南京市江寧醫(yī)院(心內(nèi)科-高血壓)-病例

1、心內(nèi)科病例3高血壓病姓名：盧玫 職業(yè)：職員性別：女 工作單位：江寧雪花啤酒廠年齡：32歲 地址：江寧東山鎮(zhèn)上元大街763號1幢401婚姻：已婚 供史者：本人(可靠)出生地：江寧 入院記錄：2012年08月13日10時06分民族：漢族 記錄日期：2012年08月13日10時46分主 訴：頭昏三月現(xiàn)病史：患者近3個月發(fā)作頭昏不適，有時伴前額部脹痛，無頭暈及惡心嘔吐，無耳鳴視物旋轉(zhuǎn)及意識障礙，無四肢麻木、抽搐及活動障礙，來我院就診，多次（大于三次非同日）測血壓升高，血壓最高達180/110mmHg，診斷“高血壓病”，口服“硝苯地平控釋片（拜新同）30mg 每天一次”近兩周 ，血壓控制不穩(wěn)，血壓波動在

2、150-165/90-100 mmHg。今再次來我院就診，復(fù)測血壓：（右上肢）160/90mmHg，（左上肢）150/85mmHg。查心電圖：竇律，正常心電圖。尿常規(guī)：正常。為求進一步診治，門診擬“高血壓病”收住入院。病程中患者無畏寒發(fā)熱及意識障礙，無咳嗽咳痰及咯血，無胸悶胸痛及氣促，無心慌及黑蒙暈厥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，雙下肢不腫，無腹痛腹瀉及黑便，平素食納睡眠可，二便通暢。既往史：既往否認“糖尿病 冠心病”等其它慢性病史，否認“肝炎 傷寒 結(jié)核”等傳染病史，否認藥物、食物過敏史，否認手術(shù)外傷史，否認輸血史。預(yù)防接種隨社會。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無呼吸困難史

3、，無低熱盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、胸痛史，無浮腫、黑蒙暈厥史。消化系統(tǒng)：無惡心、嘔吐、嘔血史，無反酸、吞咽困難史，無皮膚黃染、慢性腹痛腹瀉史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史，無血尿，排尿困難和顏面水腫史。造血系統(tǒng)：無頭暈、皮膚蒼白、鼻出血、牙齦出血及皮下淤血史，無黃疸、淋巴結(jié)及肝脾腫大史。內(nèi)分泌與代謝疾病：無怕熱、多汗、多飲、多尿、多食、消瘦史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、記憶力減退、語言障礙、癱瘓、抽搐史。無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無游走性關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)紅腫和畸形史。無骨折、脫臼史。個人史：出生并生活于原籍，否認“日本血吸蟲”疫水及其他疫水、疫病區(qū)接觸史，否認

4、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否認性病、冶游史，否認煙酒不良嗜好。月經(jīng)史：15 5-7/28-30 2012-08-12。適齡結(jié)婚。生育史：1-0-0-1，丈夫及子女均體健。家族史：否認家族中有遺傳性疾病、傳染性疾病史。體格檢查 T：36.5 C P：86次/分 R：18次/分 Bp：160/90 mmHg一般狀況：神志清楚，精神可，發(fā)育正常，體形偏胖，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜完整，無黃染及出血點，無肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭部：頭顱無畸形，頭發(fā)色黑。 眼：眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜未見出血點，眼球運動正常，鞏膜無黃染。角膜透明，瞳孔等大等圓，對光反射存在，調(diào)節(jié)反射

5、存在。 耳：聽力正常，外耳道無流膿，耳廓、乳突無壓痛。 鼻：鼻形正常，鼻腔通暢，無分泌物，鼻翼無煽動，鼻竇區(qū)無壓痛。 口腔：口唇紅潤，口腔黏膜無潰瘍，牙齒排列整齊。咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：雙側(cè)對稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏動或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未觸及結(jié)節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬或變窄，胸壁無靜脈曲張及壓痛。 肺：視診 胸式呼吸，兩側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)整。觸診 胸廓擴張度兩側(cè)對稱，兩側(cè)語音震顫無異常，未觸及胸膜摩擦感。叩診 雙肺叩診呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋間，雙側(cè)腋中線第8肋間，雙側(cè)肩胛線第10肋間，肺下界移動

6、度6cm。聽診 雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。 心：視診 心前區(qū)無異常隆起或凹陷，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.0cm,搏動范圍直徑約1.5cm。觸診：心尖未觸及抬舉性心尖搏動，未觸及震顫和心包摩擦感。心尖搏動位置同上。叩診 心臟相對注音界如下：右側(cè)（cm）肋間右側(cè)（cm）2532.54378.5鎖骨中線與前正中線之間距離為9cm，心界不大。聽診 心率86次/分 ，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率86次/分。周圍血管征：無毛細血管搏動征及槍擊音。腹部：視診 腹部

7、平坦，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型和蠕動波。觸診 腹軟無緊張，無異常包塊，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，Murphy征陰性，未觸及液波震顫和振水音。叩診 無移動性濁音，肝濁音界存在，肝上界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，雙腎無叩擊痛。聽診 腸鳴音存在，5次/分鐘，未聞及腹部血管雜音。肛門與直腸：無肛裂、肛脫、瘺管和痔瘡。外生殖器：陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。脊柱：彎度正常，無畸形，活動度正常，無壓痛及叩痛。四肢：無杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力正常， 生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查BP：160/90mmHg,胸廓無畸形，肋間隙不寬，兩側(cè)呼吸動度一致，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，

8、未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，觸無震顫，心界不大，心率86次/分，律齊，各心臟瓣膜聽診未聞及病理性雜音。未聞及腹部血管雜音。雙下肢不腫。實驗室檢查及輔助檢查心電圖：竇律，正常心電圖。病歷摘要患者盧玫，女，32歲，因“頭昏三月”入院?；颊呓?個月發(fā)作頭昏不適，有時伴前額部脹痛，多次測血壓升高，血壓最高達180/110mmHg，診斷“高血壓病”，口服“硝苯地平控釋片（拜新同）30mg 每天一次”近兩周 ，血壓控制不穩(wěn)。查體：T：36.5 C，P：86次/分，R：18次/分，Bp：160/90 mmHg。神志清楚，精神可，體型偏胖。胸廓無畸形，肋間隙不寬，兩側(cè)呼吸運動度一致，兩肺叩診呈清音，聽

9、診呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，觸無震顫，心界不大，心率86次/分，律齊，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。未聞及腹部血管雜音。雙下肢不腫。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)巴氏征陰性。實驗室檢查及輔助檢查：心電圖：竇律，正常心電圖。 初步診斷：高血壓?。?級，高危） 診療方案1.入院后完善相關(guān)實驗室檢查：血常規(guī)：正常。尿常規(guī)：正常。大便常規(guī)和隱血：正常。生化:肝功能、腎功能及血脂：正常。電解質(zhì)：鉀3.3mmol/L。甲狀腺功能：正常。全胸片：未見明顯異常。雙腎血管彩超：雙腎動脈未見明顯異常。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。腎上腺CT平掃：左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支稍增粗。血漿醛固酮：正常；血漿去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素：正常。2.治療方案1）改善生活方式：a）減輕體重，盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在25 b）減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽量以不超過6g為宜 c）增加運動：運動有利于減輕體重和改善胰島素抵