(必備)【兒科學(xué)】小兒腹瀉課件

1、小 兒 腹 瀉溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院朱歡第1頁，共38頁。小 兒 糞 便 大便的性狀、次數(shù)和顏色在同一嬰兒可有很大的變化，而在相同年齡嬰兒之間也同樣如此第2頁，共38頁。小兒糞便新生兒最初的大便由胎糞組成，4、5天后轉(zhuǎn)成黃棕色乳狀便健康的嬰兒，每天可為0-7次母乳喂養(yǎng)兒早期大便次數(shù)頻繁、量少、糊狀。大便的顏色一般無意義，除非混有血液或缺乏膽紅素第3頁，共38頁。定 義是一組由多病因、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見疾病 6 個(gè)月至2歲嬰幼兒，尤其是人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良小兒是造成兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙甚至死亡的主要原因之一第4頁，共38頁。易感因素發(fā)育未完善 ：胃

2、酸、消化酶少、活性低生長發(fā)育快：胃腸道負(fù)擔(dān)重機(jī)體防御力弱：胃酸少、排空快;免疫球蛋白低腸道菌群失調(diào)人工喂養(yǎng)第5頁，共38頁。病 因感染因素 腸道內(nèi)感染 腸道外感染非感染因素 喂養(yǎng)不當(dāng) 過敏性 雙糖酶缺乏/活性 氣候改變第6頁，共38頁。發(fā) 病 機(jī) 制滲透性腹瀉病毒性腸炎分泌性腹瀉細(xì)菌性腸炎滲出性腹瀉細(xì)菌性腸炎動(dòng)力性腹瀉第7頁，共38頁。感染性腹瀉病毒性腸炎-滲透性腹瀉 小腸絨毛頂端上皮細(xì)胞 絨毛破壞 雙糖酶 吸收功能受損 載體 結(jié)果：腸液滲透壓 非結(jié)構(gòu)蛋白4（NSP4）液體分泌誘導(dǎo)劑 臨床特點(diǎn): 水樣瀉 ，禁食腹瀉好轉(zhuǎn) 大便常規(guī)正常, PH值還原糖陽性第8頁，共38頁。細(xì)菌性腸炎 (1)腸毒素

3、性腸炎:分泌性腹瀉 LT 腺苷酸環(huán)化酶 ATPcAMPST 鳥苷酸環(huán)化酶 GTPcGMP 結(jié)果:腸液中H2O、Na+、Cl-的再吸收 腸腺分泌Cl- 臨床特點(diǎn): 水樣瀉 ,禁食腹瀉不能好轉(zhuǎn)大便常規(guī)正常第9頁，共38頁。(2)侵襲性腸炎-滲出性腹瀉特點(diǎn):黏液、膿血便，伴里急后重 大便常規(guī)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、黏液第10頁，共38頁。腹瀉分類病程分類： 急性腹瀉：2周 遷延性腹瀉：2周-2月 慢性腹瀉：2月病情分類： 輕型：胃腸道癥狀輕，無脫水及全身中毒癥狀； 常為食餌性及腸道外感染 重型：胃腸道癥狀重，有明顯 的脫水、電解質(zhì)紊 亂及全身中毒癥狀；多由腸道內(nèi)感染所致第11頁，共38頁。臨床表現(xiàn)共同的臨

4、床表現(xiàn)胃腸道癥狀 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（1）脫水（2）代謝性酸中毒（AG正常）（3）低鉀血癥（4）低鈣和低鎂血癥 全身癥狀第12頁，共38頁。脫 水 程 度 輕 度 中 度 重 度 失水量 35 510 10% 口 渴 稍渴 口渴 極渴 尿 量 稍減少 減少 無 眼 淚 稍減少 減少 無 精 神 可神軟或煩躁極萎靡昏迷 皮 膚 稍干燥干、彈性差 彈性極差前囟眼窩 稍凹陷 凹陷 閉合不全 粘膜 稍干燥 干燥 極干燥 循環(huán)灌注 好 異常 休克第13頁，共38頁。脫 水 性 質(zhì)等滲性脫水 Na+=130-150mmol/l低滲性脫水 Na+150mmol/l 第14頁，共38頁。輪狀病毒腸炎（R

5、otaviral enteritis )（1）好發(fā)年齡：624月（2）秋冬季好發(fā)（3）傳播途徑：糞-口傳播，呼吸道傳播（4）腹瀉呈三多癥狀：水分多、量多、次數(shù)多（5）常并發(fā)脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（6）病初常嘔吐，多有發(fā)熱、上呼吸道癥狀（7）自限性疾病，潛伏期13天，病程約38天第15頁，共38頁。大 腸 桿 菌 性 腸 炎產(chǎn)毒性：主要病原之一，病程37天侵襲性：可有嚴(yán)重的中毒癥狀、休克出血性：O157:H7，血便，發(fā)熱少見 溶血尿毒綜合癥， 血小板減少性紫癜致病性：多無全身癥狀，病程12周黏附集聚性：類似致病性，病程較遷延 第16頁，共38頁?？漳c彎曲菌格林巴利綜合癥，同闌尾炎鑒別耶爾森菌

6、冬季，5歲同闌尾炎鑒別鼠傷寒沙門菌胃腸炎型、敗血癥型 病程24周侵襲性細(xì)菌性腸炎第17頁，共38頁?？股叵嚓P(guān)性腹瀉(AAD)金黃色葡萄球菌腸炎 大便檢查:大量膿細(xì)胞,成簇的G+菌假膜性小腸結(jié)腸炎難辨梭狀芽孢桿菌 黃綠色水樣便、假膜 結(jié)腸鏡、大便厭氧菌培養(yǎng)真菌性腸炎：白色念珠菌 大便檢查:真菌孢子、菌絲 第18頁，共38頁。假膜性小腸結(jié)腸炎第19頁，共38頁。診斷和鑒別診斷大便無或偶見少量白細(xì)胞：除外侵襲性細(xì)菌感染(1)生理性腹瀉： 小于月嬰兒 食欲好 生長發(fā)育好 大便常規(guī)正常 添加輔食后逐漸好轉(zhuǎn)第20頁，共38頁。大便無或偶見少量白細(xì)胞： (2)吸收不良綜合征-原發(fā)性雙糖酶缺乏少見病 發(fā)病較

7、早慢性腹瀉大便還原糖陽性，pH5.5控制食物,病情緩解鑒別診斷第21頁，共38頁。鑒別診斷大便中有較多白細(xì)胞：侵襲性細(xì)菌感染(1)細(xì)菌性痢疾 大便培養(yǎng):志賀氏痢疾桿菌(2)壞死性腸炎 中毒癥狀明顯,易休克 腹脹、嘔吐 大便暗紅色糊狀便-赤豆湯樣血便 腹部立、臥位平片：腸管擴(kuò)張，腸壁積氣第22頁，共38頁。治 療預(yù)防脫水糾正脫水調(diào)整飲食合理用藥加強(qiáng)護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥第23頁，共38頁。飲 食 療 法多不禁食，嘔吐嚴(yán)重者可禁食46小時(shí)母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食若為人工喂養(yǎng)，稀釋牛乳或其他代乳品雙糖酶缺乏-去乳糖配方奶 牛奶蛋白過敏-水解蛋白配方奶第24頁，共38頁。靜脈補(bǔ)液明確脫水的程度、性質(zhì)

8、制定治療計(jì)劃三步（累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量）三定（定量、定性、定時(shí)）第25頁，共38頁。靜脈補(bǔ)液-P258（1）第一天補(bǔ)液 定量，總量 ：輕度90120ml/kg 中度120150ml/kg 重度150180/kg 累積損失量： 輕度3050ml/kg 中度50100ml/kg 重度100120ml/kg 繼續(xù)損失量: 丟多少補(bǔ)多少 , 1040ml/kg ,第26頁，共38頁。液體療法定性：累積損失量：等滲1/2張 低滲2/3張 高滲1/3張繼續(xù)損失量: 1/2張，1/3張生理需要量：1/4張， 1/5張第27頁，共38頁。液體療法定時(shí)：24h累積損失量： 812h，810ml/k

9、g.h繼續(xù)損失量、生理需要量:1216h, 45ml/kg.h第28頁，共38頁。重度脫水患兒 擴(kuò)容:2:1等張含鈉液 20ml/kg 速度:1/21小時(shí)為累積損失量的一部分第29頁，共38頁。第二天補(bǔ)液判斷有無脫水無脫水：繼續(xù)損失量，生理需要量第30頁，共38頁。藥 物 治 療控制感染：水樣瀉（約占70%）多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒（免疫功能低下）應(yīng)選用抗生素治療 第31頁，共38頁?？刂聘腥攫ひ耗撗慊颊撸s占30%）多為侵襲性細(xì)菌感染大腸埃希菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌：抗革蘭陰性桿菌、大

10、環(huán)內(nèi)酯類抗生素金葡菌腸炎：苯唑西林鈉、萬古霉素、利福平假膜性腸炎：甲硝唑真菌性腸炎：抗真菌藥物第32頁，共38頁。藥 物 治 療微生態(tài)療法：雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌、糞鏈球菌、布拉氏酵母菌、鼠李糖乳桿菌腸粘膜保護(hù)劑：蒙脫石粉-思密達(dá)抗分泌劑：腦啡肽抑制劑-消旋卡多曲補(bǔ)鋅治療：6月-20mg，6月-10mg 療程10-14天中醫(yī)治療慎用止瀉藥第33頁，共38頁。病 例患兒，男，11個(gè)月，秋季起??；腹瀉、發(fā)熱3天，大便呈水樣， 量多，日解十余次，不含黏液、膿血，無解便時(shí)哭吵、臉色漲紅、雙手握拳。同時(shí)有嘔吐，伴神軟、口渴喜飲、哭時(shí)淚少、尿量明顯減少。有輕咳，流涕。體檢：P138次/分，R36次/分，Bp

11、90/62，Wt8Kg，皮膚干燥，彈性欠佳，肢端涼，前囟、眼窩明顯凹陷，口腔黏膜干燥，心肺（-），腹軟，腸鳴音活躍。 輔檢:血Na+ 145mmol/L K+ 3.0mmol/L Cl- 115mmol/L第34頁，共38頁。試述其診斷及液體療法診斷：1、腹瀉病伴中度等滲性脫水 2、低鉀血癥第35頁，共38頁。腹瀉病伴中度等滲性脫水總量: 960 1200 ml (120ml150ml/kg)累積損失量: Inj 3:2:1 sol 500ml ivgtt st 20滴/分（810/60 15）繼續(xù)損失量: Inj 6:2:1 sol 250 ml ivgtt st 10滴/分（8 5/60 15）生理需要量: Inj 4:1 sol 250 ml ivgtt st 10滴/分見尿補(bǔ)鉀: 10%Kcl總量= 38=24ml第36頁，共38頁。液體療法1、Inj 3:2:1 sol 500ml