血液透析過程體液變化和慢性腎衰實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查臨床意義

1、關(guān)于血液透析過程體液變化和慢性腎衰的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查的臨床意義第一張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 part1. 體液的分布體液(body fluid )包括細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。正常成年人的體液量約占體重60 % ，其中細(xì)胞外液占總體液的1/3，細(xì)胞內(nèi)液占總體液的2/3，細(xì)胞外液中約3/4分布于細(xì)胞間隙，稱為組織間液或組織液；其余約1/4則在血管中不斷循環(huán)流動，即為血漿。此外，還有少量的淋巴和腦脊液。第二張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 體液 細(xì)胞內(nèi)液（2/3） 細(xì)胞外液（1/3） 1/4：血漿 3/4：組織液第三張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 體液的

2、組成體液的組成： 水 溶質(zhì)：包括1.電解質(zhì)，如小分子的晶體、分子的膠體;2.非電解質(zhì)，如尿素、葡萄糖等。3.生物活性物質(zhì)如內(nèi)分泌激素等；第四張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞內(nèi)液中骨干離子是K、HPO42-、蛋白質(zhì)等；細(xì)胞外液中骨干離子是Na、Cl-、HCO3-。細(xì)胞通過細(xì)胞膜進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液之間的物質(zhì)交換。由于體內(nèi)各個(gè)器官、組織的活動，又使內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境之間不斷進(jìn)行物質(zhì)交換，從而使內(nèi)環(huán)境的成分和理化性質(zhì)能保持相對的穩(wěn)定。 體液代謝第五張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 人體的絕大部分細(xì)胞是不與血漿直接接觸的，但是，人體的絕大部分細(xì)胞浸浴在組織液中，細(xì)胞內(nèi)液與

3、組織液之間只隔著一層細(xì)胞膜，于是水分和一切可以通過細(xì)胞膜的物質(zhì)，就在這兩部分體液之間進(jìn)行交換；細(xì)胞所需要的氧氣等營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞；細(xì)胞產(chǎn)生的二氧化碳等廢物進(jìn)入組織液。由于組織液不斷地形成，以及組織液不斷地回流入血液，因此為細(xì)胞不斷地提供所需要的營養(yǎng)物質(zhì)并運(yùn)走代謝廢物。細(xì)胞與內(nèi)環(huán)境之間就是這樣進(jìn)行物質(zhì)交換的。第六張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Part2.血液透析 血液透析（HD）單純超率（單超）序貫透析血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）第七張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析 原理 血液透析是一種溶液通過半透膜與另一種溶液進(jìn)行溶質(zhì)交換的過程，

4、使得膜兩側(cè)溶液中的水分和小分子的溶質(zhì)可通過膜孔進(jìn)行交換，但大分子溶質(zhì)（如蛋白質(zhì)）則不能通過。第八張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析功能 血液透析清除的毒物主要以分子量較?。?00道爾頓）的水溶性物質(zhì)為主彌散: 溶質(zhì)通過半透膜從高濃度向低濃度處運(yùn)動。滲透：溶劑或稀釋溶液從低濃度溶液向高濃度溶液側(cè)運(yùn)動的過程。超濾：利用透析膜兩側(cè)的壓力差，使血液中的水分向透析液側(cè)移動，從而排除體外。第九張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月500 D5000 D50000 D彌散吸附對流血液透析的基本原理第十張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量氯化

5、鈉 Sodium Chloride 58.5 D尿素 Urea 60肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180第十一張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量脂多糖 LPS 100000腫瘤壞死因子-a TNF-a 17400白細(xì)胞介素-1 IL-1b 1700白細(xì)胞介素-6 IL-6 2200029000IL-8 80009000IL-10 3500040000鋁酸三鈣 C3a 2500C5a 2800緩激肽 1060B內(nèi)啡肽 4000外毒素 2000050000第十二張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于20

6、22年6月單純超濾適應(yīng)癥尿毒癥性肺水腫或嚴(yán)重充血性心力衰竭的急救常規(guī)透析易發(fā)生低血壓者維持性血液透析的患者，未能滿意控制體液儲留，血壓升高，估計(jì)一次超濾量超過體重的5%第十三張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月序貫透析 原理 將超濾和彌散兩個(gè)過程分別進(jìn)行。即在單純超濾時(shí)，不用透析液，只靠增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓力差，以清除體內(nèi)水分，而不進(jìn)行彌散透析；在單純彌散透析時(shí)不用負(fù)壓超濾脫水，單純清除溶質(zhì)。第十四張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析濾過原理結(jié)合血液透析和血液濾過的優(yōu)點(diǎn)，即以彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對流清除中分子物質(zhì)第十五張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022

7、年6月血液灌流將患者的動脈血引入儲存有吸附材料的血液灌流器，能夠有效地吸附清除尿毒癥患者體內(nèi)中、大分子毒素,尤其是脂溶性毒素,目前已作為尿素癥患者常規(guī)治療的一種血液凈化方法 第十六張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Part2 慢性腎功能衰竭（CRF）CRF定義： 慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球?yàn)V過功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀 組成的綜合征。第十七張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭流行病學(xué)慢性腎衰竭流行病學(xué)CRF患病率 1970s: 300500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1998: 1100-1300+/ 106 在人類死亡原

8、因中的位置：第59位第十八張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭的主要病因1970s: 1.慢性腎炎， 2.間質(zhì)性腎炎 3.糖尿病腎病 4. .1990s: 1.糖尿病腎病(USA:40%) 2.高血壓腎損害(USA:33%) 3.慢性腎炎(USA:約10%)， 4.慢性間質(zhì)性腎炎，5.囊性腎病變(如PKD) 6.其它: 第十九張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）一. 為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？二. 為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？第二十張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis） 為什么CRF

9、時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？ 某些重要物質(zhì)缺乏 （“正氣衰”） EPO，1,25(OH)2 D 3等 營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦 物質(zhì)等 尿毒癥毒素的作用（“邪氣重”）第二十一張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥毒素(Uremic Toxins)氫(H+),磷(P)尿素: 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白質(zhì) 肌酐; 胍類:甲基胍、琥珀胍酸酚類多胺,其它胺類甲狀旁腺激素（PTH)2MG（ 2微球蛋白“新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化終未產(chǎn)物(AGE) 終末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)第二十二張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）為什么C

10、RF會進(jìn)行性發(fā)展？ 血液動力學(xué)變化（腎小球高濾過） 代謝變化 （腎小管高代謝）尿毒癥毒素 (甲基胍,PTH, H+,等)細(xì)胞因子-生長因子-血管活性物質(zhì) 遺傳因素：腎衰基因 基因多態(tài)性（如ACE基因） 其他 ：第二十三張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？腎小球高濾過學(xué)說 腎 小 球 內(nèi) 高 血 壓 系膜細(xì)胞增殖 濾過膜損傷 微血栓形成 系膜外基質(zhì)增多 腎 小 球 硬 化 腎單位破壞 CRF加重 第二十四張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰腎病理表現(xiàn)腎 小 球 硬 化腎 間 質(zhì) 纖 維 化腎 血 管 損 傷： 腎小動脈硬化 腎 動 脈硬化 腎

11、 動 脈狹窄/血栓栓塞第二十五張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)早期無任何臨床癥狀，晚期可出現(xiàn)各種癥狀。 一 . 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 鈉 水平衡失調(diào) 鈉 水潴留；水腫，高血壓，心衰。 鉀的平衡失調(diào) 代酸 高磷低鈣（GFR20ml/min時(shí)才出現(xiàn)。 高鎂血癥第二十六張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)二. 各系統(tǒng)癥狀 （一）心血管和肺癥狀 高血壓和左心室肥大 心衰 主要死因 心包炎 動脈粥樣硬化 呼吸系統(tǒng)癥狀 第二十七張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(二）血液系統(tǒng)表現(xiàn) 1 .貧血 正細(xì)胞正色素性貧血；原因主要是EPO； 2 . 出血

12、傾向 出血時(shí)間延長血小板第3因子活力下降，聚集和黏附能力下降凝血障礙。 3 . WBC WBC趨化，吞噬和殺菌能力下降，易感染。第二十八張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(三) 神經(jīng) 肌肉系統(tǒng)癥狀 早期：疲乏，失眠，注意力不集中； 其后：性格改變，抑郁，記憶力減退，判斷錯(cuò)誤，M ，N興奮性增高，如肌顫，痙攣和呃逆。 精神異常：淡漠 ，譫妄， 驚厥， 幻覺， 昏迷。 周圍神經(jīng)病變：麻木燒灼感疼痛感，不安腿綜合征，肌無力（近端）等 透析性癡呆；透析失蘅綜合征第二十九張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(四).胃腸道癥狀 食欲不振是常見的早期表現(xiàn)。 尿毒癥時(shí)：口

13、氣有尿味，和惡心，嘔吐消化道出血，潰瘍，胃黏膜糜爛。 透析患者肝炎發(fā)病率高。第三十張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(五).皮膚表現(xiàn) 皮膚瘙癢：可能與繼發(fā)甲旁亢有關(guān)； 尿毒癥面容：萎黃 有輕度浮腫感，貧血色素沉著所致。第三十一張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(六).腎性骨?。ü菭I養(yǎng)不良) 纖維囊性骨炎 腎性骨軟化癥 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥 病因?yàn)槔^發(fā)甲旁亢，骨化三醇缺乏，營養(yǎng)不良，鋁中毒及代酸。第三十二張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(七).內(nèi)分泌失調(diào) 腎上腺皮質(zhì)功能；腎素升

14、高或正常 ；骨化三醇降低；EPO降低； 多種激素降解場所：胰島素，胰高血糖素及PTH。 性功能障礙；第三十四張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(八）.易于并發(fā)感染 肺部感染；瘺管感染，腹腔感染； 皮膚；肝炎病毒感染 尿路感染 無癥狀性，體溫正常。 免疫功能低下有關(guān)：毒素，酸中毒，營養(yǎng)不良所致。第三十五張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(九).代謝失調(diào)及其它 1 體溫過低：基礎(chǔ)代謝率低下 2 糖代謝異常,糖耐量減低 3 高尿酸血癥 當(dāng)血GFR20ml/min,出現(xiàn)通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者少見。 4 脂代謝異常 高TG血癥，HDL降低，VLDL和LDL升高； 透析不能

15、糾正脂代謝異常，故透析患者多過早發(fā)生動脈硬化。第三十六張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性心衰；其它心腦血管病變 高鉀血癥；尿毒癥腦病急性感染； 大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血，腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎繼發(fā)性淀粉樣變(2-MG升高)其它第三十七張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰的主要實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)腎功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)電解質(zhì)測定、血?dú)夥治瞿I小管功能(濃縮，酸化，.)營養(yǎng)狀況（Alb, Fe,.),有關(guān)血生化影像學(xué)檢查：B超，X線，CT等核醫(yī)學(xué)：腎圖，腎血流圖其它第三十八張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于20

16、22年6月CRF的診斷病史：慢性腎臟病腎功能水平： Scr1.5mg/dl(133umol/l) Ccr80ml/min第三十九張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷基礎(chǔ)疾病診斷有些疾病仍有治療價(jià)值如：LN，腎TB，缺血性腎病止痛藥腎病和高鈣血癥腎??；早期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較易，晚期較難。找促使腎衰惡化的因素血容量不足感染尿路梗阻腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)心衰和嚴(yán)重心律失常，突發(fā)高血壓或降壓過快高鈣，高磷或轉(zhuǎn)移性鈣化。第四十張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰的分期 Scr(mg/dl) Ccr(ml/min) I.腎功能不全代償期 1.5-2.0

17、(133-177) 80-50II.腎功能不全失代償期 2.1-5.0 ( 8.0 (707) 10 350時(shí)，是否應(yīng)用有爭議？第四十九張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療(三).中醫(yī)藥治療 所有方劑均有大黃（9-12克），大黃能延緩腎衰的進(jìn)展。第五十張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療三 .并發(fā)癥的治療 （一）水 電解質(zhì)失調(diào) 1. 鈉 水平衡失調(diào) 水腫者限制鹽和水的攝入，利尿劑的應(yīng)用，HD或PD者加強(qiáng)超濾。 2 . 高鉀血癥，低鉀血癥 處理方法第五十一張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 3 . 代謝性酸中毒 不嚴(yán)重可口服碳酸氫鈉1-2克 日三次，H

18、CO3低于135伴有昏迷和深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，提高到171；補(bǔ)堿注意低鈣。 4 . 鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥 積極限磷防治高磷血癥，可防甲旁亢和腎性骨病，口服磷結(jié)合藥如碳酸鈣2克日三次第五十二張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 骨化三醇的適應(yīng)征是腎性骨病，主要用于長期透析者，腎性骨軟化癥，纖維囊性骨炎，025微克/D，連服2-4周。血鈣不太低者隔日一次，監(jiān)測血鈣 ，磷，若鈣磷乘積70mg/dl,可發(fā)生異位鈣化，血管，皮膚，內(nèi)臟，關(guān)節(jié)等處； 甲旁腺次全切對異位鈣化有效； 第五十三張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療(二) . 心血管和肺并發(fā)癥 1. 高血壓

19、 目標(biāo)值尿蛋白1克/D，130/80；1克 /D 125/75；利尿藥ACEI ARB。 2. 心包炎 應(yīng)積極透析. 3. 心衰 難治 HD或PD.超濾。 4. 尿毒癥肺炎 HD或PD .第五十四張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥 HD能改善貧血，應(yīng)補(bǔ)充葉酸10mg,tid;有缺鐵者（做血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的檢測），補(bǔ)鐵劑，硫酸亞鐵0.3，日三次。 EPO：80-120/kg/w,分2-3次注射，皮下注射，同時(shí)補(bǔ)足造血原料。每2-4周查一次Hb,HCT。如每月Hb增加10g/L或HCT0.03，則EPO每周劑量須增加50/kg ,直至Hb上升至110-

20、120g/L或HCT至0.33-0.36，為達(dá)標(biāo)。后EPO逐漸減量（月調(diào)整一次，減少30U/Kg).不良反應(yīng)：高BP，顛癇。第五十五張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（四）感染 抗生素的選擇和應(yīng)用原則與一般感染同。唯劑量要調(diào)整，選腎毒性小的抗生素。（五）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀（六）其他 糖尿病腎病患者，隨GFR變化調(diào)整RI用量；皮膚瘙癢；第五十六張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭的主要替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎 移 植：尸體腎，活體腎 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums)其它血

21、液凈化療法： 連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)， CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD 便攜式人工腎第五十七張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CRF的三級預(yù)防一級預(yù)防(Primary Prevention) 積極預(yù)防，防止CRF發(fā)生二級預(yù)防(Secondary Prevention) 延緩早中期CRF發(fā)展三級預(yù)防(Tertiary Prevention) 防治尿毒癥并發(fā)癥，提高存活率第五十八張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CRF的治療展望早期防治率顯著提高，非透析治療改進(jìn) CRF病人病程延緩，生活質(zhì)量改善替代治療的普及：5年存

22、活率 95實(shí)現(xiàn)透析的生理性腎移植的普及、提高：免疫抑制， 免疫耐受，異種移植第五十九張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Part3.血液透析充分性及影響因素第六十張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容 透析充分性的定義 透析充分的臨床意義 透析充分的評估方法 透析充分的評估指標(biāo) 影響透析充分的因素第六十一張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 血液透析充分性的定義從最初的維持生命 最佳透析方案 減少短、長期并發(fā)癥和死亡率 易于操作和實(shí)施 保持病人較高的生活質(zhì)量第六十二張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析充分性病人預(yù)后生活質(zhì)量社會回歸 患病率 死亡

23、率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro, Kidnye Int, 2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標(biāo)第六十三張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析充分的臨床意義第六十四張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月水負(fù)荷過多的危害水潴留高超濾率 口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入 未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療第六十五張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 Kt/V與死亡相對危險(xiǎn)性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.0

24、10.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)Held et al, KI 1996第六十六張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月URR與死亡的相對危險(xiǎn)性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P1.3或URR70%死亡率沒再下降Owen 1998 回顧性 18100 1yr URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)第七十二張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析充分

25、與生存質(zhì)量 KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目和腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目綜合考慮而來，是專門為評估維持性透析患者生存質(zhì)量而設(shè)計(jì)。 KDQOL-SFTM內(nèi)容包括 一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36） 腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA) 第七十三張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月廣州市血透患者生存質(zhì)量與國外同類研究的對比 SF-36Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract)第七十四張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月廣州市血透患者生存質(zhì)量與歐日同類資料的對比 KDTAZheng ZH et al JASN:2003 (abstrac

26、t)第七十五張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CaP 、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系 生存質(zhì)量領(lǐng)域腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適（ SPL) 腎病對日常生活的影響(EKD) 腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)(BKD) 工作狀況(WS) 認(rèn)知功能(CF) 社交質(zhì)量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會支持(SoS) 透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)(DSE) Ca X P r p-0.220.049-0.2480.033-0.2210.047-0.1590.156-0.2170.044-0.0610.589-0.0840.4570.1020.38-0.2610.0100.0910.4430.024

27、0.829 Kt/V r p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420.7540.0970.4730.0180.896第七十六張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀旁腺素、2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系 生存質(zhì)量領(lǐng)域 透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適 腎病對日常生活的影響腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)工作狀況認(rèn)知功能社交質(zhì)量性功能睡眠社會支持透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)患者滿意度 2微球蛋白 r p-0.0530.683-0.0880.498-0.0730.574-0.1070.4080.

28、0240.854-0.1270.325-0.1570.224-0.0430.7420.1870.146-0.0950.4640.0060.9610.0940.466 甲狀旁腺素 r p-0.525 0.001-0.581 0.001-0.351 0.002-0.0860.455-0.1760.127-0.2250.049-0.1630.156-0.1180.317-0.545 0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.856第七十七張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣磷代謝對預(yù)后的影響Ca x P 乘積(mg2/d L2)Block et al. AJKD,

29、 1998第七十八張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析充分性的評估指標(biāo)第七十九張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血液透析水分清除的評估水分的清除非常重要，但往往被忽視透析后能達(dá)到干體重用或不用降壓藥，血壓控制正常無浮腫、心力衰竭第八十張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月在線血容量監(jiān)測超濾使血液中細(xì)胞成分和固體密度升高血細(xì)胞和固體密度與血容量的改變成反比示蹤稀釋技術(shù)低頻電導(dǎo)技術(shù)超聲血液容量監(jiān)測光學(xué)反射方法血粘稠度法第八十一張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血透中血容量變化的三種典型曲線第八十二張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血容量變化

30、的三種典型曲線 A型血容量變化曲線透析結(jié)束時(shí)血容量沒有或輕微減少隱性或顯性水負(fù)荷過度，未達(dá)干體重 B型血容量變化曲線透析結(jié)束時(shí)血容量減少適當(dāng)，已達(dá)干體重 C型血容量變化曲線脫水速度或總量過度，血容量明顯減少提示患者可能發(fā)生容量型低血壓第八十三張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月生物電阻抗(BIA)生物電阻抗儀分別測定TBW、ICF、ECF對比透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較，確定脫水量是否適當(dāng)BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無高血壓者有作者認(rèn)為生物電阻抗與容量負(fù)荷無相關(guān)性(Trans Am Soc Art

31、if Organs 1993, 39: M584)ASAIO 1993, 39: 368JASN 1993, l4 : 333第八十四張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月溶質(zhì)清除充分性的評估指標(biāo) 溶質(zhì)的血濃度小分子溶質(zhì) 尿素氮、肌酐中大分子溶質(zhì) 維生素B12、 2-微球蛋白 透析充分性尿素動力學(xué)模型(UKM)評價(jià)指標(biāo)整體尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)時(shí)間平均尿素濃度TACurea溶質(zhì)清除指數(shù)SRI第八十五張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Kt/V和URR與透析充分性是評估透析充分性的基本客觀指標(biāo)反映小分子毒素的清除間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素多數(shù)研究

32、表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)第八十六張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Kt/V和URR的計(jì)算公式Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLn 自然對數(shù) R 透析后BUN/透析前BUN的比值UF 超濾量（L）W 病人透析后的體重（kg） 透析前BUN透析后BUNURR = 透析前BUN第八十七張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月美國推薦的Kt/V和URR值 時(shí)間 Kt/v URR1985(NCDS) 1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI) 處方1.3, 實(shí)際1.2 處方70%, 實(shí)際65 DM 1.42001(DOQI

33、) 處方1.3, 實(shí)際1.2 處方70%, 實(shí)際65 DM1.4第八十八張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病人的體重透析器的復(fù)用情況超濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素的再分布透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)透析相關(guān)因素影響Kt/V和URR的因素第八十九張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體重對kt/v和URR的影響相同的透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，kt/v值低針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進(jìn)一步研究第九十張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月超濾量對Kt/V和URR的影響URR并未考

34、慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會導(dǎo)致URR過高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時(shí)間縮短，使Kt/V下降第九十一張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月超濾量(wt)對Kt/V和URR的影響第九十二張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響再循環(huán) %Delta K, %Santoro, KI, 2000第九十三張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析后尿素再分布對Kt/V的影響第九十四張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對BUN和Kt/V的影響NKF-K/DOQI透析結(jié)束后 對BU

35、N 對Kt/v或 生理學(xué) 評價(jià)的時(shí)間min 的影響 URR的影響 0 較大降低 明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán) 不適宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循環(huán)結(jié)束 單室UKM最 尿素再分布剛開始 佳采血時(shí)間23 增加 降低 心肺再循環(huán)結(jié)束 不適宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最 佳采血時(shí)間第九十五張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月其他影響Kt/V值的因素影響溶質(zhì)清除率K的因素透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量透析時(shí)間(t)

36、：低血壓、依從性、抗凝不充分第九十六張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月時(shí)間平均尿素濃度(TACurea)TACurea反映時(shí)間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化TACurea高提示當(dāng)前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平營養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切NCDS 推薦TACurea應(yīng)17.9mmol/L第九十七張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月蛋白分解代謝率(PCR)nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、 TACurea判斷透析是否充分才

37、是可靠的nPCR是評價(jià)透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)nPCR是預(yù)測住院率和死亡率的獨(dú)立參數(shù)NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kgd)第九十八張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月溶質(zhì)清除指數(shù)(SRI)SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評估透析的充分性，即時(shí)間段內(nèi)溶質(zhì)凈清除量應(yīng)等于溶質(zhì)凈生成量SRI與TACurea呈負(fù)相關(guān)TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析清除量偏低，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚第九十九張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月中分子毒素清除的評價(jià)雖然kt/v、URR達(dá)到充分透析的要求，但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù)腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質(zhì)的清除，顯著地改善周

38、圍神經(jīng)病變目前尚未明確中分子毒素的確切組份維生素B12和 2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除第一百張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣磷代謝血磷控制目標(biāo)慢性腎臟病34期：2.74.6mg/dL慢性腎臟病5期：3.55.5mg/dL血鈣控制目標(biāo)慢性腎臟病34期：正常慢性腎臟病5期：正常范圍低限(8.49.5mg/dL)鈣磷乘積目標(biāo)55mg2/dL2NKF-K/DOQI第一百零一張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月如何達(dá)到水的充分清除？第一百零二張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月確定適當(dāng)?shù)母审w重準(zhǔn)確評估機(jī)體的水負(fù)荷狀態(tài)血壓、體重變化心功能情況，尿量情況在線血容量監(jiān)測水分的清除后，不出現(xiàn)癥狀性低血壓應(yīng)每月評估并調(diào)整干體重透析間期體重增加適當(dāng)，干體重的3%第一百零三張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月在線血容量監(jiān)測應(yīng)進(jìn)行血容量監(jiān)測的病人新透析病人危重病人一次超濾量太多的病人透析相關(guān)性低血壓的病人控制每小時(shí)脫水速度小于毛細(xì)血管再充盈率(約150ml/kgh)，血容量的下降率5%，總量1015%第一百零四張，PPT共一百一十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛