住院病歷書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2010版)

1、住院病歷書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2010版）一.入院記錄25分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目得分般項(xiàng)目1i一as項(xiàng)目書寫齊全準(zhǔn)確書寫缺項(xiàng).寫錯(cuò)或不規(guī)范。0.5/1552入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在蚩者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于雖者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。無入院記錄，或入院記錄未在蚩肴入院后24小時(shí)內(nèi)完成,或由非執(zhí)護(hù)聲師書寫。飆否決主訴31簡明扼要.能導(dǎo)出第一診斷主訴未能導(dǎo)出第一診斷。22患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。原則上不能用診斷名稱代昔主訴用診斷名稱代昔主訴,而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的.13注訴超過20個(gè)字主訴不規(guī)范或超過20個(gè)字。1現(xiàn)病史8現(xiàn)

2、病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符。22發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn).起病緩急、前驅(qū)癥狀.可能的原因或誘因。起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因。13主要癥狀持點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、卿時(shí)間程度、緩解或加劇因素以及浦變發(fā)展情況。部位.性質(zhì).卿時(shí)間程度及伴隨癥狀描述不清ZH4有診斷.鑒診斷意畑陽性或陰性癥狀與體征.遺漏有鑒別診斷意義的陽性或陰性癥狀與體征。1顧5入劇診果入院前診治經(jīng)過未描述或描述有缺陷。1顧6一股情況（發(fā)病后的精神狀態(tài)、睦眠、食欲、大小便、體重等情況LF情況未描述或描述不全17與本次疾病雖無緊密關(guān)粟、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予

3、以記錄.昨描述.1既往史31既往一as健康情況.心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。缺重要臟器疾病史尤其與鑒別診斷相關(guān)的倔2手術(shù).外傷史，重要傳染病史，預(yù)防接種史、揃血史缺手術(shù)史、外傷史傳染病史,揃血史3食物或藥贈(zèng)慰缺藥物過敏史，藥物過敏史描述有缺陷或與首頁不一致1個(gè)人史11記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣,有無凰酒、藥物等堵好，職業(yè)與工彳乍條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史有無冶游史。缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史05顧2婚育史、月經(jīng)史。婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范05顧家族史11記錄與疾病有關(guān)的遙傳史,或具有遺傳傾向的病史以及類似本病的病史缺遺傳史1遺傳性疾病,病史記錄

4、缺家庭成員情況。0.52直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡肴，死因未描述;或未記錄父母情況0.5體格檢查51頂目齊全埴寫完霍、正確某些陽性體征（如心界擴(kuò)大肝脾沖大等）記錄規(guī)范也可用囹表示頭頸五官、洶、腹、四膠及神經(jīng)系統(tǒng)檢童缺任何一項(xiàng)。倔2按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫與主訴現(xiàn)病史相關(guān)童體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述,且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分.與本次住院疾病相關(guān)萱體項(xiàng)目不充分，腫瘤病例未直相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)情況。2顧3?？茩z童情況全面.正確（限有專科要求的病歷）?？茩z童不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2顧輔助檢查1記錄入院前所作的與本次態(tài)相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢宜時(shí)間順序記錄檢童結(jié)果，如

5、他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢童應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢重號。輔助檢童結(jié)果未記錄,或記錄不完全。1診斷2初步診斷合理，疾病診斷名稱規(guī)范，排列應(yīng)當(dāng)主次分明。対待查病例應(yīng)列出可能性姣大的診斷初步診斷不規(guī)范，排序有缺陷。1僅以癥狀或體征待童代昔診斷。1 二病程記錄4吩書寫頂目頂目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目得分首次病程記錄51首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)生在雖君入院8小時(shí)內(nèi)完成無首次病程記錄或8小時(shí)內(nèi)未完成記錄飆否決2在對病史、體格檢宜和輔助檢查進(jìn)行全面分析.歸納和霍理后寫出本病例持征包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒診斷意義的陰性癥狀和體征等。照搬入院病史、體檢及輔助檢直,未歸纟對是煉，條理不清13根據(jù)病例持點(diǎn)，提出初步診斷

6、和診斷般;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析無診斷般、無鑒SU診斷倔分析討論不媒鑒SU診斷不夠24針対病情制訂具體的檢直及治療措施安排，體現(xiàn)出對蚩肴診治的霍體思路。診療計(jì)劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容1上級醫(yī)師首次查房記錄51注治醫(yī)1丿睛次宜房記錄在入院后48小時(shí)內(nèi)完成無主治醫(yī)師首次童房記錄或未在蚩肴入院后48小時(shí)內(nèi)完成飆否決2主治醫(yī)師查房體現(xiàn)補(bǔ)充的病史和體征、診斷依潺與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。未記錄上級醫(yī)師童房對病史有無補(bǔ)充、直體有無新發(fā)現(xiàn)13副主任及以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院5天內(nèi)完成副主任及以上醫(yī)師重房記錄未在蚩肴入院5天內(nèi)完成14副主任及以上醫(yī)師查房r

7、需頌對病情的分析和診療意見寧無分析討論、無鑒SU診斷、無診療意見15上級醫(yī)師查房，動(dòng)現(xiàn)對蚩者病倩、診斷、刪！J診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一療意見等.分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同16上級醫(yī)師查房記錄，要體現(xiàn)對抗苞藥物使用的具體意見（使用原則.療程.劑星觀察事項(xiàng)等1無抗菌藥物使用的具體意見。27危重病人24小時(shí)內(nèi)有副主任及以上醫(yī)師直房的診視記錄危重病人24J時(shí)內(nèi)無副主任及以上醫(yī)師查房的診視記錄飆否決日常上級醫(yī)師查房記錄51主治醫(yī)師日常重房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情港變的分析,明確診療措施評價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常宜房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或有其它缺陷1/2副主任及以上醫(yī)師宜房記錄內(nèi)

8、容應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見副主任及以上醫(yī)師重房無分析及指導(dǎo)診療的意見2題3注治醫(yī)師查房記錄每周至少2次主治醫(yī)師宜房記錄每周少于2次1/次4副主任及以上醫(yī)師宜房記錄每周至少1次無副主任及以上醫(yī)師每周童房記錄1/日當(dāng)病程記錄151對患著住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。記錄蚩肴癥狀、體征,分析其原因有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果等。未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等1/2對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具休到分鐘。對病重雖者.至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)走的蚩者，至少3和錄一次病程記錄

9、。未埶飯錄艇記錄.1/3記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)塢更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物.治進(jìn)命明1/4對確診困難或療效不確切的病例召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名.專蚯術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)等對確診因難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論。2未進(jìn)行分析咸分析內(nèi)容簡單，記錄內(nèi)容有明顯缺陷。15入院7日內(nèi)未確診的疑難病例r應(yīng)有科內(nèi)討論記錄.入院15日內(nèi)未確診的疑難病例,應(yīng)有全院會(huì)診討論記錄,并在討論后24小時(shí)內(nèi)完成記錄。無討論記錄或討論后24小時(shí)內(nèi)未完成記錄1記錄內(nèi)容不完整.16病程記錄應(yīng)有笞床醫(yī)師簽字病程記錄無管床醫(yī)師簽

10、字1/7交、接班記錄,交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書無交、接班記錄或未在規(guī)走時(shí)間內(nèi)完成。1寫完成;接班記錄由接班醫(yī)1丿幵接班后24J時(shí)內(nèi)完成.交班與接班記錄、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同18轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在雖者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）;轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。缺轉(zhuǎn)科記錄或轉(zhuǎn)入記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成2轉(zhuǎn)科記錄書寫內(nèi)容不全面19階段小結(jié)星由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性Slk年齡、主訴、入院ti況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷.診療計(jì)劃等。缺階段小結(jié)或未按時(shí)書寫1階

11、段小結(jié)書寫內(nèi)容不全面110搶救記錄.搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6耐內(nèi)完成,搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具搶救醫(yī)囑與搶救記錄相一致無搶救記錄,或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6J時(shí)內(nèi)題2搶救記錄內(nèi)容有缺陷1搶救醫(yī)矚與搶救記錄內(nèi)容不一致2lb有創(chuàng)診療擾作（介入胸穿.骨壽等）記錄應(yīng)書寫擇作名稱、擇作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者況.擇作過程是否順利，有無不艮反應(yīng)及術(shù)后觀察事項(xiàng)及星否向蚩肴或家屬殛行知情告知。有創(chuàng)檢宣（治療）擇作記錄應(yīng)由擇作肴在提作完成后即刻書寫缺有創(chuàng)診瞎作記錄飆否決有創(chuàng)診療拯作（介入胸穿、骨穿等）記錄不完霍或磺項(xiàng)1頑情制記錄212普通會(huì)

12、診單應(yīng)在由請發(fā)出后24/J時(shí)內(nèi)完成會(huì)診并記錄會(huì)診申請單發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)未完成會(huì)診記錄.2/次13會(huì)診記錄單埴寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診自請理由及目的,會(huì)診意見要具體。會(huì)診記錄單未陳述申請會(huì)診理由及目的,無會(huì)診意見會(huì)診記錄有缺陷2/次14病程中應(yīng)記錄馳醫(yī)1丿聽見財(cái)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1滋15記錄異常的輔助檢童結(jié)果及臨床意義并有分析.處理意見及處理效果。未記錄異帛的檢宜結(jié)果,或無分析、判斷、處理的記錄1滋 16輸注血液或血液制品當(dāng)天應(yīng)有記錄f內(nèi)容包括輸血揚(yáng)征.輸血種類及計(jì)星、有無輸血反應(yīng).以及揃入血液或血痰制品后的效果。揄血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷17病程記錄能反映使用

13、抗菌藥物的情況。特殊類抗苞藥物要有由報(bào)審批.適應(yīng)癥.叼汶觀察、副反應(yīng)以及應(yīng)對措施的記錄。無相應(yīng)記錄,特別是持殊類抗菌藥物應(yīng)用的相應(yīng)記錄3圉手術(shù)期記錄101術(shù)前小結(jié)星經(jīng)昔醫(yī)1丿蒔術(shù)前對憲者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情.術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)飆否決術(shù)前小結(jié)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等2.II級或II級以上的急診手術(shù)應(yīng)有上級醫(yī)師診視記錄.無上級醫(yī)師診視記錄飆否決3術(shù)前討論星因患者病厳重或手術(shù)難度較大的擇期中等以上擇期手術(shù)無術(shù)前討論記錄飆否決寸9*1、冃川11AJJJ-VrUxR中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。術(shù)前討論記錄有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等1/554手

14、術(shù)前應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前直看患考的記錄無手術(shù)者術(shù)前萱看雖者的記錄35有手術(shù)前一天記錄無手術(shù)前一記錄26手術(shù)病人應(yīng)有由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)巡回護(hù)士共同簽注的手術(shù)安全核查記錄和風(fēng)險(xiǎn)評估記錄局麻手術(shù)有局麻手術(shù)安全核查記錄。無手術(shù)安全核查記錄和風(fēng)險(xiǎn)評估記錄飆否決手術(shù)安全逵記麺腿評估記錄埴寫有缺項(xiàng)O.2/J557手術(shù)記錄星手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)肴簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。無手術(shù)記錄或未在患肴術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成飆否決非手術(shù)者或第一助手書寫的手術(shù)記錄5缺項(xiàng)、寫錯(cuò)妬規(guī)范1顧無手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由第一助手

15、書寫的記錄）28麻醉術(shù)前訪視記錄星在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對雖實(shí)施前評估記錄2著擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。記錄內(nèi)容不全或書寫不規(guī)范.誡9麻醉術(shù)后訪視記錄是麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對術(shù)后蚩著床醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。局敬記錄2記錄內(nèi)容不全，或書寫不規(guī)范1朋10.麻醉記錄星麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。記錄飆否決未記錄麻醉中的病情變化和處理措施,或記錄缺項(xiàng)規(guī)范。11術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即刻書弓完成,內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后艇記錄或記錄不規(guī)范缺項(xiàng)、寫錯(cuò)妬規(guī)范12術(shù)后首次病程

16、記錄星參加手術(shù)的醫(yī)師在雖者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。應(yīng)有術(shù)后逐3天r每天至少一次的病程記錄；術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者直看患者的記錄.缺術(shù)后艇記錄記錄不完整。1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師重看蚩者的記錄213幵展新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù),或重大手術(shù),應(yīng)有科主任或授權(quán)的副主任及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)，報(bào)醫(yī)院審批后開展的手術(shù)。手術(shù)前未經(jīng)醫(yī)院審批，或無科主任或授權(quán)的副主任及以上的醫(yī)師簽名確認(rèn).飆否決14手術(shù)中植入人工昔代物品的條碼應(yīng)粘貼于手術(shù)記錄的背面未貼覩1三.出院（死亡）記錄10分 # #書寫頂目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值項(xiàng)目得分出院（死亡）記錄101出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患荀比次住院期間診療情況的總結(jié)，

17、應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄星經(jīng)治醫(yī)師對死亡雖者住院期間診幀搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于蚩者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。入院8小時(shí)以上的死亡病例，雷有首次病程錄和死亡記錄。缺出院（或死亡）記錄或未在雖者出院（或死亡）后24J時(shí)內(nèi)完成；入院8小時(shí)以上的死亡病例,缺首次死亡記錄.飆否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷1朋出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄不規(guī)范.WS?項(xiàng)。2顧2出院診斷明確、全面出院診斷不全面，有缺陷13出院前一天應(yīng)有病程錄r有上級醫(yī)師同意出院的意見缺出院前一天病程錄.無上級醫(yī)師同亙出院的意見14死亡病例討論記錄星

18、在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論.記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)SR勢、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽額E例討論記錄單項(xiàng)否決死E例討論記錄不規(guī)淪1四.病案首頁5分書寫頂目項(xiàng)目分值檢査要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值頂目得分病窣首頁5各項(xiàng)目埴寫完整、正確、規(guī)范1首頁醫(yī)療信息未埴寫（空白）按丙級病歷評分2埴寫不完整、不規(guī)范或埴寫錯(cuò)誤。0.5朋五、知情同意書10分書寫頂目項(xiàng)目分值檢直要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值頂目得分S #知倩同意書101手術(shù).麻醉、揃血及有創(chuàng)擇作、特殊檢重持殊治療病例應(yīng)有患者妬雇簽署意見并簽名的知情同意書無雖肴或家屬簽名的知倩同意書飆否決2手術(shù)、麻醉、揃血及有創(chuàng)擇作知情同意記

19、錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥.風(fēng)險(xiǎn)、蚩者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng).寫錯(cuò)或不規(guī)范3顧3手術(shù)中根捲病情矣要諸加的手術(shù)內(nèi)容.須加簽增加的手術(shù)內(nèi)容的知情同意書未加簽手術(shù)內(nèi)容的知倩同意項(xiàng)目飆否決4使用目罄項(xiàng)目應(yīng)有雖著簽署意見并簽名的知情同意書使用目賽項(xiàng)目無雖者簽名的知情同意書15選擇或放棄搶救措施應(yīng)有蚩著近親屬簽善意見并簽名的醫(yī)療文書遠(yuǎn)擇或放棄搶救時(shí)，無患荀去走代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書2/次6非患君簽名的,應(yīng)有蚩肴簽薯的授權(quán)委托書無名的授權(quán)委托書2由非授權(quán)委托人簽薯的知情同意書17記錄向雖者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿,特別昱危重雖者必要時(shí)請患者簽名確認(rèn)。對病情危重蚩者，病程中

20、未記錄向患者及其近親雇告知的情況.2/次8由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向雖著家屬告知病情，并由雖方簽名的病危（重）通知書,應(yīng)一式兩份,一份交雖方保存另f歸病歷中保存.病危蚩肴未及時(shí)簽注病危通知書。2有病危醫(yī)囑,無病危通知書。1醫(yī)囑單及輔助檢查5分書寫頂目項(xiàng)目分值檢査要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值頂目得分醫(yī)唱單11每項(xiàng)醫(yī)塢應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確12醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚.完霍、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)氾或有醫(yī)囑內(nèi)容13每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師親筆簽名34醫(yī)囑中藥品要按規(guī)走開具通用名醫(yī)囑中藥品未按規(guī)走開具通用名0.2/次5有檢宜、會(huì)診等醫(yī)療行為時(shí),應(yīng)有醫(yī)囑有檢直

21、、會(huì)診等醫(yī)療行為但無相應(yīng)的醫(yī)囑0.2/條6醫(yī)矚行文.格式規(guī)范,不隨意取消醫(yī)囑行文、格式不規(guī)范z取消時(shí)未使用紅筆標(biāo)識(shí)、簽名0.2輔助檢直31住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果r也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果32揄血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢童報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無揃血前九項(xiàng)檢宜報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄23有對診斷或治療起決走性作用的輔助檢重報(bào)告單缺對診斷或治療起決走性作用的輔助檢直報(bào)告單34手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢童（肝功、腎功、出癡血時(shí)間、HBsAg、血常規(guī)、尿帛規(guī)、血型、心電囹、洶片等），急診手術(shù)應(yīng)在術(shù)前抽血送檢備亙未完成術(shù)前常規(guī)檢童0.5/1555病程錄中應(yīng)記錄

22、輔助檢童結(jié)果，并且醫(yī)囑與輔助檢查報(bào)告單相一致有醫(yī)囑缺輔助檢萱報(bào)告或病程錄中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果,缺相應(yīng)的檢直報(bào)告0.2/U56輔助檢童報(bào)告單粘貼規(guī)范整齊,異常結(jié)果有標(biāo)記異常結(jié)果無標(biāo)記0.2/處7揄血申請單有上級醫(yī)師審核簽名揃血由請單無上級醫(yī)師審核簽名3&申請單應(yīng)按要求埴寫空白項(xiàng)目，以給醫(yī)技科室提供足夠的醫(yī)療信息申請單未按要求埴寫空白項(xiàng)目f不自濰醫(yī)技科室提供足夠有效的醫(yī)療信息0.2/空體溫單11入院前三天應(yīng)有血壓的記錄缺入院前三天血壓的記錄，或缺每周一的血壓記錄0.1/空2除有F項(xiàng)目外，應(yīng)有手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等除有TS項(xiàng)目外，無手術(shù)后天數(shù)、體

23、退、脈搏、呼吸、血壓.大便次數(shù)、出入液量、休重、住院周數(shù)等0.1/空基本書寫原則2分書寫頂目頂目分值檢直要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值頂目得分基本書寫21病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、規(guī)范。缺整頁病歷記錄適成病歷不完整單項(xiàng)否決 #原則各種記錄書寫醫(yī)生的親筆簽名字跡不清楚，墓仿或代替他人簽名1/處病歷內(nèi)容不客觀準(zhǔn)確，互相矛盾42嚴(yán)禁涂改偽適病歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決3病例中各種記錄單眉欄埴寫齊全（姓名、病室號等）,雖看F信息記錄準(zhǔn)確無誤記錄單一股項(xiàng)目（如姓名、病室號等）埴寫不完整或信息記錄有誤24字跡清楚，頁面整潔,病歷排序正確。字跡潦草不易辨認(rèn)頁面欠缺整潔,病歷排序有誤125病歷中嚴(yán)禁拷貝行為漿拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤單項(xiàng)否決6醫(yī)院內(nèi)感染和傳染病應(yīng)在確診后的