AKI的研究進(jìn)展與CRRT的抗生素使用原則課件

1、AKI和CRRT期間抗生素劑量的使用原則中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科艾宇航第1頁，共41頁。內(nèi)容急性腎損傷（AKI)的概念重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者與AKI重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者接受CRRT時(shí)的抗生素劑量第2頁，共41頁。急性腎損傷（AKI)的概念A(yù)KI定義AKI診斷和分期AKI的流行病學(xué)AKI高危因素AKI的處理原則Chronopoulos, A. et al. Nat. Rev. Nephrol. 2010 ;6:141149 第3頁，共41頁。定義急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）是指腎臟功能的突然降低，包括但不限于急性腎功能衰竭 （ARF, acute re

2、nal failure）是一種包含各種病因的廣泛的臨床綜合征，含特異性腎臟疾病（如急性間質(zhì)性腎炎），非特異性情況（如缺血），腎外疾?。ㄈ缒I后性梗阻性腎?。┑?。2012年 KDIGO AKI指南第4頁，共41頁。AKI的概念模型DeathComplicationsNormalIncreasedriskKidneyfailureDamage GFRAKIN Scheme, 2006DamageGFR誘因中間階段AKI結(jié)局由肌酐和尿液排出量作為替代指標(biāo)進(jìn)行分期標(biāo)志物，如：NGAL，KIM-1和IL-18作為替代AKI是一個(gè)疾病系統(tǒng)的演變過程第5頁，共41頁。AKI的診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)2004年 ARF的

3、RIFLE標(biāo)準(zhǔn)2006年 AKI 的AKIN標(biāo)準(zhǔn)2012年AKI的KDIGO標(biāo)準(zhǔn)第6頁，共41頁。ARF定義的2004年RIFLE標(biāo)準(zhǔn)最早RRT時(shí)機(jī)高危階段Risk損傷階段Injury衰竭階段Failure丟失階段Loss終末期腎衰ESKD持續(xù)性ARF：完全性腎功能喪失 4 周終末期腎臟病：腎功能衰竭持續(xù) 3月Scr 1.5倍尿量 0.5ml/kg/h 6hScr 2倍尿量 0.5ml/kg/h 12hScr 3 倍或 4mg/dl（急性上升0.5mg/dl）尿量 0.3mg/dl尿量 0 .3ml/kg/h 24 hr；或無尿 12 hrs尿量 0 .5ml/kg/h 12 hr尿量 0.5

4、ml/kg/h 6 hrScr 2倍Scr 3倍；或 Scr 4mg/dl(急性 0.5 mg/dl) RRT Started Criterion must be reached within 48hrs* AKIN: Acute Kidney Injury Network肌酐指標(biāo)尿量指標(biāo)1期2期3期高危階段Risk損傷階段Injury衰竭階段Failure第8頁，共41頁。AKI的診斷2012年KDIGO*發(fā)布了最新的、全球統(tǒng)一的AKI診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)具有以下任一情況，可診斷為AKI： 在48小時(shí)內(nèi)，SCr(血清肌酐）增加0.3mg/dl(26.5mol/l)已知或推測在之前的7天內(nèi)，SCr增

5、加到基線值的1.5倍（即增加基線值的50%及以上）尿量0.5ml/kg/h，持續(xù)達(dá)6小時(shí)* KDIGO: kidney Disease: Improving Global Outcomes 9第9頁，共41頁。AKI的分期分期肌酐尿量1基線值的1.5-1.9倍或增加0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時(shí)2是基線值的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h,持續(xù)時(shí)間12小時(shí)3是基線值的倍或血清肌酐增加到4.0mg/dl(353.6mol/l)或開始腎替代治療(RRT)或在年齡18歲患者,eGFR下降至35ml/分/1.73m20.3ml/kg/h,持續(xù)24小時(shí)或

6、無尿12小時(shí)2012年KDIGO發(fā)布的最新AKI的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)第10頁，共41頁。AKI：“多病因”臨床綜合征腎前性 55-60%腎后性 5%腎實(shí)質(zhì)性35-40%I am seriously ill!第11頁，共41頁。AKI的危險(xiǎn)因素當(dāng)患者暴露于AKI的損傷因素下或AKI易感性因素增加，使得患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加具體的AKI損傷因素和易感因素如下：導(dǎo)致非特異性AKI的損傷因素和易感因素膿毒血癥導(dǎo)致AKI占總AKI的50%第12頁，共41頁。AKI的病因ICU與非ICU發(fā)生機(jī)制：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定/自我調(diào)節(jié) 外源性毒物（感染、藥物）第13頁，共41頁。AKI和AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者管理原則由于目

7、前沒有特異性治療措施可以逆轉(zhuǎn)AKI，所以早期的識(shí)別和管理至關(guān)重要實(shí)際上，識(shí)別處于AKI風(fēng)險(xiǎn)的或有前期臨床表現(xiàn)的AKI患者，比已經(jīng)確診為AKI患者有更好的臨床結(jié)局第14頁，共41頁。AKI和AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者總的管理原則AKI分期處理原則高風(fēng)險(xiǎn)123盡可能停用所有腎毒性藥物保證容量和灌注壓考慮功能性的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測血清肌酐和尿量避免高糖血癥考慮其它方法替代應(yīng)用放射顯影劑的操作非創(chuàng)傷性的診斷方法考慮創(chuàng)傷性的診斷體系調(diào)整藥物劑量考慮腎臟替代治療考慮轉(zhuǎn)入ICU盡可能避免在鎖骨下靜脈放置導(dǎo)管第15頁，共41頁。AKI其他治療原則能量與蛋白質(zhì)危重病人的胰島素治療目標(biāo)為：Glu6.11-8.27 mmol

8、/l (2C)；AKI任何分期的總能量攝入：20-30 kcal/kg/d (2C)；不要為了避免或延遲開始RRT而限制蛋白攝入(2D)；建議： 非高分解、不需透析的AKI病人攝入蛋白質(zhì)：0.8-1.0 (2D) 發(fā)生AKI并行RRT治療的病人為1.0-1.5 (2D) 行CRRT及高分解狀態(tài)的病人最高達(dá)到1.7 g/kg/d (2D)；優(yōu)先使用胃腸方式對(duì)AKI病人提供營養(yǎng)(2C)。第16頁，共41頁。AKI其他治療原則擴(kuò)容與利尿存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生AKI的病人，在沒有失血性休克的證據(jù)時(shí)，建議使用等張晶體液而不是膠體（白蛋白或淀粉類液體）作為擴(kuò)張血管內(nèi)容量的起始治療。（2B）推薦不要使用利

9、尿劑預(yù)防AKI。（1B）除治療高容量負(fù)荷外，建議不要使用利尿劑來治療AKI。（2C）第17頁，共41頁。AKI其它治療原則-藥物治療 推薦不使用低劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI 建議不使用非諾多泮來預(yù)防或治療AKI 建議不使用心房鈉尿肽預(yù)防或治療AKI 推薦不使用重組人胰島素樣生長因子（rhIGF-1） 預(yù)防或治療AKI 建議對(duì)低血壓的重癥患者不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）來預(yù)防AKI 推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防術(shù)后AKI第18頁，共41頁。AKI診斷病因?qū)W判斷對(duì)于AKI病例應(yīng)該迅速判斷病因，特別要注意是否存在可逆性的因素。 -腎前性 -腎實(shí)質(zhì)性 -腎后性AKI診斷和治療用藥 19第19頁，共

10、41頁。AKI診斷病因?qū)W判斷ICU AKI中，32%為腎前性氮質(zhì)血癥住院死亡率： 腎前性氮質(zhì)血癥：升高2倍 腎實(shí)質(zhì)性AKI：升高6倍長期死亡率（5年）： AKI3天：升高66% AKI36天：升高2倍 AKI7天：升高3倍AKI診斷和治療用藥 20Uchino, S et al. NDT，2010第20頁，共41頁。ATN腎前性AKI尿常規(guī)少量尿蛋白，尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、管型正常尿比重1.0101.020尿滲透壓 mOsm/kg.H2O350500尿肌酐（mg/dl）/血肌酐（mg/dl2040血尿素氮/血肌酐101520尿鈉（mmol/L）4020尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa，%）21腎衰竭

11、指數(shù)（mmol/L）12尿低分子量蛋白升高不升高尿酶升高不升高注：鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）=（尿鈉血肌酐）/（血鈉尿肌酐）；腎衰指數(shù)=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）第21頁，共41頁。研究目的：評(píng)價(jià)膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率及其預(yù)后相關(guān)性；研究方法：澳大利亞47個(gè)ICU ，從2000年1月到2005年12月31日收入ICU超過24小時(shí)的患者，共120123例；ICU中膿毒血癥發(fā)生率膿毒血癥中AKI的發(fā)生率第22頁，共41頁。AKI發(fā)生率高，合并AKI后，明顯增加死亡率，ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間延長，無論是否做CRRT治療，因此早期避免AKI發(fā)生至關(guān)重要。第23頁，共41頁。正確有效的抗感染治療是膿毒癥最關(guān)鍵的

12、治療措施SSC指南變遷第24頁，共41頁。重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者與AKI膿毒癥患者AKI發(fā)生率高AKI重在預(yù)防一旦發(fā)生AKI，CRRT可能是腎臟功能支持的重要手段。警示：膿毒癥患者根本的治療是抗感染治療，CRRT治療對(duì)抗生素治療的藥代藥效影響值得關(guān)注第25頁，共41頁。重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者接受CRRT時(shí)的抗生素劑量第26頁，共41頁。CRRT時(shí)抗生素劑量的應(yīng)用原則Crit Care Med.2009 Jul;37(7):2268-82Principles of antibacterialdosingin continuous renal replacement therapy.Cho

13、i G,Gomersall CD,Tian Q,Joynt GM,Freebaim R,Lipman J第27頁，共41頁。CRRT時(shí)抗生素劑量的應(yīng)用原則：最大的殺菌效果，最小的副作用優(yōu)化的抗生素劑量依賴于PK的目標(biāo)值和可能病原體的MIC值開始的劑量依賴于Vd,維持劑量依賴于CLCRRT 的CL依賴于CRRT的劑量、模式和抗生素的過篩或飽和度參數(shù)；過篩和飽和度參數(shù)和血漿蛋白結(jié)合率相聯(lián)系，在腎功能衰竭時(shí)可能發(fā)生改變。個(gè)體患者體內(nèi)外的大量的變量影響CRRT時(shí)抗生素劑量的需要量Gordon Choi，rt al.Blood Purif 2010;30:195212 Choi G ,et al.Cri

14、t Care Med.2009 Jul;37(7):2268-82第28頁，共41頁。根據(jù)第一原則計(jì)算CRRT清除率的公式CLCVVH( post), clearance from continuous veno-venous haemofiltration using post filter haemodilution;Qf, ultrafiltrate rate; Sc, sieving coefficient;CLCVVH( pre), clearance from continuous veno-venous haemofiltration using pre-filter haemo

15、dilution; Qb, blood flow rate; Qrep, predilution replacement rate; CLCVVHD, dialysate flow rate; Sd, saturation coefficient; CLCVVHDF,clearance from continuous veno-venous haemodiafiltrationA. M. M. Y. Li，et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 929 937第29頁，共41頁。目前文獻(xiàn)中接受CRRT患者抗生素劑量的計(jì)算方法

16、Css, measured blood concentration at steady state; CLANUR, drug clearance in anuric patient; CLCRn, normal creatinine clearance; CLCRtot, sum of renal and extracorporeal creatinine clearance; CLEC, extracorporeal clearance; CLN, normal total drug clearance; CLNR, non-renal clearance;CLR, renal clear

17、ance; Danuria, recommended dose for anuric patients; DN, dose recommended for patients with normal renal function; I, dosing interval; Px, extrarenal clearance fraction ( CLANUR/CLN); Sc, sieving coefficient; UBF, unbound fraction; UFR, ultrafiltration rate.A. M. M. Y. Li，et al.Journal of Antimicrob

18、ial Chemotherapy (2009) 64, 929 937第30頁，共41頁。CRRT患者抗生素PK研究應(yīng)該具備的參數(shù)Gordon Choi，rt al.Blood Purif 2010;30:195212 Choi G ,et al.Crit Care Med.2009 Jul;37(7):2268-82第31頁，共41頁。接受CRRT治療的重癥患者的抗生素劑量Robin L. Trotman，et al.Clinical Infectious Diseases 2005; 41:115966第32頁，共41頁。CRRT治療的成年重癥患者抗生素的PK和PD參數(shù)Robin L. T

19、rotman，et al.Clinical Infectious Diseases 2005; 41:115966PBC, protein-binding capacity.第33頁，共41頁。2005年CRRT治療時(shí)成年重癥患者的抗生素劑量Robin L. Trotman，et al.Clinical Infectious Diseases 2005; 41:115966第34頁，共41頁。 2011年重癥患者接受CRRT時(shí)的抗生素劑量第35頁，共41頁。近10年文獻(xiàn)CRRT時(shí)的常見抗生素劑量Jan T. Kielstein and Olaf Burkhardt.Current Pharmaceutical Biotechnology, 2011, 12 , 2015-2019 第36頁，共41頁。CRRT時(shí)常用抗生素推薦劑量的一般性原則低通量CRRT時(shí)，抗生素推薦劑量基本為正常日需量；高通量CRRT時(shí)，抗生素推薦劑量基本為正常