醫(yī)學(xué)專題執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能病史采集(最全)

1、臨床醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指導(dǎo)（病史采集與病例分析）2021/7/20 星期二1 病史采集病史采集是收集病史資料的過程，是診治疾病的第一步。完整和準(zhǔn)確的病史資料對疾病的診治有極其重要的作用。病史采集為醫(yī)師體格檢查提供重點(diǎn)、為進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查提供線索。某些疾病通過病史采集可確立診斷。2021/7/20 星期二2 病史采集中的技巧與方法問診要抓住重點(diǎn)，條理分明。以主訴為中心，有目的、有層次、有順序地詢問。把主訴癥狀問深問透。緊密圍繞病情問診。1.起病情況與患病時(shí)間；2.主要癥狀的特點(diǎn)；3.病因與誘因；4.病情的發(fā)展與演變；5.伴隨癥狀；6.診治經(jīng)過。2021/7/20 星期二3 病史采集與該病有關(guān)的其

2、他病史的問診 可為鑒別診斷提供資料 既往史 個(gè)人史 月經(jīng)史 婚姻生育史 家族史病程中的一般情況 這些內(nèi)容對于評估患者的病情輕重和預(yù)后、對鑒別診斷均能提供重要的參考，如： 精神狀態(tài) 飲食 大便 小便 睡眠 體重變化 2021/7/20 星期二4 病史采集 現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診 診療經(jīng)過相關(guān)病史 與該病相關(guān)的其他病史2021/7/20 星期二5 病史采集（舉例一）上消化道出血 患者男性，47歲，黑便2天伴嘔血I次。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。此病人可能為消化性潰瘍。問診時(shí)注意圍繞此診斷及有關(guān)鑒別診斷采集病

3、史。2021/7/20 星期二6 相關(guān)病史上消化道出血的常見有關(guān)病因 胃炎、潰瘍病。 肝炎、肝硬化病史。 非甾體類藥物的使用、抗凝藥物的使用史鑒別以上引起上消化道出血的有關(guān)疾病。2021/7/20 星期二7 現(xiàn)病史的采集根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診黑便的性狀（干、稀、色澤），量與次數(shù)； 嘔血的 性狀與量。用以判斷出血總量。 （主要癥狀的特點(diǎn) ）黑便的同時(shí)有無腹痛，發(fā)熱及解便時(shí)的肛門墜感。以了解出血的病因 。 （伴隨癥狀）有無冒酸、胃部不適。如胃痛、腹脹、黃疸等。 （發(fā)病前的有關(guān)癥狀）起病前有無飲酒、暴飲暴食、粗糙食物、藥物。 （病因與誘因）2021/7/20 星期二8 診治經(jīng)過 發(fā)病后的處理經(jīng)過。

4、用藥情況，效果如何。 血壓、心率、血常規(guī)等測定結(jié)果。 有無做有關(guān)檢查如胃鏡、鋇餐等。2021/7/20 星期二9 病史采集（舉例二）呼吸道感染 患者男性，25歲 反復(fù)咳嗽伴膿痰2年，加重3天。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。此病人的診斷可能為支擴(kuò)伴感染。2021/7/20 星期二10 相關(guān)病史與支擴(kuò)伴感染的有關(guān)疾病的病史如：有無百日咳、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病史等。2021/7/20 星期二11 現(xiàn)病史的采集根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診咳嗽的性質(zhì)與特點(diǎn)?？人猿霈F(xiàn)的時(shí)間與規(guī)律 （時(shí)間及體位的影響等）膿痰的顏色、氣味、

5、量及體位的關(guān)系。有無咯血。 （咳痰的特點(diǎn)）每次發(fā)作的誘因、持續(xù)時(shí)間、有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等。3天來加重的原因 （誘因及伴隨癥狀）患病以來的精神、飲食、睡眠、大小便、體重 變化。 （一般情況）2021/7/20 星期二12 起病后的診治經(jīng)過 去過哪家醫(yī)院就診，檢查情況。 治療情況（具體的用藥），療效如何。2021/7/20 星期二13病史采集（舉例三）心律失?；颊吣行?，40歲，半年多來間斷發(fā)作性心悸，近20分鐘再次發(fā)作。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。此病人可能為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速引起的心悸 。2021/7/2

6、0 星期二14現(xiàn)病史的采集根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診發(fā)作的誘因，間隔時(shí)間，每次發(fā)生是否突然及持續(xù)時(shí)間，脈率和脈律， （ 心悸的誘因 ）發(fā)作時(shí)的具體癥狀，如何恢復(fù)，次此發(fā)作與以往是否相。 （ 具體表現(xiàn)心悸的特點(diǎn) ）有無心前區(qū)的疼痛、呼吸困難、消瘦和出汗。 （心悸的伴隨癥狀）患病以來的精神、飲食、睡眠、大小便、體重 變化。 （一般情況） 2021/7/20 星期二15現(xiàn)病史的采集 診治經(jīng)過半年來做過哪些檢查？心電圖等。診斷為什么病？每次發(fā)病的治療情況如何，緩解因素等。 2021/7/20 星期二16 相關(guān)病史的采集藥物過敏史 與心悸有關(guān)的其他病史。如高血壓、心臟病、貧血、甲亢、神經(jīng)官能癥等。個(gè)人吸煙及

7、飲酒史。2021/7/20 星期二17 病史采集（舉例四）腹瀉患者女性， 30歲，腹瀉3天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。此病人很可能為急性腸炎。2021/7/20 星期二18 現(xiàn)病史的采集根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診有無誘因，如不潔飲食、生冷食物等，三天來每天排便的次數(shù)，大便性狀，量及氣味等。 （腹瀉的特點(diǎn)）有無發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛及里急后重感。腹痛與腹瀉的關(guān)系。有無腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎等。 （伴隨癥狀）三天來的飲食、睡眠、小便及體重變化 （一般情況）2021/7/20 星期二19 診治經(jīng)過三天來有無到醫(yī)院就醫(yī)，做過什么檢

8、查，如大便常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查、血常規(guī)等。如何治療的，效果如何？2021/7/20 星期二20 相關(guān)病史的采集藥物過敏史 與該病有關(guān)的其他病史。既往有無類似發(fā)作及流行病史。心理及情緒對此病的影響。2021/7/20 星期二21 病史采集（舉例五） 男性，35歲，反復(fù)發(fā)作性上腹痛10 余年， 突發(fā)劇烈疼痛半小時(shí)。2021/7/20 星期二22 答 題 要 點(diǎn)2021/7/20 星期二23（一）現(xiàn)病史發(fā)病的誘因：勞累？精神緊張？進(jìn)餐不當(dāng)？腹痛特征性發(fā)作和病程，腹痛的性質(zhì)、部位、起始部位和轉(zhuǎn)移及呼吸、體位的關(guān)系。是否伴有腹脹，有無排便、排氣。全身中毒癥狀。大小便、飲食、睡眠、體重。2021/7/20 星

9、期二24 （二）相關(guān)病史 有無藥物過敏史？ 有無類似發(fā)作，有無膽道及胃腸病、糖尿病及胰腺疾?。?2021/7/20 星期二25 診 斷 考 慮： 消化性潰瘍穿孔2021/7/20 星期二26 相似主訴 男性，36歲，突發(fā)上腹劇痛8小時(shí)2021/7/20 星期二27 病史采集（舉例六） 男性，18歲，左上腹部外傷10天，突發(fā)心 慌、出虛汗4小時(shí)。2021/7/20 星期二28（現(xiàn)病史）受傷的具體情況：狀態(tài)、體位、作用力的方向、部位。受傷后的情況：疼痛、神態(tài)。受傷后的生命體征及腹部體征。大小便、飲食。2021/7/20 星期二29受傷后的處理情況有否到醫(yī)院？用藥情況2021/7/20 星期二30（

10、相關(guān)病史）肝病、寄生蟲病史出血傾向藥物過敏2021/7/20 星期二31 診 斷 失血性休克2021/7/20 星期二32 病史采集（舉例七） 女性，54歲，間斷大便帶血伴有排便次數(shù)增 加和排便不暢感近2個(gè)月。2021/7/20 星期二33（現(xiàn)病史）大便性狀，便血色澤和量半隨癥狀：腹脹腹痛和下墜感有否消瘦、頭暈、乏力、食欲不振、發(fā)熱等體重變化檢查情況（Hb、OB、肛查或鏡檢）治療效果2021/7/20 星期二34（相關(guān)病史）有無腸道炎癥既往肛腸疾病藥物過敏及抗凝藥物應(yīng)用2021/7/20 星期二35 診 斷 直 腸 癌2021/7/20 星期二36 其他相關(guān)癥狀的病史采集腹痛 （特點(diǎn)、部位及伴

11、隨癥狀）嘔吐（注意病因及伴隨癥狀）嘔血（注意與咯血的鑒別）便血（上、下消化道的出血）2021/7/20 星期二37 急性胰腺炎腹痛的臨床特點(diǎn)腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹痛是首發(fā)癥狀其特點(diǎn)：突然起病，常在飲酒及飽餐后發(fā)生，腹痛程度輕重不一，呈持續(xù)性，伴陣發(fā)性加重，伴嘔吐，但嘔吐后癥狀不緩解，疼痛向腰背部呈帶狀放射，疼痛為一般解痙藥不能緩解，進(jìn)食可加劇疼痛，2021/7/20 星期二38 急性胰腺炎的鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔有潰瘍病史，腹痛時(shí)伴有急性腹膜炎體征，X線腹部平片。膽石癥及急性膽囊炎有膽絞痛史。Murphy征陽性，B超及X線膽道造影有助診斷。急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐等，無肛

12、門排氣，見腸形。腹部平片有液氣平面。心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病。心電圖有異常，血清心肌酶學(xué)升高。血、尿淀粉酶正常。2021/7/20 星期二39 嘔血與咯血的鑒別 2021/7/20 星期二402021/7/20 星期二412021/7/20 星期二42考 試 例 題2021/7/20 星期二43簡要病史：男性，70歲，突發(fā)胸憋，咳粉紅色泡沫樣痰4小時(shí)。既往高血壓病史30年 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。 2021/7/20 星期二44初步診斷(僅供考官參考，不記分)：急性左心衰竭 評分要點(diǎn)：(總分15分)一、

13、問診內(nèi)容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分)1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)病因：高血壓的程度及治療情況 1分誘因：有無情緒激動(dòng)、勞累、感染、輸液過快等 1分呼吸困難的特點(diǎn)：與呼吸、體位、活動(dòng)的關(guān)系 1分 2021/7/20 星期二45咯血痰的具體性狀及量 2分伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、煩躁不安、少尿，是否有身體其他部位的出血 2分大便、飲食、睡眠、體重 1分2、診療經(jīng)過(2分)是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查? 1分治療用藥情況? 1分2021/7/20 星期二46(二)相關(guān)病史(3分)是否有藥物過敏史 1分與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無其他心臟病、肺病、出血性疾病史及結(jié)核病接觸史，

14、下肢靜脈血栓，職業(yè)和吸煙史 2分二、問診技巧(2分)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分能夠圍繞病情詢問 1分2021/7/20 星期二47簡要病史：女性，26歲，腰痛伴血尿2天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。2021/7/20 星期二48初步診斷(僅供考官參考，不記分)； 尿路結(jié)石評分要點(diǎn)：(總分15分) 一、問診內(nèi)容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分) 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分) 是否進(jìn)食引起紅色尿的藥物、食物，是否與月經(jīng)、 外傷等有關(guān) 2分是否全程血尿及血尿的顏色等 2分伴隨癥狀：排尿困難或中斷、膀胱刺激征、發(fā)冷

15、發(fā)熱腎區(qū)包塊、疼痛有無放射等 2分食欲、睡眠、體重變化等一般情況 2分、2021/7/20 星期二492、診療經(jīng)過(2分)是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查? (尿常規(guī)、KUB) 1分治療用藥情況? 1分2021/7/20 星期二50(二)相關(guān)病史(3分)有否藥物過敏史 1分相關(guān)其他病史：泌尿系感染病史、外傷史、結(jié)核病史等 2分二、問診技巧(2分) (一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1 分 (二)能夠圍繞病情詢問 1分 2021/7/20 星期二51簡要病史：女性，35歲，消瘦、多食伴心悸2周要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。202

16、1/7/20 星期二52初步診斷(僅供考官參考，不記分)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥評分要點(diǎn)：(總分15分)一、問診內(nèi)容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分) 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)發(fā)病誘因：勞累、精神緊張 1分體重下降，與平時(shí)比較衣服變大，褲腰帶變松，皮 下脂肪減少、皮膚松弛(消瘦指體重較平時(shí)明顯下降或下降超過正常的10) 2分2021/7/20 星期二53飲食量比平時(shí)增加情況，飲食量與體重變化的關(guān)系 2分心悸發(fā)生時(shí)間，脈率快慢、是否規(guī)整 1分有無氣急、出汗、怕熱、頸部變粗、眼部不適等情況，有無情緒變化 1分有無多飲、多尿，大便和睡眠情況 1分2021/7/20 星期二542、診療經(jīng)過(2分)

17、是否到醫(yī)院就診，作過哪些檢查? 1分治療用藥情況? 1分2021/7/20 星期二55 (二)其他有關(guān)病史(3分)1、是否有藥物過敏史 1分 2、與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、 糖尿病史、腫瘤、慢性腹瀉，心臟病史，月經(jīng)婚育史 2分 二、問診技巧(2分)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分能夠圍繞病情詢問 1分2021/7/20 星期二56病例分析2021/7/20 星期二57 病 例 分 析根據(jù)所提供的病例摘要分析、討論。結(jié)合基本的臨床醫(yī)學(xué)知識和實(shí)踐知識經(jīng)驗(yàn)作出所提供病例的診斷及鑒別診斷實(shí)際上就是如何采取正確的邏輯思維方法分析病例2021/7/20 星期二58 病例分析的相關(guān)問題診斷及診斷依據(jù)診斷 主訴

18、-往往僅一、兩句話，但卻是病例的主要癥狀表現(xiàn)，與所診斷的疾病密切相關(guān)。 一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生在了解主訴后一般都會(huì)對本例病人的疾病診斷有一個(gè)大致的范圍?？紤]診斷時(shí)要結(jié)合患者的性別、年齡。2021/7/20 星期二59 病例分析的相關(guān)問題如： 反復(fù)右上腹痛半年 排便次數(shù)增加，大便帶血3個(gè)月 胸痛、咳嗽、咯血2個(gè)月 尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱一天2021/7/20 星期二60 病例分析的相關(guān)問題 病史-對主訴的詳細(xì)描述（即對主訴中癥狀的特點(diǎn)及有關(guān)問題的具體說明）通過對病史的具體了解可使診斷的范圍縮小查體及輔助檢查-是幫助醫(yī)生診斷的客觀指標(biāo)，若輔助檢查很全面，可直接明確診斷通過以上三項(xiàng)內(nèi)容對病例可作出初步

19、診斷2021/7/20 星期二61 病例分析的相關(guān)問題 如： 女性，反復(fù)右上腹疼痛半年。 半年來在進(jìn)食較多肉食后出現(xiàn)右上腹痛，疼痛可向右側(cè)背部放射，可伴惡心、嘔吐。嘔吐物為胃內(nèi)容物及膽汁，不含咖啡樣液體。經(jīng)消炎治療可緩解癥狀，曾做B超：膽囊結(jié)石。 PE：陽性體征：墨非氏征（+）。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：10X109/L，N：78%。2021/7/20 星期二62 病例分析的相關(guān)問題診斷依據(jù)對所作出的診斷，按癥狀、體征及各項(xiàng)支持初步診斷的輔助檢查順序列出鑒別診斷從所提供病例中的癥狀及查體、輔助檢查中排除所考慮的初步診斷中癥狀相似的其他疾病。2021/7/20 星期二63 病例分析的相關(guān)問題

20、進(jìn)一步檢查為明確初步診斷、排除鑒別診斷所安排的檢查治療原則根據(jù)診斷及病情，列出治療方案。2021/7/20 星期二64 病例分析（舉例一） 男性，58歲，司機(jī)，因咳嗽，咳痰2個(gè)月，痰中帶血1周入院。 患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，有少量白色粘痰，伴右胸背脹痛，不伴發(fā)熱，寒戰(zhàn)、心悸、盜汗等。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為“呼吸道感染”經(jīng)抗生素及中藥治療，癥狀緩解不明顯。1周前在上述癥狀的同時(shí)出現(xiàn)間斷痰中帶血，無大量咯血。即來我院。 患病以來，精神尚可，食欲及大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。 既往無肺炎、結(jié)核史。吸煙30余年。2021/7/20 星期二65 病例分析（舉例一） 查體：生命體征平穩(wěn)。營養(yǎng)中等

21、。右上肺可聞及少許干鳴，余正常。 輔助檢查：Hb120g/L, WBC8.1X109/L, 胸部X線片：右上肺有一約 3cmx4cm 的卵園形塊狀影，邊緣模糊毛糙。根據(jù)以上病例摘要，請寫出診斷及鑒別診斷；進(jìn)一步檢查及治療原則。2021/7/20 星期二66 病例分析（舉例一） 分析步驟此病例的病史特點(diǎn)（也就是診斷依據(jù)） 1.老年男 性，起病緩慢，病程短。 2.無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽2月，進(jìn)1周痰中帶血，伴右胸痛。無發(fā)熱、心悸、盜汗等。 3.經(jīng)抗感染治療無效。 4.既往有長期吸煙史。無慢支炎史及結(jié)核史。 5.查體發(fā)現(xiàn)右上肺局限性干鳴。 6.輔助檢查胸片示右肺上葉有塊狀影，邊緣模糊毛糙。2021

22、/7/20 星期二67 病例分析（舉例一） 診斷及診斷依據(jù) 初步診斷 根據(jù)以上病史特點(diǎn)考慮 支氣管肺癌 鑒別診斷與主訴中咳嗽、咳痰、痰中帶血的有關(guān)疾病 肺炎-特點(diǎn)：起病急，有畏寒發(fā)熱等 慢支炎-特點(diǎn)：慢性過程，反復(fù)發(fā)作，抗感染有效 肺結(jié)核-特點(diǎn)：年輕人多見，有結(jié)核中毒癥狀，胸片塊影有鈣化等2021/7/20 星期二68 病例分析（舉例一）進(jìn)一步檢查 目的是明確初步診斷及排除其他鑒別診斷胸部CT片纖維支氣管鏡及活檢。痰脫落細(xì)胞檢查，CEA。腹部B超。2021/7/20 星期二69 病例分析（舉例一）治療原則手術(shù)化療、放療等2021/7/20 星期二70 病例分析（舉例二）男性，56歲，干部。 反

23、復(fù)頭暈、頭痛1年?；颊?年以前在勞累及情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈、頭痛。頭暈時(shí)無旋轉(zhuǎn)，不伴惡心和嘔吐，休息后癥狀可緩解，仍正常工作及生活。上述癥狀未引起重視。3月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓140/90 mmHg，未服藥，。發(fā)病以來無心悸、氣短和心前區(qū)痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。 既往 體健，無高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病，無藥物過敏史。無特殊用藥史。不飲酒，其父親死于高血壓病。2021/7/20 星期二71 病例分析（舉例二）查體：T、P、R正常。BP145/95mmHg。 一般情況好，體形稍肥胖。余無異常。輔助檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)正常。大便常規(guī)正常。根據(jù)以上病例摘要，請寫出診斷及鑒別診斷

24、；進(jìn)一步檢查及治療原則。2021/7/20 星期二72 病例分析（舉例二）分析步驟此病例的病史特點(diǎn)（也就是診斷依據(jù)）1.老年男性，起病緩慢，病程長 。2.間斷頭暈、頭痛1年，無旋轉(zhuǎn)及嘔吐。 曾測血壓高于正常。3.有高血壓家族史。無糖尿病等病史。無特殊用藥史。4.查體血壓145/95 mmHg，大小便常規(guī)正常。2021/7/20 星期二73 病例分析（舉例二）診斷及診斷依據(jù)初步診斷 根據(jù)以上病史特點(diǎn)考慮 原發(fā)性高血壓病1級 鑒別診斷與繼發(fā)性高血壓鑒別（原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、腎性高血壓等）2021/7/20 星期二74 病例分析（舉例二）進(jìn)一步檢查確定高血壓的程度，查血脂、血糖、腎功、X

25、線胸片、心電圖、眼底檢查血鉀動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測治療原則非藥物治療。降壓藥物治療 ：合理用藥，終身服藥。2021/7/20 星期二75 病例分析（舉例三） 男性，35歲，農(nóng)民，反復(fù)上腹痛5年，加重1周伴嘔血一次?；颊哂?年前開始間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)餐后緩解，有夜間痛，疼痛無放射，伴噯氣、冒酸，嘔吐等。進(jìn)食不當(dāng)及情緒不好時(shí)可誘發(fā)，每年冬春季節(jié)易復(fù)發(fā)，曾服過中藥可緩解，未行檢查。1周前因吃生冷食物后上述癥狀復(fù)發(fā)，且伴嘔吐一次，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，約300ml。無明顯心悸、頭暈等。急診入院。發(fā)病以來精神可，食欲好。小便正常體重?zé)o明顯變化。2021/7/20 星期二76 病例分析（舉例三）既往

26、體健，無肝腎及膽道疾病，無手術(shù)及外傷史。查體：生命體征平穩(wěn)。一般可，鞏膜無黃染，上腹正中有壓痛，無反跳痛及肌緊張。Murphy（），移濁（）。輔助檢查：Hb132g/L WBC5.5X109/L PLT250X109/L2021/7/20 星期二77 病例分析（舉例三）分析步驟此病例的病史特點(diǎn)（也就是診斷依據(jù)）中年男性，起病緩慢，病程長 。 5年前無誘因間斷出現(xiàn)節(jié)律性上腹脹痛，（空腹時(shí)明顯，進(jìn)餐后緩解），有夜間痛，伴噯氣、冒酸，無嘔吐。癥狀因飲食及情緒因素可誘發(fā)，有季節(jié)性。1周前因吃生冷食物后上述癥狀復(fù)發(fā)，且伴嘔吐一次，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，約300ml。無明顯心悸、頭暈等。發(fā)病以來精神可，

27、食欲好，大便色深。小便正常，體重?zé)o明顯變化。無特殊用藥史。2021/7/20 星期二78 病例分析（舉例三）無肝臟及膽道疾病史。查體生命體征平穩(wěn)。上腹正中有壓痛。余正常。所做的實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)正常。診斷及診斷依據(jù)初步診斷：根據(jù)以上病史特點(diǎn)考慮 消化性潰瘍 并出血2021/7/20 星期二79 病例分析（舉例三）鑒別診斷 與可引起上腹痛的其他疾病鑒別慢性胃炎 -嘔血者較少，腹痛無明顯規(guī)律，進(jìn)餐可加重。胃癌-45歲以上者較多。進(jìn)餐后加重，常伴有消瘦。 慢性膽囊炎、膽石癥-右上腹痛，向右肩背放射。Murphy（+），可伴發(fā)熱。肝硬化-有乙肝病史，有肝功能減退的其他表現(xiàn)及門脈高壓的表現(xiàn)。2021/7

28、/20 星期二80 病例分析（舉例三）進(jìn)一步檢查確定消化性潰瘍的診斷，排除其他鑒別診斷。X線鋇餐檢查或胃鏡檢查。大便潛血試驗(yàn)。腹部B超。乙肝兩對半。治療原則一般治療抗?jié)冎委煛＃℉P及抗?jié)冎委煟?021/7/20 星期二81 病例分析（舉例四）女性，22歲，教師，因面色蒼白、乏力、頭暈5月，加重伴心慌1周入院?；颊?月來無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈、面色蒼白。但仍能照常上班，近1周癥狀加重伴活動(dòng)后心慌。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查為“貧血”（具體不詳），未堅(jiān)持服藥?；疾∑陂g未出現(xiàn)過旋轉(zhuǎn)、腹痛、腹瀉嘔吐等。發(fā)病以來精神稍差，睡眠、進(jìn)食正常。大小便正常，無黑便。無鼻出血及牙齦出血，體重變化不大。2021/7/

29、20 星期二82 病例分析（舉例四）既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。近2年月經(jīng)量多，有血塊。無痛經(jīng)。查體：體溫正常，脈搏100次/分，血壓正常。一般可，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，余均為陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30% WBC7.0X109/L,PLT210X109/L,尿常規(guī)（），大便潛血（）2021/7/20 星期二83 病例分析（舉例四）分析步驟 此病例的病史特點(diǎn)（也就是診斷依據(jù)）1.青年女性，起病緩慢，病程長。2.無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈。近1周加重伴心悸。3.近2年來月經(jīng)過多，

30、無痛經(jīng)。無旋轉(zhuǎn)、腹痛、腹瀉嘔吐等癥狀。4.精神稍差，進(jìn)食正常。大小便正常，無黑便。無鼻出血及牙齦出血，體重變化不大。5.體檢，貧血貌，余無異常。6.輔助檢查Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%大便OB（）。余正常。2021/7/20 星期二84 病例分析（舉例四）診斷及診斷依據(jù)初步診斷：根據(jù)以上病史特點(diǎn)考慮 缺鐵性貧血（小細(xì)胞低色素性）鑒別診斷 與可引起貧血的其他疾病鑒別慢性病性貧血-有感染、炎癥或腫瘤性疾病海洋性貧血-常有遺傳家族史消化道出血-有慢性胃病史、肝病史及特殊藥物。服刺激性食物等。胃鏡檢查，大便潛血（+）。2021

31、/7/20 星期二85 病例分析（舉例四）進(jìn)一步檢查確定小細(xì)胞低色素性缺鐵性貧血的診斷，排除其他鑒別診斷。血清鐵、血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力?？梢娧彖F和血清鐵蛋白降低，而總鐵結(jié)合力升高。骨髓檢查和鐵染色 骨髓增生正常，成熟紅細(xì)胞中心明顯淡染，骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少。婦科檢查 以明確月經(jīng)過多的原因。治療原則祛除病因和誘因 補(bǔ)充鐵劑2021/7/20 星期二86 病例分析（舉例五） 患者男性、58歲，因心前區(qū)疼痛1周就診?；颊?周前因工作勞累出現(xiàn)胸骨后悶痛，無放射痛，不伴大汗，休息同時(shí)含服“消心痛2片”約5分鐘后緩解，3日前，情緒激動(dòng)時(shí)再次出現(xiàn)上述癥狀，含服“消心痛”3分鐘后緩解。 既往有高血壓病史十

32、余年，一直服用降壓藥物，無心臟病史，吸煙30年，2030支日，少量飲酒。父親死于高血壓病。2021/7/20 星期二87 病例分析（舉例五） 體檢：T 368C，P88次分，BPl4090mmHg，R18次分，雙肺未聞及干濕羅音，心律規(guī)整，心率88次分，肝脾不大，雙下肢無浮腫。 輔助檢查：心電圖：竇性心率86次分，心電軸-13，Rv5+Svl=4.2mV。V1-V5：T波低平。要求：根據(jù)以上病例摘要，請寫出診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則。2021/7/20 星期二88 病例分析（舉例五） 分析步驟：診斷：根據(jù)病史的初步診斷考慮為：高血壓；冠心病？心絞痛。診斷依據(jù)： 中老年， 主

33、要癥狀為心前區(qū)疼痛1周， 在因工作勞累的誘因下出現(xiàn)； 休息及含服“消心痛”后可緩解， 情緒激動(dòng)時(shí)可再次誘發(fā)。 既往有高血壓病十余年，長期服降壓藥 物 2021/7/20 星期二89 病例分析（舉例五）鑒別診斷心臟神經(jīng)官能癥-常伴心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱癥狀。急性心肌梗塞-疼痛與心絞痛類似，但程度重，持續(xù)時(shí)間長，含服硝酸甘油片多不緩解。ECG特點(diǎn)。肋間神經(jīng)痛-累及12肋間，刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，咳嗽及用力呼吸加重，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。帶狀皰疹、頸椎病等。不典型疼痛-反流性食管炎、消化性潰瘍、膽道疾病等。疼痛常與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，可有心包摩擦音。ECG：W無異常Q波。 2021/7/20 星期二90

34、 病例分析（舉例五）進(jìn)一步檢查繼續(xù)ECG檢查，以動(dòng)態(tài)觀察其變化。靜息時(shí)ECG，心絞痛發(fā)作時(shí)ECG、ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG。血清心肌酶學(xué)檢查。血酯、血糖及腎功能。選擇性冠狀動(dòng)脈造影，為“金標(biāo)準(zhǔn)”。 2021/7/20 星期二91 病例分析（舉例五）治療原則 治療動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素，積極改善冠狀動(dòng)脈供血和減輕心肌耗氧。一般治療：監(jiān)測、休息、吸氧、護(hù)理。藥物治療：硝酸酯類、-受體組織機(jī)滯劑、鈣拮抗劑、抗血小板藥、抗凝治療。控制高血壓、生活有規(guī)律。治療其他伴隨疾病。 2021/7/20 星期二92 病例分析（舉例六） 女性，36歲，突發(fā)右下腹痛6小時(shí)。 月經(jīng)規(guī)律5/28天，一周前因停經(jīng)40

35、天在外院性人工流產(chǎn)術(shù)，（具體情況不詳），術(shù)后一直有少量陰道出血，3天前感右下腹隱痛，4小時(shí)前突感右下腹撕裂樣疼痛，伴肛門墜脹感，惡心嘔吐兩次。既往體健：G4P1，上環(huán)8年。2021/7/20 星期二93 查體BP80/50MmmHg，P120/分，一般情況虛弱，面色蒼白，屈曲位心肺（-），腹肌緊張（+），壓痛（+），反跳痛（+），以右下腹為著，移動(dòng)性濁音（+）。婦科檢查：陰道通暢，粘膜蒼白，少量暗紅血，宮頸舉痛（+），子宮壓痛（+）后穹隆飽滿，子宮漂浮感，雙附件觸診不滿意，右附件區(qū)壓痛明顯。尿酶免（+），WBC15X109/L，N80%，Hb102g/L。2021/7/20 星期二94 病史特

36、點(diǎn)（診斷依據(jù)）生育期女性，有停經(jīng)史上環(huán)8年突發(fā)腹痛伴肛門墜脹感及惡心嘔吐下腹壓痛反跳痛，肌緊張，移動(dòng)性濁音（+），后穹隆飽滿，子宮漂浮感，宮舉痛（+），尿酶免（+）一般情況弱，BP80/50mm/Hg，P120/分Hb102g/L2021/7/20 星期二95 初步診斷異位妊娠（宮外孕）失血性休克右輸卵管妊娠破裂貧血2021/7/20 星期二96鑒別診斷急性闌尾炎急性盆腔炎吸宮不全卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2021/7/20 星期二97進(jìn)一步檢查B超后穹隆穿刺血/hcG（絨毛膜促性腺激素）2021/7/20 星期二98 治 療輸液輸血剖腹探查或腹腔鏡手術(shù)2021/7/20 星期二99病例分析（舉例七）男性

37、，24歲，車禍后左大腿疼痛1小時(shí)。患者駕駛轎車與前車追尾，傷后神志清醒、無皮膚活動(dòng)性出血及四肢麻木。有救護(hù)車送來我院。2021/7/20 星期二100 考 試 例 題2021/7/20 星期二101病史摘要： 男性，29歲，車禍后左大腿疼痛1小時(shí)。 患者駕駛小轎車與前車追尾，傷后神志清楚，無惡心嘔吐，無皮膚活動(dòng)出血及四肢麻木。由救護(hù)車送來我院急診室。 查體：P110次分，BP 8050mmHg，神志清楚，面色口唇蒼白，心肺腹未見異常。?？魄闆r：左大腿腫脹明顯，可及骨擦音及骨擦感。左下肢皮膚感覺正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。輔助檢查：血常規(guī)：Hb92g幾WBC 78x109/ L血小板102x109/

38、L2021/7/20 星期二102要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療則寫在答題紙上。 2021/7/20 星期二103評分要點(diǎn)：(總分20分） 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)初步診斷(4分) 1左股骨干骨折 2分 2創(chuàng)傷性失血性休克 2分 (二)診斷依據(jù) (4分) 1車禍后左大腿疼痛1小時(shí) 1分 2面色口唇蒼白，血壓：8050mnnHg，心率110次分 1分 3左大腿腫脹明顯，可及骨擦音及骨擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。 1分 4血常規(guī)：Hb92R幾WBC 7。8x109/ L 1分2021/7/20 星期二104二、鑒別診斷(4分)病理性骨折 -4分2021

39、/7/20 星期二105三、進(jìn)一步檢查(5分) 1左股骨X線平片 3分 2尿常規(guī)(以除外尿路損傷) 1分 3拍胸片(以除外脂肪栓塞) 1分2021/7/20 星期二106四、治療方案(3分) 1抗休克，輸液 1 分 2。監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征 05分 3必要時(shí)輸血 05分 4待情況穩(wěn)定后行手術(shù)(髓內(nèi)釘或鋼板)內(nèi)固定 1 分2021/7/20 星期二107 病史摘要男性，29歲，發(fā)熱、咳嗽、右胸背痛15天。 15天前勞累后出現(xiàn)干咳、午后低熱，體溫波動(dòng)于376384C，1周后咳黃痰，每日數(shù)口，痰中偶有血絲。同時(shí)伴右胸痛，深吸氣及咳嗽時(shí)胸痛加重。經(jīng)青霉素靜脈點(diǎn)滴1周后，痰量略有減少，但低熱、胸痛緩

40、解不明顯。發(fā)病以來食欲不佳、二便正常，夜間睡眠尚可，盜 汗，體重下降2kg。既往體健，吸煙10余年，20支日。 2021/7/20 星期二108 查體：T373，P 84次分，R23次分，BPl2070mmHg，神志清，消瘦。皮膚粘膜無出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇無紫紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音弱，可聞及少量的濕鳴音。心界不大，心率84次分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示右上肺纖維索條狀影，右肺下葉背段可見一空洞，內(nèi)壁欠光滑，有液平。空洞周圍有滲出影。WBCl02x109L， N78，Hb 132gL。 2021/7/20 星期二109要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；濕一步檢查及治療原則寫在答題紙上。 2021/7/20 星期二110評分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)： 1肺結(jié)核 25分 2