老年病特點(diǎn)、疾病分類(lèi)和診斷

1、 老年病特點(diǎn)、疾病分類(lèi)和診斷種類(lèi) 一、急性疾病 二、慢性疾病 三、特有疾病急性疾病 指老年人因衰老致機(jī)體免疫功能減退，有外界致病因素、刺激下引發(fā)的疾病，如：老年肺炎、COPD急性發(fā)作等感染性疾病，老年糖尿病高滲性昏迷等代謝疾病。慢性疾病 通常為成年期就開(kāi)始發(fā)病而老年期患病率有明顯增高的疾病，如高血壓病、冠心病、腦卒中、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、惡性腫瘤等，此類(lèi)疾病為多因素疾病，治療上亦缺乏根治，亦從青少年期著于預(yù)防。慢性疾病 冠心病通常被認(rèn)為由于遺傳因素及后天不良生活方式引起致病，病理解剖發(fā)現(xiàn)在年輕血管內(nèi)皮可見(jiàn)脂質(zhì)條紋病變，40歲以后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈有早期粥樣硬化病變。49歲以后病變進(jìn)展加快。慢性疾

2、病 我國(guó)人同等程度的主動(dòng)脈粥樣硬化病理改變較歐美人平均晚發(fā)1015年，而同等程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病理改變則晚發(fā)生1520年，但近年生活水平提高及收入兩極分化，則可見(jiàn)到30歲以下的嚴(yán)重冠脈粥樣硬化致急性心肌梗死的病人。 特有疾病 老年人所特有的疾病主要是白內(nèi)障、老年性癡呆、骨質(zhì)疏松、鈣化性心臟瓣膜病、器官組織的退行性改變是此類(lèi)疾病的發(fā)病基礎(chǔ)。老年病流行病學(xué)我國(guó)老年人常見(jiàn)疾病的序列前5位：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病或糖尿病。我國(guó)老年人腦卒中發(fā)病率明顯高于急性心肌梗死，為其5-30倍；腦卒中、急性心肌梗死的發(fā)病率北方比南方高5-10倍。我國(guó)老年人的死亡原因依次為:惡性腫瘤、腦

3、血管病、心血管病、感染，尤其是肺部感染。以上4類(lèi)疾病占總死亡人數(shù)的70%左右，但其可隨增齡而發(fā)生變異，不同地區(qū)亦有所不同。我國(guó)老年人常見(jiàn)疾病的序列高血壓腦血管病呼吸疾病或糖尿病惡性腫瘤冠心病2. 4.1.3 . 5 前5位我國(guó)老年人的死亡序列10.6218.5821.2423.01惡性腫瘤腦血管病心血管病感染老年病的發(fā)病基礎(chǔ) 一、衰老是老年病的發(fā)病基礎(chǔ) 所有老年病都與衰老有直接或間接的關(guān)系，一般衰老速度愈快，老年病來(lái)得愈早，如早老癥患者，67歲時(shí)出現(xiàn)老年人外觀，并且動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展亦速，多在10余歲死亡，多常染色體基因突變所致。 老年病的發(fā)病基礎(chǔ) 二、衰老直接致病 如白內(nèi)障系晶狀體隨著增齡而變

4、化，最后導(dǎo)致白內(nèi)障。 老年病的特點(diǎn) 一、多病共存二、起病緩慢三、變化迅速四、發(fā)病方式獨(dú)特五、表現(xiàn)不典型六、并發(fā)癥多七、藥物不良反應(yīng)多八、預(yù)后不好多病共存 一般60歲以上老年人平均有6種以上疾病，且隨增齡而增加。疾病之間常存在著可能的相互關(guān)系。一種情況是多個(gè)器官疾病共同存在，如：高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、前列腺增生，另一種情況是：一個(gè)臟器共存多種疾病，如在心臟可有冠心病、鈣化性心臟瓣膜病、房室傳導(dǎo)阻滯等。起病緩慢 部分老年疾病，如骨質(zhì)疏松、糖尿病，起病隱匿，發(fā)展緩慢，難以確定其發(fā)病時(shí)間。變化迅速 雖然老年人起病緩慢，但當(dāng)某臟器功能處于失代償邊緣時(shí)，一旦應(yīng)激反應(yīng)，將導(dǎo)致病情惡化。 老年冠心

5、病、心功能不全的病人，并發(fā)肺炎時(shí)，易誘發(fā)急性左心衰。因肺炎可加重心臟負(fù)荷，部分醫(yī)生過(guò)分強(qiáng)調(diào)補(bǔ)足液體均是重要誘因。老年病五聯(lián)征 跌倒不想活動(dòng)精神癥狀大小便失禁生活能力喪失表現(xiàn)不典型 老年人患病時(shí)，一部分與成年人一樣具有典型的癥狀和體征，而相當(dāng)一部分表現(xiàn)不典型。發(fā)病方式獨(dú)特 隨著增齡，尤其是75歲以上老年人，常以老年病五聯(lián)征之一或幾項(xiàng)起病。表現(xiàn)不典型疾病的特異癥狀看似非特異癥狀，如：老年人嚴(yán)重感染時(shí)（肺炎、泌尿系感染、敗血癥）可無(wú)發(fā)熱，這種情況似乎更加危重。共病之間相互影響，使癥狀不典型。 如：糖尿病神經(jīng)病變致使急性心梗時(shí)無(wú)胸痛。老年無(wú)痛性心梗占心梗的20%80%，而成年人僅7%。表現(xiàn)不典型無(wú)癥狀

6、多 “三多一少”是糖尿病的典型癥狀 老年人50%的無(wú)此典型癥狀，而成年人僅15%認(rèn)識(shí)不足，將典型表現(xiàn)誤認(rèn)為不典型 如將老年感染患者無(wú)發(fā)熱，誤認(rèn)為不典型，而實(shí)為常識(shí)！并發(fā)癥多感染水電解質(zhì)紊亂多器官衰竭長(zhǎng)期臥床致運(yùn)動(dòng)減少性疾病，老年人髖部骨折，一年內(nèi)死亡率達(dá)50%以上。藥物不良反應(yīng)多 一般較成年人多三倍 原因是用藥種類(lèi)多，病人體型瘦小、心衰、 肝腎功能不全。 以神經(jīng)精神癥狀、消化道癥狀、低血壓最常見(jiàn)。 如：喹諾酮癲癇 西比林震顫 硝酸鹽低血壓高血壓病及發(fā)病率發(fā)病率逐年增高200725.6%200513.318.8%200313.8%199111%知曉率、治療率及控制率30.2% 24.1% 6.1

7、% 知曉率治療率控制率心血管危險(xiǎn)水平分層其它危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 III 3個(gè)危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危 很高?；蛱悄虿?IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危高血壓病危害高血壓病臟器損害心臟損害一是對(duì)心臟血管的損害。高血壓主要損害心臟的冠狀動(dòng)脈，逐漸使冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化而發(fā)生冠心病。二是對(duì)心臟本身的損害。由于血壓長(zhǎng)期升高，增加了左心室的負(fù)擔(dān)，左心逐漸肥厚、擴(kuò)張而形成高血壓

8、性心臟病。高血壓性心臟病的出現(xiàn)，多是在高血壓發(fā)病的數(shù)年或十幾年后。在心功能代償期，除偶感心悸或氣短外，患者并無(wú)明顯的其他癥狀；代償功能失調(diào)時(shí)，可出現(xiàn)左心衰癥狀，患者稍一活動(dòng)就會(huì)出現(xiàn)心悸、氣喘、咳嗽，有時(shí)痰中帶血，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫。高血壓病靶器官損害腦損害臨床上高血壓引起的急性腦血管疾病主要有腦出血、腦梗死等。腦出血是晚期高血壓病的最常見(jiàn)并發(fā)癥。腦出血的病變部位、出血量的多少和緊急處理情況對(duì)病人的預(yù)后關(guān)系極大，一般病死率較高，即使是幸存者也遺留偏癱或失語(yǔ)等后遺癥。所以防治腦出血的關(guān)鍵是平時(shí)有效地控制血壓。眼損害當(dāng)高血壓發(fā)展到一定程度時(shí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈可出現(xiàn)痙攣性收縮，動(dòng)脈管徑狹窄，中心反射變窄；隨著

9、病情的發(fā)展，視網(wǎng)膜可出現(xiàn)出血、滲出、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。長(zhǎng)此以往，這些滲出物質(zhì)就沉積于視網(wǎng)膜上，眼底出現(xiàn)放射狀蠟樣小黃點(diǎn)，此時(shí)可引起病人的視覺(jué)障礙，如視物不清，視物變形或變小等。腎損害開(kāi)始惟一能反映腎臟自身調(diào)節(jié)紊亂的癥狀就是夜尿增多。當(dāng)出現(xiàn)腎功能代償不全時(shí)，由于腎臟的濃縮能力減低，患者會(huì)出現(xiàn)多尿、口渴、多飲、尿比重較低等表現(xiàn)。當(dāng)腎功能不全進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，尿量明顯減少，血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮增高，全身水腫，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。腎臟一旦出現(xiàn)功能不全或發(fā)展成尿毒癥，損害將是不可逆轉(zhuǎn)的。高血壓病量化降壓目標(biāo) 量化降壓目標(biāo)對(duì)于普通患者、腦卒中 140/90mmHg；對(duì)伴有糖尿病1

10、30/80mmHg；心肌梗死、腎病者，合并心力衰竭者120/80 收縮壓降低10-12mmHg或者舒張壓降低5-6mmHg，腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性降低35%-40%，心肌梗死發(fā)生率降低20%-25%，心力衰竭發(fā)生率降低50%。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)常用參數(shù)：24h平均血壓、白晝和夜間平均血壓、最高最低血壓。 24h血壓趨勢(shì)圖。 血壓負(fù)荷：血壓140/或90mmHg的次數(shù)百分率。 夜間血壓下降百分率。正常參考值： 24h 130/80 mmHg 白晝 135/85 mmHg 夜間 125/75 mmHg 夜間白晝 降低1020 老年病診斷問(wèn)題（一）病史采集困難，且價(jià)值有限1、記憶不確切2、反應(yīng)遲鈍3、主訴雜亂

11、、甚至無(wú)主訴4、隱瞞癥狀、原因多樣、不愿意透露家庭 中被虐待老年病診斷問(wèn)題 （一）體檢檢查 1、生命體征 體溫：老年人感染時(shí)常無(wú)發(fā)熱 若午后體溫比清晨高1，視為發(fā)熱 低溫癥（35），常是感染性疾病老年病診斷問(wèn)題體位性低血壓：測(cè)定方法：平臥10直立1分鐘、3分鐘、5分鐘時(shí)各測(cè)一次。任一次收縮降低20mmHg，或舒張壓10mmHg。餐后低血壓，早晨后最明顯，常有頭暈乏力癥狀，標(biāo)準(zhǔn)同上。老年病診斷問(wèn)題 2、一般情況 智力與精神狀況檢查尤為重要 常用精神狀態(tài)檢查表，但臨床中以更簡(jiǎn)單的提問(wèn)替代。老年病診斷問(wèn)題 3、頭部 注意顳動(dòng)脈有無(wú)壓痛，注意檢查聽(tīng)力、視力。 口腔注意有無(wú)牙托、假牙、牙周及舌下病變。老

12、年病診斷問(wèn)題 “假性高血壓”用Osler試驗(yàn) 袖帶充氣，使壓力超過(guò)收縮壓20mmHg以上，若能觸摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)，表示陽(yáng)性。 老年病診斷問(wèn)題4、頸部 頸項(xiàng)強(qiáng)直除腦膜刺激外，還常見(jiàn)于癡呆、頸椎 病、帕金森氏病。 甲狀腺檢查要注意頭后仰，體檢無(wú)異常也應(yīng)作 B超檢查，以發(fā)現(xiàn)甲狀腺退行性變。老年病診斷問(wèn)題5、胸部 老年人常呈桶狀胸，不吸煙者亦然，肺部啰音 長(zhǎng)期存在，抗炎治療亦無(wú)效。 心界叩診常無(wú)法完成。老年病診斷問(wèn)題6、腹部 警惕腹主動(dòng)脈瘤，有搏動(dòng)性包塊可捫及，左下腹包塊應(yīng)待病人排大便后再?gòu)?fù)查。老年病診斷問(wèn)題7、四肢 注意各關(guān)節(jié)活動(dòng)度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，老年人若 足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，示閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化

13、，杵狀指常見(jiàn)于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。老年病診斷問(wèn)題8、神經(jīng)系統(tǒng) 聽(tīng)力、視力不能省略。 老年人高頻聽(tīng)力下降明顯，常自認(rèn)為聽(tīng)不懂而不是聽(tīng)不見(jiàn)，步態(tài)檢查實(shí)用。老年病診斷問(wèn)題9、功能評(píng)估 主要是對(duì)老年人日常生活能力的評(píng)估。老年病診斷問(wèn)題（三）檢驗(yàn)參考值 目前檢驗(yàn)參考值主要源于成年人，因健康 老年人難以尋找。老年病診斷問(wèn)題 （一）診斷思維必須采用多元論，而不宜用一元論。 如：老年冠心病、心肌梗塞并肺部感染導(dǎo)致休克，導(dǎo)致休克的原因?yàn)楦腥?，心輸出量降低。老年病診斷問(wèn)題（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、癥狀標(biāo)準(zhǔn) 如：少尿標(biāo)準(zhǔn)，我科推薦為（926ml/day男708ml/day女） 2、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 多病共存使老年病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)難以符合所