷，可以比較安全地用于治療患有這些臟器合并癥的重度甲亢病人。5、我國(guó)專家對(duì)年齡的適應(yīng)證比較慎重。在美國(guó)等北美國(guó)家對(duì)2

47、0 歲以下的甲亢患者用131-I 治療己經(jīng)屢有報(bào)告。英國(guó)對(duì)10 歲以上甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和(或 )對(duì) ATD治療依從性差者，也用 131-I 治療。2004 年， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂了我國(guó)131-I 治療甲亢的適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證和禁忌證，本指南有某些補(bǔ)充和細(xì)化。適應(yīng)證：1) 成人 Graves 甲亢伴甲狀腺腫大II 度以上；2)ATD治療失敗或?qū)TD過(guò)敏；3)甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟??；5) 甲亢合并白細(xì)胞和( 或 ) 血小板減少或全血細(xì)胞減少；6)老年甲亢；7) 甲亢并糖尿??；8)毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；9)自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。相對(duì)適應(yīng)證

48、：1) 青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；2) 甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；3) 浸潤(rùn)性突眼：對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤(rùn)性突眼可單用131-I 治療甲亢，對(duì)進(jìn)展期患者，可在131-I 治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。131-I 治療甲亢后的主要并發(fā)癥是甲減。國(guó)外報(bào)道甲減的發(fā)生率每年增加5%， 5 年達(dá)到30%， 10年達(dá)40%-70%。國(guó)內(nèi)報(bào)道早期甲減發(fā)生率約10%，晚期達(dá)59.8%。核醫(yī)學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)專家一致認(rèn)為，甲減是131-I 治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇 131-I 治療主要是要權(quán)衡甲亢與甲減后果的利弊關(guān)系。 發(fā)生甲減后，可以用 L-T4替代治

49、療，可使病人的甲狀腺功能維持正常，病人可以正常生活、工作和學(xué)習(xí)，育齡期婦女可以妊娠和分娩。由于甲減并發(fā)癥的發(fā)生率較高，在用131-I 治療前需要病人知情并簽字同意。醫(yī)生應(yīng)同時(shí)告知病人。131-I 治療后有關(guān)輻射防護(hù)的注意事項(xiàng)。甲狀腺手術(shù)治療手術(shù)治療的治愈率95%左右；復(fù)發(fā)率為0.6%-9.8%。手術(shù)治療的適應(yīng)證為：1) 中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或效果不佳。2) 停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大。3) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。4) 對(duì)周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫。5) 疑似與甲狀腺癌并存者。6) 兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者。7) 妊娠期甲亢藥物控制不住者，可以在妊娠中期( 第 13-24 周

50、) 進(jìn)行 手術(shù)治療。手術(shù)術(shù)式現(xiàn)在主張一側(cè)行甲狀腺全切，另一側(cè)次全切，保留4-6g 甲狀腺組織，也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除，每側(cè)保留2-3g 甲狀腺組織。手術(shù)的并發(fā)癥：1) 永久性甲減：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率是4%-30%，一項(xiàng)國(guó)外內(nèi)科醫(yī)生隨訪研究顯示，隨訪10 年永久性甲減的發(fā)生率是43%；解釋術(shù)后甲減發(fā)生的原因除了手術(shù)損傷以外，Graves 病本身的自身免疫損傷也是致甲減的因素；2) 甲狀旁腺功能減退癥：分為一過(guò)性甲狀旁腺功能減退癥和永久性甲狀旁腺功能減退癥。前者是由于甲狀旁腺部分損傷或供應(yīng)血管損傷所致，一般在術(shù)后1-7d 內(nèi)恢復(fù)；后者的發(fā)生率為 0-3.6%，需要終生治療；3)喉返神經(jīng)損傷：發(fā)

51、生率為0-3.4% ，如果損傷是單側(cè)性的，患者出現(xiàn)發(fā)音困難，癥狀可以在術(shù)后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，可能遺留聲音嘶??；如果損傷是雙側(cè)性的，患者可以出現(xiàn)氣道阻塞，需要緊急處理。近年來(lái)隨著131-I 應(yīng)用的增多，手術(shù)治療者較以前減少。手術(shù)治療一定要在患者的甲亢病情被控制的情況下進(jìn)行。碘劑碘劑的主要作用是抑制甲狀腺激素從甲狀腺釋放。適應(yīng)證：1 、甲狀腺次全切除術(shù)的準(zhǔn)備；2、甲狀腺危象；3、嚴(yán)重的甲狀腺毒癥心臟??；4、甲亢患者接受急診外科手術(shù)。碘劑通常與ATD同時(shí)給予。控制甲狀腺毒癥的碘劑量大約為6mg/d，相當(dāng)于飽和碘化鉀溶液(SSKI) 的 1/8滴、復(fù)方碘溶液(Lugol 液 ) 的 0.8 滴的劑量。臨床上

52、實(shí)際給予上述一種碘溶液5-10 滴， 1 日 3 次。這個(gè)劑量顯著超過(guò)了抑制甲狀腺毒癥的需要量，容易引起碘化物黏液水腫。Williams 內(nèi) 分泌學(xué) (第 10 版 ) 推薦的最大劑量是SSKI 3 滴， 1 日 3 次。鋰制劑碳酸鋰 (lithium carbonate) 可以抑制甲狀腺激素分泌。與碘劑不同的是，它不干擾甲狀腺對(duì)放射碘的攝取。主要用于對(duì)ATD 和碘劑 均過(guò)敏的患者，臨時(shí)控制其甲狀腺毒癥。碳酸鋰的這種抑制作用隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸消失。劑量是 300-500mg， 每 8 小時(shí) 1 次。 因?yàn)殇囍苿┑亩靖弊饔幂^大，僅適用于短期治療。地塞米松地塞米松(dexamethasone) ，

53、2mg，每6 小時(shí) 1 次，可以抑制甲狀腺激素分泌和外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3。 PTU、 SSKI 和地塞米松三者同時(shí)給予嚴(yán)重的甲狀腺毒癥患者，可以使其血清T4 的水平在24-48h 內(nèi)恢復(fù)正常。本藥主要用于甲狀腺危象的搶救。 受體阻斷劑甲狀腺激素可以增加腎上腺能受體的敏感性。本藥的作用：1) 從受體部位阻斷兒茶酚胺的作用，減輕甲狀腺毒癥的癥狀；在ATD作用完全發(fā)揮以前控制甲狀腺毒癥的癥狀；2) 具有抑制外周組織T4 轉(zhuǎn)換為 T3 的作用；3) 還可以通過(guò)獨(dú)立的機(jī)制( 非腎上腺能受體途徑 ) 阻斷甲狀腺激素對(duì)心肌的直接作用。目前使用最廣泛的 受體阻斷劑是普奈洛爾( 心得安 ) ， 20-80mg

54、/d ，每 6-8 小時(shí) 1 次。哮喘和慢性阻塞性肺疾病禁用；甲亢妊娠女性患者慎用；心臟傳導(dǎo)阻滯和充血性心力衰竭禁用；但是嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的心力衰竭可以使用。甲狀腺危象(thyroid storm)診斷甲狀腺危象也稱為甲亢危象，表現(xiàn)為所有甲亢癥狀的急驟加重和惡化，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。臨床表現(xiàn)有：高熱或過(guò)高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速(140 次 /min 以上 ) 、煩躁、焦慮不安、瞻妄、惡心、嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重患者可有心力衰竭、休克及 昏迷。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲亢危象的病死

55、率在20%以上。治療去除誘因。注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充，每日補(bǔ)充液體3000-6000ml 。高熱者積極降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黃及利尿劑。優(yōu)先使用PTU，因?yàn)樵撍幙梢宰钄嗤庵芙M織中T4 向具有生物活性的T3 轉(zhuǎn)換。首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼之200mg，每8 小時(shí) 1 次；或 MMI 首劑 60mg口服，繼之20mg，每8小時(shí) 1 次。使用ATD 1h 后使用碘劑，復(fù)方碘溶液5 滴，每 6 小時(shí) 1 次，或碘化鈉1.0g ，溶于 500ml 液 體中靜脈滴注，第一個(gè)24h 可用 1-3g。糖皮質(zhì)激素，如地塞米松2-5mg，每6-8 小時(shí)靜脈滴注1 次，或氫化可

56、的松50-100mg，每6-8 小時(shí)靜 脈滴注 1 次。無(wú)心力衰竭者或者心臟泵衰竭被控制后可使用普萘洛爾20-40mg， 每 6 小時(shí) 1 次，有心臟泵衰竭者禁用。經(jīng)上述治療有效者病情在1-2d 內(nèi)明 顯改善，1 周內(nèi)恢復(fù)，此后碘劑和糖皮質(zhì)激素逐漸減量，直至停藥。上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。Graves 眼病 (GO)Graves 眼病臨床表現(xiàn)GO(Graves ophthalmopathy) 也稱為浸潤(rùn)性突眼、甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)。近年來(lái)傾向于稱為Graves 眶病。患者自訴眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力

57、下降；檢查見突眼( 眼球凸出度超過(guò)正常值上限4mm)，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而形成角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。眶CT發(fā)現(xiàn)眼外肌腫脹增粗。Graves 眼病分級(jí)按照 1977 年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA) 的 Graves 病眼征分級(jí)( 表 2-1) ，需達(dá)到III 級(jí)以上可以診斷為本病。 2006 年 GO歐洲研究組(EUGOGO提出)GO病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(表 2-2) ，他們僅使用突眼度、復(fù)視和視神經(jīng)損傷3 個(gè)指標(biāo)。國(guó)際4 個(gè)甲狀腺學(xué)會(huì)還聯(lián)合提出不判斷GO活動(dòng)的評(píng)分方法(clinical activityscore ， CAS)。即以下7

58、 項(xiàng)表現(xiàn)各為1 分，CAS積分達(dá)到3 分判斷為疾病活動(dòng)。積分越多，活動(dòng)度越高。1）自發(fā)性球后疼痛；2）眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛；3）眼瞼紅斑；4）結(jié)膜充血；5）結(jié)膜水腫；6）淚阜腫脹；7）眼瞼水腫。表 2-1 Graves 病眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ 美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)，1977）級(jí)別眼部表現(xiàn)0 無(wú)癥狀和體征無(wú)癥狀，體征有上瞼攣縮、Stellwag 征、 von Graefe 征等有癥狀和體征，軟組織受累突眼 （ 18mm）眼外肌受累角膜受累 TOC o 1-5 h z 視力喪失（ 視神經(jīng)受累）表 2-2 Graves 眼病病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（GO歐洲研究組，2006）級(jí)別突眼度（mm）復(fù)視視神經(jīng)受累輕度 19-2

59、0 間歇性發(fā)生視神經(jīng)誘發(fā)電位或其他檢測(cè)異常，視力9/10中度 21-23 非持續(xù)性存在視力8/10-5/10重度 23 持續(xù)性存在視力5/10.8.3 甲亢與 Graves 眼病關(guān)系本病男性多見，甲亢與GO發(fā)生順序的關(guān)系是：43%兩者同時(shí)發(fā)生；44%甲亢先于GO發(fā)生；有5%的患者僅有明顯突眼而無(wú)甲亢癥狀，TT3、 TT4 在正常范圍，稱之為甲狀腺功能正常的GO（euthyroid Gravesophthalmopathy ， EGO）。單眼受累的病例占10%-20%。此類患者TSH是降低的，實(shí)際為亞臨床甲亢。更有少數(shù)GO可以見于橋本甲狀腺炎。診斷GO應(yīng)行眶后CT或 MRI 檢查， 排除球后占位

60、性病變。 本病發(fā)病后66%病例可以自發(fā)性減輕，20%體征無(wú)變化，14%病例繼續(xù)惡化。大部分病例病情活動(dòng)持續(xù)6-12 個(gè)月，然后炎癥癥狀逐漸緩解，進(jìn)入穩(wěn)定期。部分病例可以復(fù)發(fā)。碘甲亢Connolly 在澳大利亞首次報(bào)告碘甲亢（iodine-induced thyrotoxicosis） ，他們發(fā)現(xiàn)實(shí)行食鹽加碘以后，甲亢的發(fā)病率從50/10 萬(wàn)上升至130/10 萬(wàn)。碘甲亢的特點(diǎn)是多發(fā)生于碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘以后，或者服用含碘藥物，使用碘造影劑、碘消毒劑以后。補(bǔ)碘后甲亢發(fā)病率增加， 3-5 年后發(fā)病率下降到基線水平。我國(guó)學(xué)者認(rèn)為在輕度碘缺乏地區(qū)（ 尿碘中位數(shù)50-100 g/L） 補(bǔ)碘不會(huì)引起甲亢發(fā)病率