護理查房(腸梗阻)、護理和治療措施

1、護 理 查 房( 腸梗阻 )、護理和治療措施 病 史 摘 要 患者,曹文祥，男,49歲，因“中上腹疼痛十余天”于2012-10-15 15:18由輪椅送入病房，患者神志清醒，精神萎靡，痛苦貌，消瘦體型，測T36.2,P80次/分,R20次/分,BP110/80mmHg,腹軟，中上腹可見一約10cm陳舊性手術(shù)瘢痕，中上腹壓痛（+），無反跳痛，無肌衛(wèi)，未捫及腫塊，腸鳴音4-5次/分，腹部叩診呈鼓音，腹部平片：腸梗阻.腹部CT示：殘胃胃壁增厚，占位可能，左側(cè)中腹部腸壁增厚伴腸梗阻。遵醫(yī)囑給予禁食、補液、消炎、制酸及抑制消化液分泌，解痙， 胃腸減壓、灌腸等對癥治療及完善各項檢查。1019患者訴腹痛有所

2、緩解，給予拔除胃管，指導(dǎo)其進流質(zhì)，1022患者訴腹痛緩解，肛門解出少量大便?；颊哂?0-27出現(xiàn)腹痛腹脹，伴有嘔心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑給予禁食，胃腸減壓，治療繼續(xù)給予補液，抗炎，制酸及抑制消化液分泌。四 史現(xiàn)病史：患者十余天前無誘因下出現(xiàn)中上腹疼痛，為持續(xù)性隱痛，伴有肛門排氣排便減少，時有嘔吐，為胃內(nèi)容物，無畏寒發(fā)熱，來我院門診查腹部平片：腸梗阻，為進一步治療，收住院。既往史：患者一年前行“賁門癌根治術(shù)+食管殘胃膈上端側(cè)吻合術(shù)”，術(shù)后在我院接受六次輔助化療，方案均為“5-FU0.75d1-5 +CF200mg d1-5 +OXA200mgd1”。否認“糖尿病”、”高血壓“病史，否認”

3、肝炎、結(jié)核“病史，無藥物過敏史。個人史：生于揚州，否認疫水接觸史，不嗜煙酒。家族史：無特殊家族遺傳病史可詢。五 方 面食欲欠佳睡眠欠佳肛門減少排便排氣 小便正常3-5次/天無煙酒等不良嗜好焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后 護 理 診 斷 與 措 施護 理 診 斷P1 10-15疼痛腹痛 與腸蠕動增強或腸壁缺血有關(guān)P2 10-15有體液不足的危險與嘔吐，禁食及胃腸減壓有關(guān)P310-15潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎，腸壞死，腹腔感染，導(dǎo)管滑脫。P410-15營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與疼痛禁食，腫瘤消耗有關(guān)P5 10-15焦慮與擔(dān)心疾病愈合有關(guān) P610-16舒適的改變與長期輸液，胃腸減壓有關(guān)P6 10-16知識缺乏 缺

4、乏相關(guān)疾病知識有關(guān) 護理目標 病人三天內(nèi)疼痛緩解 病人能說出疼痛的原因及防治措施 評價 10月18日 患者訴 疼痛緩解 一、疼痛：腹痛與腸蠕動增強或腸壁缺血有關(guān) 護理措施評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間觀察病人腹部疼痛的規(guī)律向病人講解疼痛原因、臨床表現(xiàn)及防治措施遵醫(yī)囑使用解痙止痛劑,以解除腸道平滑肌痙攣并觀察藥物療效，禁用嗎啡類止疼藥遵醫(yī)囑給予清潔灌腸，并向其講解灌腸的重要性禁食,胃腸減壓,減少胃腸分泌,減少對腸壁的刺激 二、有體液不足的危險與嘔吐禁食胃腸減壓有關(guān)護理目標: 病人三天內(nèi)體液平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)。評價 10月18日 患者生命體征平穩(wěn) 體液保持平衡 護理措施：檢測病人有無脫水

5、的指征： a神志 b皮膚粘膜 c脈搏 d尿量監(jiān)測生命體征,判斷血容量有無不足 。禁食期間補充液體,定時抽取血液查血生化,維持水、電解質(zhì)平衡記錄嘔吐物,引流物的數(shù)量和顏色。三 潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎，腸壞死，腹腔感染，導(dǎo)管滑脫。護理目標：住院期間護理人員密切觀察病情變化，能夠早期發(fā)現(xiàn)異常并協(xié)助醫(yī)生采取處理措施。 評價護理措施：經(jīng)常巡視病人，監(jiān)測記錄病人生命體征變化。 觀察病人神志變化，有無腹痛加劇，有無嘔吐，腹脹等，及時匯報醫(yī)生并配合處理。保持胃腸減壓 管通暢及持續(xù)負壓，觀察引流液的量，顏色，性質(zhì)并記錄。四、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與禁食，胃腸減壓，腫瘤消耗有關(guān) 護理目標 病人能認識合理膳食對機

6、體恢復(fù)及健康的重要性 病人住院期間營養(yǎng)攝入充足，體重保持穩(wěn)定 評價 護理措施向病人講解飲食調(diào)節(jié)對疾病恢復(fù)的重要性待病人腸功能恢復(fù)，肛門有排氣排便，在夾管24h，方可拔除胃腸減壓管，拔管時動作緩慢，拔到咽喉部是快速拔出拔管后指導(dǎo)病人合理飲食，先給予流質(zhì)飲食慢慢過渡到半流質(zhì)多吃新鮮蔬菜和水果提供清潔舒適的進餐環(huán)境根據(jù)病人的飲食習(xí)慣，調(diào)節(jié)食物的色、香、味，以增進病人的食欲 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護理目標 病人三天內(nèi)焦慮減輕 病人能提出有關(guān)疾病治療的問題 評價10月18日 患者焦慮感減輕 五、焦慮護理措施評估病人焦慮的原因，識別問題來源鼓勵病人提出有關(guān)疾病治療的想法熱情向病人介紹病區(qū)的環(huán)境和制度，使病人

7、盡快熟悉醫(yī)護人員及同室病友用通俗易懂的語言向病人講解疾病的有關(guān)知識，并提供積極有效的治療信息向病人解釋情緒與疾病的關(guān)系，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心六、舒適的改變與長期輸液，胃腸減壓有關(guān) 護理目標病人住院期間舒適度增加 評價10月22日 病人訴舒適感增加 護理措施妥善固定好胃腸減壓管，避免折疊，彎曲，滑脫，并詳細記錄引流物的量，顏色，性質(zhì)。 給予靜脈留置針輸液，可增加肢體的活動度。經(jīng)常巡回，根據(jù)病情安排好輸液的順序，速度，應(yīng)盡量避免打擾病人的休息。 限制人員的探視，保持病房安靜六、知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)的知識 護理目標病人住院期間能說出疾病預(yù)防保健知識，并能掌握 評價 10月31日 患者了解并掌握疾

8、病預(yù)防保健知識護理措施評估病人知識缺乏的程度，內(nèi)容及接受能力 向病人講解疾病的誘發(fā)因素及防治知識指導(dǎo)病人合理的飲食 囑病人如出現(xiàn)腹痛腹脹，應(yīng)及時到醫(yī)院就診 定 義 腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運行、順利通過腸道，稱腸梗阻。 分類（一） 按病因分為三類： 機械性腸梗阻：各種原因引起腸腔變窄、腸內(nèi)容物通過障礙所致。主要原因有三：腸腔堵塞；腸管受壓；腸壁病變動力性腸梗阻：腸壁本身無病變，神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致腸內(nèi)容物不能正常運行?？煞譃槁楸孕院童d攣性兩類。血運性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或 血栓形成，使腸管血運障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運行。A. 腸管堵塞 蛔蟲導(dǎo)致的

9、腸梗阻B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻（二）按有無血運障礙分為二類單純性腸梗阻：僅為腸內(nèi)容物通過受阻，無腸管血運障礙。絞窄性腸梗阻：腸梗阻發(fā)生后，伴有腸管血運障礙。（三）其他分類 按部位分：高位腸梗阻；低位腸梗阻按梗阻程度分：完全性腸梗阻；不完全性腸梗阻 按發(fā)展快慢： 急性腸梗阻 慢性腸梗阻 病理生理 腸梗阻發(fā)生后，腸管局部和機體全身將出現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理生理變化腸蠕動增多梗阻以上腸管膨脹腸壁血運障礙腸管局部的病理生理變化全身性病理生理改變體液喪失水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡感染和中毒腹膜炎和中毒休克呼吸和循環(huán)動能障礙臨床表現(xiàn)腸內(nèi)容物不能

10、順利通過腸腔是一致具有的。共同表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便腹痛，伴有腸鳴嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)停止肛門排氣排便注意：梗阻早期，尤其高位梗阻，仍有排氣、排便絞窄性腸梗阻、 腸套疊：血性粘液樣糞便?；?驗 檢 查血紅蛋白值血細胞比容尿化重白細胞、中性粒細胞血氣分析、血電解質(zhì)、尿素氮肌酐、嘔吐物、糞便。X 線 檢 查 立位或側(cè)臥位透視或拍片可見多數(shù)液平面及氣脹腸袢。無上述征象，也不能排除腸梗阻的可能。 治療治療原則矯正因腸梗阻所引起的全身生理功能紊亂和解除梗阻?；?礎(chǔ) 療 法禁食、胃腸減壓是治療腸梗阻的重要方法之一糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡是極重要的措施。根據(jù)不

11、同情況靜脈輸注葡萄糖、等滲鹽水、電解質(zhì)、血漿、全血、血漿代用品等。防治感染和中毒：應(yīng)用抗腸道細菌的抗生素，對于防治細菌感染，減少毒素的產(chǎn)生有一定作用。 對癥治療：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、止痛劑。非 手 術(shù) 治 療適應(yīng)證 單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。非手術(shù)治療措施基礎(chǔ)療法口服或胃腸道灌注植物油灌腸低壓空氣或鋇劑灌腸乙狀結(jié)腸鏡插管手術(shù)治療解除梗阻適應(yīng)證 適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人。原則和目的在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。手術(shù)方

12、式 A.解除梗阻原因的術(shù)式 如粘連松解術(shù)如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)非手術(shù)治療的護理 飲食：應(yīng)禁食，梗阻緩解，可進流質(zhì)飲食。胃腸減壓：體位記錄出入液量及合理輸液防治感染對癥護理協(xié)助醫(yī)師實施非手術(shù)治療的特殊措施嚴密觀察病情變化術(shù)后護理 觀察病情變化體位：血壓平穩(wěn)后給予半臥位飲食：術(shù)后禁食，肛門排氣可進流質(zhì)半流質(zhì)飲食胃腸減壓及腹腔引流管的護理活動補充發(fā)言李學(xué)勤：單純性完全機械性腸梗阻發(fā)生后，梗阻部位以上的腸腔擴張。腸壁變薄，粘膜易有糜爛和潰瘍發(fā)生。漿膜可被撕裂，整個腸壁可因血供障礙而壞死穿孔，梗阻以下部份腸管多呈空虛坍陷。麻痹性腸梗阻時腸管擴張

13、、腸壁變薄。在絞窄性腸梗阻的早期，由于靜脈回流受阻，小靜脈和毛細胞血管可發(fā)生瘀血、通透性增加，甚至破裂而滲出血漿或血液。此時腸管內(nèi)因充血和水腫而紫色。繼而出現(xiàn)動脈血流受阻、血栓形成，腸壁因缺血而壞死，腸內(nèi)細菌和毒素可通過損傷的腸壁，進入腹腔。壞死的腸管呈紫黑色，最后可自行破裂。 仇宋靈：腸梗阻的主要病理生理改變?yōu)榕蛎?、體液和電解質(zhì)的丟失以及感染和毒血癥。這些改變的嚴重程度視梗阻部位的高低、梗阻時間的長短以及腸壁有無血液供應(yīng)障礙而不同。 王倩：1.小腸梗阻又可分為高位小腸梗阻，主要指發(fā)生于十二指腸或空腸的梗阻，低位小腸梗阻，主要是指遠端回腸的梗阻。2結(jié)腸梗阻多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，尤以乙狀結(jié)腸或乙狀結(jié)

14、腸與直腸交界處為多見。 郁雷：護理目標可分為短期和長期目標兩類，短期目標指在相對較短的時間內(nèi)一般是一周內(nèi)，因此我們制定的護理目標應(yīng)寫上時間。蔣盈盈：嘔吐腸梗阻病人幾乎都有嘔吐，早期為 反射性嘔吐，葉出物多為胃內(nèi)容物。后期則為反流性嘔吐，因梗阻部位高低而不同，部位越高，嘔吐越頻越烈。低位小腸梗阻時嘔吐較輕亦較疏。結(jié)腸梗阻時，由于回盲瓣可以阻止反流故早期可無嘔吐，但后期回盲瓣因腸腔過度充盈而關(guān)閉不全時亦有較劇烈的嘔吐、吐出物可含糞汁。王緣：便秘和停止排氣完全性腸梗阻時，患者排便和排氣現(xiàn)象消失。但在高位小腸梗阻的最初23日，如梗阻以下腸腔內(nèi)積存了糞便和氣體，則仍有排便和排氣現(xiàn)象，不能因此否定完全性梗阻的存在。同樣，在絞窄性腸梗阻如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊以及結(jié)腸癌所致的腸梗