冠脈心肌橋病人的護(hù)理查房

1、心腦病科護(hù)理組護(hù)理業(yè)務(wù)查房日 期：2017. 05.27, 15： 00地 點(diǎn)：護(hù)士長(zhǎng)辦公室主持人：參加人員：入院診斷：胸痹心痛（冠狀動(dòng)脈心肌橋）患者姓名： 性別：男 年齡：51歲 住院號(hào)：0103102 護(hù)理級(jí)別：二級(jí)。查房類型：個(gè)案 臨床教學(xué)J一、查房者發(fā)言：大家好，歡迎各位護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理同仁參加本次業(yè)務(wù)查房。26床宮在山是一個(gè)冠狀動(dòng)脈心肌橋病的 患者，我們今天就根據(jù)這位患者更好的了解擴(kuò)什么是冠狀動(dòng)脈心肌橋，并根據(jù)它癥的特性給以及冠脈 心肌橋，心肌梗死，和主動(dòng)脈夾層的區(qū)別，以便與及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)生進(jìn)行救治。希望大家 積極發(fā)言，多多指導(dǎo)。下面由責(zé)任護(hù)士邵群匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。二、責(zé)任護(hù)士發(fā)言

2、：（一）、病情匯報(bào)：26床 男51歲 證型：（氣虛血瘀）患者因“發(fā)作性心慌，胸悶2月余，伴乏力，惡心半月?！庇?017-05-02收入院，步入病房?，F(xiàn)患 者陣發(fā)性心慌，胸悶、隨之出現(xiàn)四肢乏力，惡心，以晨起活動(dòng)時(shí)明顯，病癥可持續(xù)幾小時(shí)不等，安靜時(shí)無(wú) 明顯不適。平素納少眠可，小便調(diào)，大便干硬。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉。既往史：頸椎病、腰椎間盤突出、 27年前胃穿孔，行胃大部切除術(shù)。否認(rèn)有食物過(guò)敏史。壓瘡評(píng)分23分，跌倒評(píng)分245分，深靜脈血栓評(píng)分1分，自理能力評(píng)分100分，為無(wú)需依賴，屬 于低危險(xiǎn)性患者。入院后遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理。低鹽低脂飲食，留陪人，測(cè)血壓bid。予以利尿，抗血小板、強(qiáng)心,擴(kuò)冠, 減

3、輕心臟負(fù)荷，改善心肌重塑，預(yù)防電解質(zhì)紊亂藥物治療。本病證屬氣虛血瘀，中醫(yī)治那么為益氣活血。入院后完善相關(guān)檢查：動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，偶發(fā)房性早搏，ST-T改變。血標(biāo)本：貧血四項(xiàng)：維生素B12563pg/ml,葉酸10. 3ng/ml,轉(zhuǎn)鐵蛋白3. 5g/1,鐵蛋白4. 95ng/ml.（二）、常見(jiàn)病癥/證候施護(hù)（-）喘促L觀察患者面色、血壓、心率、心律、脈象及心電示波變化，慎防喘脫危象。（張口抬肩、稍動(dòng)那么咳喘 欲絕，煩躁不安，面色灰白或面青唇紫，汗出肢冷，咳吐粉紅色泡沫樣痰）。2 .遵醫(yī)囑控制輸液速度及總量。3遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用解痙平喘藥物。使用強(qiáng)心藥物后，注意觀察患者有無(wú)出現(xiàn)納差、惡心、

4、嘔吐、頭痛、 乏力、黃視、綠視及各型心律失常等洋地黃中毒的病癥。4 .喘脫的護(hù)理（1）立即通知醫(yī)師，配合搶救，撫慰患者，穩(wěn)定患者恐懼情緒。（2）給予端坐位或雙下肢下垂坐位，遵醫(yī)囑予20%30%乙醇濕化、中高流量面罩吸氧。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心藥，如嗎啡、洋地黃類藥物等。（二）胸悶、心悸L協(xié)助患者取舒適臥位，加強(qiáng)生活護(hù)理，限制探視，減少氣血耗損，保證充足的睡眠。.予間斷低流量吸氧，觀察吸氧后的效果。.囑患者平淡情志，勿七情過(guò)極。保持情緒穩(wěn)定，防止焦慮、緊張及過(guò)度興奮。.做好患者心理護(hù)理，消除其恐懼感，防止不良的情緒刺激，必要時(shí)讓親屬陪伴，給予親情支持。（三）神疲乏力.臥床休息，限制活動(dòng)量；減少

5、交談，限制探視，減少氣血耗損。.加強(qiáng)生活護(hù)理，勤巡視，將常用物品放置患者隨手可及的地方。注意患者平安。如：加設(shè)床擋，外 出檢查時(shí)有人陪同，防跌倒、墜床等。（四）尿少肢腫L準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，限制攝入量（入量比出量少200300ml）,正確測(cè)量每日晨起體重（晨 起排空大小便，穿輕薄衣服，空腹?fàn)顟B(tài)）。.遵醫(yī)囑給予少鹽、易消化、高維生素、高膳食纖維飲食，忌飽餐。選用有利尿作用的食品，如芹菜、 海帶、赤小豆、西瓜等，也可用玉米須煎水代茶飲。.做好皮膚護(hù)理，保持床單位整潔干燥，定時(shí)翻身，協(xié)助患者正確變換體位，防止推、拉、扯等動(dòng)作, 預(yù)防壓瘡。可使用減壓墊、氣墊床、翻身枕等預(yù)防壓瘡的輔助工具。溫水清潔

6、皮膚，勤換內(nèi)衣褲、勤剪指 甲。會(huì)陰部水腫患者做好會(huì)陰清洗，防止尿路感染，男性患者可予吊帶托起陰囊防止摩擦，減輕水腫。下 肢水腫者，可抬高雙下肢，利于血液回流。,應(yīng)用利尿劑后觀察用藥后效果，定期復(fù)查電解質(zhì)，觀察有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂。5.中藥湯劑宜濃煎，少量屢次溫服。（三）、中醫(yī)特色治療護(hù)埋：1藥物治療1-1內(nèi)服中藥（1）中藥湯劑宜濃煎，每劑50ml分上下午服用。服藥期間不宜進(jìn)食辛辣刺激之品，以免影響藥效。1-2注射給藥（1）用藥前詢問(wèn)患者過(guò)敏史。（2）輸液過(guò)程加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制液體的入量及輸入速度。（四）高危風(fēng)險(xiǎn)：壓瘡、跌倒、血栓.（五）健康指導(dǎo)（1）生活起居絕對(duì)臥床休息。12天病情穩(wěn)定后從

7、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式活動(dòng)各關(guān)節(jié)到床上主動(dòng)活動(dòng)，再到協(xié)助下床坐直背 扶手椅，逐步增加時(shí)間。在日常生活活動(dòng)方面，幫助床上進(jìn)食、洗漱、翻身、坐盆大小便等。（2）飲食指導(dǎo)L飲食調(diào)節(jié)原那么：低鹽、低脂、清淡、易消化、富含維生素和微量元素的食物。陽(yáng)虛水泛證：宜食溫 陽(yáng)利水、瀉肺平喘之品，如牛鞭、海參、羊肉、冬瓜等。.控制液體攝入量：24小時(shí)入量比出量少200300ml為宜。.控制鈉鹽攝入量：每日不超過(guò)1克。.進(jìn)食的次數(shù)：宜少量多餐，每日進(jìn)餐46次，每晚進(jìn)食宜少，防止飽餐。（3）情志調(diào)理勸慰患者正確對(duì)待因病程較長(zhǎng)造成的體虛、易急躁的情緒變化，幫助患者保持心情愉快，消除因此產(chǎn) 生的緊張心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，

8、以利于疾病的好轉(zhuǎn)或康復(fù)。三、床旁護(hù)理體格檢查視診：精神良，自主體位，查體合作。雙下肢無(wú)水腫。觸診：全身淋巴結(jié)未觸及腫大。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心音界不大。點(diǎn)評(píng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)情況：王小禹：責(zé)任護(hù)士邵群對(duì)于患者病情掌握的非常詳細(xì)、家屬對(duì)于疾病的相關(guān)知識(shí)和健康教育也都 基本掌握，需要加強(qiáng)一下患者家屬對(duì)于心理護(hù)理的重視程度。四、主查者發(fā)言：王：邵群護(hù)士提出冠脈心肌橋的定義及發(fā)病原因。問(wèn)題一今天我們就根據(jù)患者的的病癥，來(lái)了解一下冠脈心肌橋的發(fā)病原因，急救護(hù)理。我們已經(jīng)分組進(jìn)行查閱資料了，下面請(qǐng)大家踴躍發(fā)言：馬：人民出版社內(nèi)科學(xué)第八版定義：冠脈心肌橋：是指冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)

9、育異常。冠狀動(dòng)脈主干及其分支通常行走于心臟外表的心外膜下脂肪中或心外膜深面，然而,在冠狀動(dòng)脈發(fā)育過(guò)程中，冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段可被淺層心肌覆蓋,在心肌內(nèi)走行,被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱壁冠狀動(dòng)脈,覆蓋在冠 狀動(dòng)脈上的心肌稱為心肌橋(MB) o o.心肌橋的發(fā)病原因谷：選自中國(guó)循環(huán)雜志2015年7期病因是冠狀動(dòng)脈的心肌內(nèi)段，尤其左前降支的心肌內(nèi)段，在收縮期可受到擠壓，多在中年以后才出現(xiàn) 心肌缺血的病癥，成擠奶狀，又叫“擠奶征”。.心肌橋臨床怎么治療護(hù)理：亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥-2015年2期手術(shù)治療藥物治療難以控制者應(yīng)行手術(shù)治療。有兩種術(shù)式即心肌橋切除術(shù)及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。(1)心肌橋切除術(shù) 適用于表淺型

10、，在常溫全麻下找到心肌橋予以切除徹底解除對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫，恢 復(fù)其遠(yuǎn)端血流。單純型心肌橋切除術(shù)者很少往往與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)同時(shí)進(jìn)行。(2)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 適用于縱深型或合并動(dòng)脈硬化性狹窄者?？稍诔厝橄?、常溫體外循環(huán)下或低 溫體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。移植材料可用自體大隱靜脈或乳內(nèi)動(dòng)脈。張醫(yī)學(xué)研究雜志,2014,心血管藥理學(xué)第3版.心臟再同步化治療：置入帶有左心室電極的起搏器，同步起搏左右心室，同時(shí)使左右心室收縮，增加心排出量。中后期給予心臟移植。五、主查者總結(jié)：田：大家對(duì)于冠脈心肌橋查找的資料已經(jīng)很全面了，我再補(bǔ)充一點(diǎn)(一)病因：1、發(fā)病原因：可以是先天性的。2、勞累，外傷亦可引起。3、多

11、與遺傳有關(guān)，25%-50%的病人有基因突變或家族遺傳病史。4、其他，圍生期、神經(jīng)肌肉疾病等。(二)病理解剖和病理生理：冠狀動(dòng)脈主干及其分支通常行走于心臟外表的心外膜下脂肪中或心外膜深面，然而,在冠狀動(dòng)脈發(fā) 育過(guò)程中,冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段可被淺層心肌覆蓋,在心肌內(nèi)走行,被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈段 稱壁冠狀動(dòng)脈，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌稱為心肌橋(MB) o(三)輔助檢查.冠脈造影：是診斷和評(píng)估冠脈心肌橋最常用、最重要的檢查手段。.冠脈內(nèi)多普勒檢查發(fā)現(xiàn)心肌橋局部冠脈血流速度在舒張?jiān)缙陲@著升高呈一峰值，很快又下降，繼之呈一平臺(tái)，直至 收縮期再次下降。（四）病癥與體征病癥：1、早期無(wú)病癥2、活動(dòng)時(shí)呼吸

12、困難和活動(dòng)耐量下降3、加重后出現(xiàn)心力衰竭、猝死等體征：1、心界擴(kuò)大2、心音減弱3、肺部啰音4、頸靜脈怒張5、肝大6、外周水腫（五）治療與護(hù)理1、病因治療：控制感染、嚴(yán)格限酒或戒酒、治療內(nèi)分泌和自身免疫疾病，糾正電解質(zhì)紊亂等2、失代償期心力衰竭的藥物治療：（利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)管、鎮(zhèn)靜）3、心臟再同步化治療：置入帶有左心室電極的起搏器，同步起搏左右心室，同時(shí)使左右心室 收縮，增加心排出量。4、其他治療：心臟移植5、抗凝治療：血栓栓塞是常見(jiàn)并發(fā)癥，合并房顫、已有附壁血栓、已有血栓病史的患者進(jìn)行抗凝治療（六）護(hù)理同心力衰竭參考文獻(xiàn):西南軍醫(yī)，2013,中國(guó)心血管病研究雜志2012,心電學(xué)雜志，2014,中

13、國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2015六、查房者發(fā)言：:問(wèn)題二：怎樣鑒別心肌橋，心梗，主動(dòng)脈夾層，三者的區(qū)別.：護(hù)士進(jìn)修雜志2014年6期心肌橋：冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常。冠狀動(dòng)脈主干及其分支通常行走于心臟 外表的心外膜下脂肪中或心外膜深面，然而,在冠狀動(dòng)脈發(fā)育過(guò)程中，冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段可被淺層心肌覆蓋,在心肌內(nèi)走行,被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱壁冠狀動(dòng)脈,覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌稱為心肌橋(MB) o主動(dòng)脈夾層：正常的人體動(dòng)脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承 載血流的通過(guò)。而動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展

14、，在動(dòng) 脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。根據(jù)破口部位，所在的動(dòng)脈的部位，夾層 可累及全身各個(gè)局部，最為常見(jiàn)的和最為兇險(xiǎn)的是主動(dòng)脈夾層，其他的還有腸系膜上動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈夾 層等等，由于供血部位的不同，表現(xiàn)形式也不盡相同。急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后 疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失 常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。阿斯綜合征:是指突然發(fā)作的嚴(yán)重致命性，快速性心律失常，使心排血量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重 腦缺血，神志意識(shí)喪失和暈厥病癥。七、主查者總結(jié)：

15、王：大家查找的資料已經(jīng)很全面了，我再補(bǔ)充一點(diǎn)心肌橋是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，心電圖檢查基本上無(wú)異常表現(xiàn)，只有患者本身有病癥， 主動(dòng)脈夾層和心肌梗死，心電圖都會(huì)有特異性改變，并且都各自有陽(yáng)性體征和病癥。其實(shí)我還想在擴(kuò) 展一下，由于本病的特殊性，并且經(jīng)常性反復(fù)發(fā)作，多少都會(huì)給患者帶來(lái)不少的負(fù)面情緒久而久之， 就會(huì)有焦慮和抑郁的情緒，所以我們?cè)谧o(hù)理這類病號(hào)時(shí)應(yīng)該多多去觀察和撫慰。緩解病號(hào)的不良情緒， 使之輕松應(yīng)對(duì)。素問(wèn)痹論曰：“心痹者，脈不通?！睔庥羧站?，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)不通，故見(jiàn)胸部刺痛。 針對(duì)該病因病機(jī)，臨床醫(yī)生多采用活血化瘀法進(jìn)行治療,不僅可以改善臨床病癥,而且能夠調(diào)整此類癥 狀

16、產(chǎn)生的病理狀態(tài),從而獲得良好的治療效果。目前,本治法已經(jīng)作為治療冠心病心肌缺血的常用治法 并得到了廣泛的應(yīng)用。以活血化瘀法治療冠心病心肌缺血是目前臨床最為常見(jiàn)的治法之一。其代表方 劑血府逐瘀湯在治療冠心病方面可以通過(guò)降低縮血管因子水平、提高舒血管因子水平、減少細(xì)胞粘附 分子等多種途徑改善血管內(nèi)皮的功能,提高不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效，可以明顯保護(hù)缺血心肌，降低 血液粘度,改善血液流變性,提高一氧化氮(NO)含量,降低內(nèi)皮素T (ETT)含量。桃紅四物湯合丹參飲具 有血化瘀、行氣止痛之功，治療血瘀氣滯之心腹諸痛，二者合用，藥性平和、氣血并治，而重在養(yǎng)血活血 化瘀，使血充、瘀化、氣暢，那么疼痛止。復(fù)方丹參片能明顯改善冠心病患者心絞痛病癥、血液流變性、 心功能變化,提高運(yùn)動(dòng)耐量和總工作量。丹參飲合炙甘草湯能明顯改善患者心肌缺血總負(fù)