心衰護理查房

1、心腦病科護理組護理業(yè)務查房日 期：2016. 07. 28, 15： 30地 點：醫(yī)生辦公室主持人：參加人員：入院診斷：心衰（慢性心功能不全）患者姓名：性別：女 年齡：62歲 住院號：639護理級別：一級查房類型：個案J臨床教學一、查房者發(fā)言：護土：各位護理同仁，大家下午好，今天查房的內(nèi)容是心衰病人的護理，心衰是心腦科 常見的疾病，通過我們今天對許惠英的查房，系統(tǒng)地學習一下心衰的誘發(fā)因素、臨床表 現(xiàn)、護理措施及健康指導。希望通過今天的查房大家能夠總結經(jīng)驗，很好的理論聯(lián)系實 踐，并且運用到臨床護理中。首先請責任護士原銘璐做簡要病情匯報。二、責任護士匯報病例：23床 女62歲入院診斷是心衰病，證型

2、是氣陰兩虛 心血瘀阻患者因反復憋氣、心慌1年余，加重伴咳嗽、咳痰1天。該患者1年前無明顯誘因下出 現(xiàn)憋氣、心慌，伴有氣短，雙下肢浮腫，食欲不振、上腹部不適，曾于本院心腦科住院 行系統(tǒng)診療，診斷為“甲亢型心臟病、房顫”，經(jīng)強心、利尿、改善甲狀腺功能等治療 后，病癥好轉出院。出院后繼服“甲硫咪哇、酒石酸美托洛爾、映塞米片、螺內(nèi)酯、華 法林”等藥物，上述病癥偶有發(fā)作，勞累時明顯，但無明顯進行性加重之意。1天前受 涼后出現(xiàn)上癥加重，伴有咳嗽、咳痰不適，痰色黃質粘，發(fā)熱，無汗出，無夜間陣發(fā)性 呼吸困難，無胸痛，無咯血或膿血痰，無惡心、嘔吐等。今日于本院門診就診，為求中 西醫(yī)結合系統(tǒng)治療，門診以“心衰病”

3、收住入院。入院癥見：陣發(fā)性憋氣、心慌，伴有 乏力，活動后加重，伴有咳嗽、咳痰不適，痰色黃質粘，發(fā)熱，無汗出，無胸痛胸悶， 無惡心、嘔吐，無一過性黑朦及暈厥等不適，納少眠可，二便調，患者既往高血壓病史 3年，血壓最高150/90niniHg,近期服用“繳沙坦膠囊80mg qd”，平素血壓情況不詳。 有高脂血癥病史，否認藥物及食物過敏史。T36.3 P80 R17BP107/75入院后完善各項檢 查：胸部CT：符合心臟增大，提示肺動脈高壓；左下肺小結節(jié)較前未見明顯變化；甲功: 在正常范圍。INR： 2. 39o遵醫(yī)囑給予一級護理，低鹽低脂低碘飲食，以利尿，補鉀、抗 凝、減輕心臟負荷，控制心率，強心

4、，營養(yǎng)心肌，抗感染等藥物治療。主查者點評：護士病例匯報的很全面。本次查房重點學習如下幾個問題：1、心衰的臨床表現(xiàn)2、分型3、護理措施4、健康教育和飲食指導5、出院指導三、責任護士提出主要護理問題及措施：原銘璐：（一）護理問題：1、喘促2、便秘3活動無耐力4.有受傷的危險（-）護理措施：1、喘促.觀察患者面色、血壓、心率、心律、脈象及心電示波變化，慎防喘脫危象。.遵醫(yī)囑控制輸液速度及總量。3遵醫(yī)囑準確使用強心、利尿、鎮(zhèn)靜、解痙平喘藥物。4.喘脫的護理立即通知醫(yī)師，配合搶救，撫慰患者，穩(wěn)定患者恐懼情緒。給予端坐位或雙下肢下垂坐位，遵醫(yī)囑予20%30%乙醇濕化、中高流量面罩吸氧。遵醫(yī)囑準確使用鎮(zhèn)靜、

5、強心藥，如嗎啡、洋地黃類藥物等。2、便秘.腹部按摩：順時針按摩.2遵醫(yī)囑穴位貼敷：可用通便貼取穴雙側支溝、天樞、上巨虛；.晨起飲溫水一杯約200300nli （消渴患者除外），15分鐘內(nèi)分次頻飲；.活動無耐力（1）評估患者由于病情發(fā)作而帶來的活動受限程度（2）制定活動計劃當病情發(fā)作時，立即停止活動，必要時臥床休息。根據(jù)患者的活動 能力制定活動計劃，鼓勵病人參加適當?shù)捏w力活動和體育鍛煉，最大活動量以不引起胸 痛為宜。活動時有人陪伴和指導以保證病人的平安。防止競賽活動和屏氣用力動作。避 免精神過度緊張和長時間工作。.有受傷的危險：（1）患者活動時周圍有人陪伴（2）患者每天進行適量的活動，提高自身的

6、活動耐力，減少受傷的危險。高風險的有1、壓瘡注意定期翻身、減壓，強調體位及翻身，經(jīng)常更換體位，每23h 翻身一次，局部可使用氣墊、氣圈等。再者要保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑，注 意給患者補充營養(yǎng)、保持高蛋白飲食。2、墜床：做好掛牌標識、注意定期翻身、減壓，強調體位及翻身，經(jīng)常更換體位，每2 3h翻身一次，局部可使用氣墊、氣圈等。再者要保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑， 注意給患者補充營養(yǎng)、保持高蛋白飲食。豎床檔、有家屬陪護3、泌感：增加營養(yǎng)，以增強機體免疫力、適當飲水，多排尿、每晚溫水清洗會陰、必要 時做好會陰清潔等。多飲水4、血栓：經(jīng)常主動被動做下肢的屈伸活動，可以調動小腿肌肉泵的作用，

7、增加靜脈血的 流速，促進下肢靜脈血的回流。仰臥床上，抬高雙下肢，使兩腿交替屈伸，象騎自行車一樣的動作匯報完畢四、主查者發(fā)言三、主查者點評：護士病例匯報的非常全面，但是我們不要疏忽了心衰并的并發(fā)癥的觀察猝死1、及時巡視病房，詢問病人的感受。發(fā)現(xiàn)異常心電圖及時通知醫(yī)生。2、備好搶救的物品及藥品。3、準備好除顫儀4、發(fā)生病情變化配合醫(yī)生搶救。通過查房，這個病人的護理措施、健康教育掌握很好，雖然病人誤吸評分不高，常年臥 床我們還要注意有1、防止病人誤吸2、皮膚有受損的危險。1、誤吸是危重病人經(jīng)口進食時常見的并發(fā)癥，假設得不到正確的指導和及時的救治，可引 發(fā)吸人性肺炎或加重肺部感染，致使患者的病程延長和

8、加重患者的經(jīng)濟負擔，甚至窒息 而危及生命。誤吸的原因(1)由于危重病人身體虛弱，咳嗽無力，吞咽、嘔吐、咳嗽反射相應減弱，咀嚼功能下 降，意識障礙等原因，進食時不注意就很容易發(fā)生誤吸。(2)對危重病人經(jīng)口進食的能力評估缺乏，未慎重根據(jù)病情選擇食物和進食途徑時，極 易發(fā)生誤吸事件。另外，對進食的指導和觀察不夠細致，未能對患者強調不合適的食物 會嚴重影響病情，以取得病人的配合。進食過程未認真觀察，每口食物是否被完全咀嚼 順利地吞下，口腔內(nèi)是否存在大量的剩余食物等。怎樣防止誤吸呢？在老年人吞咽有問題或意識不很清醒時不能喂食；了解老年人的飲食習慣和規(guī)律，對食物的特殊要求等，防止進食尖利、過硬的食物； 盡

9、量采取坐位或半坐位喂食，在喂食時要慢，不要跟老人邊吃邊聊，要特別注意老人 的吞咽和呼吸情況，發(fā)現(xiàn)誤吸，及時處理，防止危險發(fā)生。給予合適的體位2病人取仰臥位時不能吞咽唾液分泌物，旦不利于食道對反流的胃內(nèi)容物的清潔；取坐位 時可增加腹內(nèi)壓，在食道下段括約肌功能低下時，可明顯增加誤吸的危險。很多臨床醫(yī) 護人員認為，在喂養(yǎng)時最好抬高床頭）30-45度利用地心引力的作用減少胃內(nèi)容物從擴張 的胃向食道反流，還可使口咽部的分泌物向咽部聚積，以刺激吞咽、減少口咽部感染的 機會。如果必須放低床頭，應停止喂養(yǎng)）30-60分鐘。研究一組機械通氣病人的鼻飼情況, 發(fā)現(xiàn)仰臥位病人肺炎的發(fā)生率為）34%,比半臥位病人高出

10、8%,而且和平臥位的時間有關, 即仰臥的時間越長，誤吸的發(fā)生率越高。研究發(fā)現(xiàn)，抬高床頭）30-45度以減少誤吸的危 險是合理的，如果病情允許，應將病人床頭抬高，這是一種簡單、經(jīng)濟的方法。慢性病、長期臥床、年老體弱者，應注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背，咳出痰液，有 感染征象是及時就診。如果遇到誤吸窒息時可采取以下方法急救：從背后箍住窒息者腹部，突然用力抱緊加壓腹部，使胸腔氣體噴出，排出異物。將窒息者倒立，用力拍打其胸背部，震動排出異物。使窒息者俯臥頭低，用力拍打背部，震動排出異物。在醫(yī)院還可用吸引器吸出異物 2、皮膚的護理壓瘡預防中的誤區(qū)31.1相當一局部護士仍未意識到“對已經(jīng)壓紅的皮膚進行局部按

11、摩”和“使用氣圈預 防壓瘡”的方法不再推薦使用了。有關研究說明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變 紅是正常皮膚的保護性反響,解除壓力后一般3040min會自動退色,不會形成壓瘡;如持 續(xù)發(fā)紅,那么說明軟組織損傷,按摩必將加重損傷程度。尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯 示浸漬和變性,未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。但按摩法可應用于皮膚無發(fā)紅的部位。橡 膠氣圈和烤燈現(xiàn)已不主張使用，因橡膠氣圈產(chǎn)生熱氣并使局部血液循環(huán)受阻,造成靜脈充 血水腫，同時妨耐汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，可出現(xiàn)圈式壓傷。烤燈可使局部皮膚升溫、干燥, 組織細胞代謝及需氧量增強,造成細胞缺血壞死。1. 2缺乏對預防壓瘡采取的正確體位的了解“

12、為預防壓瘡,抬高患者床頭不應超過 30 o只有33.2%的護士回答正確。1.3在危險區(qū)域進行一些不必要的操作在危險區(qū)域進行以下行為:拿、捏、按摩、熱水 或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹風機、頻繁過度清潔皮膚。新的研究認為上述行為可 以相應造成皮膚以下傷害:增加剪切力損傷皮下組織;皮膚干燥;堵塞皮膚毛孔，使皮膚排 泄功能受礙;改變皮膚環(huán)境,造成微血管擴張。1. 4忽視營養(yǎng)支持目前對壓瘡高?；颊叩南鄳獱I養(yǎng)支持是一個常被忽視的問題,尤其 是消化系統(tǒng)疾病、昏迷、飲食障礙等影響進食的患者及年老體弱、極度消瘦、惡液質的 患者。2壓瘡預防新進展壓瘡的預防主要在于加強支持療法和健康教育,消除發(fā)生壓瘡的危 險因素

13、，注意局部護理與患者全身情況相結合的綜合預防。預防措施主要有緩解壓迫、減 少摩擦力和剪切力、防止潮濕、增進營養(yǎng)等。2.1間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵各文獻顯示，目前臨床已普遍重視患者的 體位變換，每2h翻身1次是預防壓瘡的簡便而有效的方法。與傳統(tǒng)的90。翻身法相 比,30。側臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力，提高預防壓瘡的效果。翻身順序為右 側30。臥位一左側30。臥位一平臥位循環(huán)進行，同時雙下肢屈曲稍錯開位，兩膝間墊軟 枕，以免骨突處皮膚互相受壓采用30翻身法，使兩側骼崎和股骨粗隆防止承受身體垂直壓力; 身體一局部重力落在軟枕上，另一局部重力落在骼崎與舐尾之間的組織-臀大肌平面上，

14、較好地分散了壓力,有利于骨突部位的血液循環(huán),從而降低骼崎、股骨粗隆部壓瘡的風 險。2. 2體位 患者平臥位時床頭抬高不應超過30 , 530。為宜，同時把膝下床抬起或 墊軟枕。臥位時床頭抬高超過45。患者最易滑動，增加舐尾部剪切力。對于禁忌翻身和 強迫體位的患者護理人員應用“手墊法”，雙手插入患者背部、臀下等受壓部位按摩，1 次/2h, 2030niin/次，使局部減壓透氣;指導限制仰臥位的清醒患者間斷采取挺胸抬臀或 挺腹抬臀,能有效預防壓瘡的發(fā)生。2. 3用于預防壓瘡的工具如氣墊床是預防壓瘡的理想方法,利用電子充氣泵定時充氣 或排氣,從而改變身體與床墊的接觸部位,減輕局部受壓。氣墊床外表有許

15、多微孔,能噴出 少量空氣，保持皮膚干燥。各種小型軟墊的局部應用也能起到良好的預防作用。2. 4營養(yǎng)的補給 增進營養(yǎng)的方法除高營養(yǎng)膳食外,對于飲食障礙的患者應考慮根據(jù) 不同病情選擇采取鼻飼管、腸內(nèi)營養(yǎng)管、靜脈營養(yǎng)管進行營養(yǎng)合理補給，糾正貧血、低蛋 白血癥,盡快恢復內(nèi)環(huán)境的平衡。2. 5預防壓瘡還應注意皮膚保護清潔皮膚時應用溫水及中性清潔劑;皮膚干燥可使用 潤膚露；易潮濕浸漬的皮膚可使用保護膜;賽膚潤是美國衛(wèi)生保健政策和研究機構(AHCRP) 推薦的按摩油,按摩Imin迅速經(jīng)皮吸收,形成脂質保護膜,有效限制水分流失，同時可防 止尿液、汗液等浸漬,緩解局部受壓后紅腫現(xiàn)象,加速軟組織瘀血、瘀斑的吸收,

16、每天使用 可增強皮膚抵抗力,保護受壓部位皮膚。2. 2. 6新型敷料的應用在高危人群可能受壓部位貼敷新型敷料保護是臨床預防壓瘡的重 要手段，例如軟聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠爾傷口護理系列中的透明貼、增強型減壓 貼、安普貼薄膜的貼敷,可減少受壓部位剪切力，改善局部供血供氧；同時能吸收皮膚分泌 物,保持皮膚正常pH值及適宜溫度,能預防和護理I期壓瘡一、病因心力衰竭的根本問題是心臟泵血功能下降。引起心臟泵血功能下降的原因是多方面的， 歸納起來不外乎是心肌收縮和/或舒張功能障礙和心臟負荷長期過重及心室充盈受限。(-)常見心力衰竭的基本病因1.心肌病變 各種病因如：病毒、細菌、重金屬中毒、嚴重持續(xù)的缺

17、血可導致心肌細胞 的壞死；缺血、毒性物質、自由基、細胞因子等可通過促凋亡基因導致心肌細胞過度凋 亡。見于彌漫性心肌病變，如：心肌炎、心肌病、嚴重心肌梗塞等。2,心肌代謝障礙 冠心病、肺心病、嚴重貧血等，由于心肌缺血、缺氧、維生素B 1(VitBl )缺乏使ATP生成減少，酸性代謝產(chǎn)物增多，心肌舒縮功能障礙。(-)心臟負荷長期過重-繼發(fā)性心肌舒縮功能障礙.壓力負荷(pressure load )過重壓力負荷又稱后負荷(afterload ),是指心肌收縮時所承受的負荷。左心室壓力負荷 過重見于高血壓、主動脈瓣狹窄所致射血阻抗增大；右心室壓力負荷過重見于肺動脈高 壓、肺動脈瓣狹窄、肺栓塞和慢性阻塞

18、性肺部疾病等。.容量負荷(volume load )過重心臟舒張時所承受的負荷，稱為容量負荷(volume load)又稱前負荷(preload),導致左 心室前負荷過重的主要原因為主動脈瓣或二尖瓣關閉不全；引起右心室前負荷過重的主 要原因為肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全，室間隔或房間隔缺損伴有左向右分流及高動力循 環(huán)狀態(tài)如：甲狀腺功能亢進、貧血、動-靜脈屢等。心臟負荷過重時，機體可通過心肌肥大等進行代償，只有在長期過度負荷超過心臟的代 償能力時，才能導致心力衰竭。(三)心室充盈受限縮窄性心包炎、心包填塞等心包疾病。二、誘因臨床上有許多因素可在心力衰竭基本病因的基礎上誘發(fā)心力衰竭，這些因素稱為心力

19、衰竭的誘因(predisposing cause )。(一)感染 各種感染尤其是呼吸道感染是誘發(fā)心力衰竭的重要因素。感染可通過多種 途經(jīng)增加心臟負擔和/或阻礙心肌的舒縮功能。（二）心律失常 心律失常既是心力衰竭的原因，也是心力衰竭的誘因。尤其以心房纖 顫、室性心動過速、室性纖顫等快速型心律失常為多見。（三）妊娠與分娩 妊娠、分娩誘發(fā)心力衰竭的原因：妊娠期血容量增多，至臨產(chǎn)期可 比妊娠前增加20%以上，特別是血漿容量增加比紅細胞增加更多，可出現(xiàn)稀釋性貧血， 加上心率增快和心搏出量增大，使機體處于高動力循環(huán)狀態(tài)，心臟負荷加重。分娩時由 于精神緊張和疼痛的刺激，使交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮，一方面回心血量增多，增加 了心臟的前負荷；另一方面外周小血管收縮，射血阻抗增大，使心臟后負荷加重，加上 心率加快使心肌耗氧量增加、冠脈血流缺乏，導致心力衰竭的發(fā)生。（四）臨床治療不當 例如，洋地黃用藥平安窗很小，易發(fā)生中毒，在心肌缺血、缺氧 情況下那么中毒劑量更小，過多、過快輸液也會誘發(fā)心力衰竭的產(chǎn)生。（五）其他勞累、緊張、情緒激動、精神壓力過大、環(huán)境和氣候的變化等也