心衰合并擴(kuò)張型心肌病病人的護(hù)理查房

1、心腦病科護(hù)理組護(hù)理業(yè)務(wù)查房日 期：2017. 04. 27, 15： 00地 點(diǎn)：主任辦公室主持人：參加人員：入院診斷：心衰（慢性心力衰竭）患者姓名：性別：男 年齡：66歲 住院號(hào)：0088310 護(hù)理級(jí)別：一級(jí)（病重）查房類型：個(gè)案 臨床教學(xué)J一、查房者發(fā)言：大家好，歡迎各位護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理同仁參加本次業(yè)務(wù)查房。7床張孝連是一個(gè)心衰合并擴(kuò)張性心肌病 的患者，我們今天就根據(jù)這位患者更好的了解擴(kuò)張性心肌病的危險(xiǎn)性，并根據(jù)它癥的特性給予相應(yīng)的 護(hù)理，最大限度提升患者的生活質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)生進(jìn)行救治。希望大家積極發(fā)言， 多多指導(dǎo)。下面由責(zé)任護(hù)士邵群匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。二、責(zé)任護(hù)士邵群發(fā)言：（一）

2、、病情匯報(bào)：7床 男66歲 證型：（陽虛水泛）患者因“反復(fù)胸悶、憋氣10余年，加重伴乏力、尿少10天。”于2017-04-06收入院，輪椅 入病房。現(xiàn)患者胸悶、憋氣，雙下肢重度水腫，不能平臥。平素納眠可，尿少，大便可。舌質(zhì)淡暗， 苔白，脈沉細(xì)。既往史：腦梗塞、心肌炎、心臟病休克病史；有磺胺類藥物過敏史，否認(rèn)有食物過敏 史。壓瘡評(píng)分16分，跌倒評(píng)分245分，泌尿系感染評(píng)分4分，深靜脈血栓評(píng)分6分，自理能力評(píng)分 35分，為重度依賴。入院后遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，通知病重。低鹽低脂飲食，留陪人，持續(xù)低流量吸氧、心電、血氧 飽和度監(jiān)測(cè)，測(cè)血壓q4h。予以利尿，抗血小板、強(qiáng)心,擴(kuò)冠，減輕心臟負(fù)荷，改善心肌重

3、塑，預(yù)防電 解質(zhì)紊亂藥物治療。本病證屬陽虛水泛，中藥治那么為溫陽利水，瀉肺平喘。入院后完善相關(guān)檢查：急查床邊心電圖示：異位心律，房顫。急查血標(biāo)本：血常規(guī):中性粒細(xì)胞百分比78%。離子：血紅蛋白lL5g/dl、K： 7. 2mmol/l （危急值） 血?dú)夥治觯憾趸挤謮?3. 3mmHg、氧分壓21. 2mmHg病情變化：04-07 K： 7. lmmol/1 （危急值）04-08 K： 5. 5mmol/L血紅蛋白92g/L。血?dú)夥治觯貉醴謮?0. 8mmHg04-09患者體溫升高，血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比78. 1%04-10 K： 4. 2mmol/L血?dú)夥治觯憾趸紴?9. 4mmo

4、l/L （危急值）04-11血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比75. 1%, K 4. 00mmol/L（二）、常見病癥/證候施護(hù)（一）喘促.觀察患者面色、血壓、心率、心律、脈象及心電示波變化，慎防喘脫危象。（張口抬肩、稍動(dòng)那么 咳喘欲絕，煩躁不安，面色灰白或面青唇紫，汗出肢冷，咳吐粉紅色泡沫樣痰）。.遵醫(yī)囑控制輸液速度及總量。.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用解痙平喘藥物。使用強(qiáng)心藥物后，注意觀察患者有無出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、 頭痛、乏力、黃視、綠視及各型心律失常等洋地黃中毒的病癥。.喘脫的護(hù)理（1）立即通知醫(yī)師，配合搶救，撫慰患者，穩(wěn)定患者恐懼情緒。（2）給予端坐位或雙下肢下垂坐位，遵醫(yī)囑予20%30%乙醇濕化、中高

5、流量面罩吸氧。（3）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心藥，如嗎啡、洋地黃類藥物等。（二）胸悶、心悸.協(xié)助患者取舒適臥位，加強(qiáng)生活護(hù)理，限制探視，減少氣血耗損，保證充足的睡眠。2,予間斷低流量吸氧，觀察吸氧后的效果。.囑患者平淡情志，勿七情過極。保持情緒穩(wěn)定，防止焦慮、緊張及過度興奮。.做好患者心理護(hù)理，消除其恐懼感，防止不良的情緒刺激，必耍時(shí)讓親屬陪伴，給予親情支持。 （三）神疲乏力1 .臥床休息，限制活動(dòng)量；減少交談，限制探視，減少氣血耗損。2加強(qiáng)生活護(hù)理，勤巡視，將常用物品放置患者隨手可及的地方。注意患者平安。如：加設(shè)床擋, 外出檢查時(shí)有人陪同，防跌倒、墜床等。（四）尿少肢腫.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量

6、，限制攝入量（入量比出量少200300川1）,正確測(cè)量每日晨起體重（晨 起排空大小便，穿輕薄衣服，空腹?fàn)顟B(tài)）。.遵醫(yī)囑給予少鹽、易消化、高維生素、高膳食纖維飲食，忌飽餐。選用有利尿作用的食品，如 芹菜、海帶、赤小豆、西瓜等，也可用玉米須煎水代茶飲。.做好皮膚護(hù)理，保持床單位整潔干燥，定時(shí)翻身，協(xié)助患者正確變換體位，防止推、拉、扯等 動(dòng)作，預(yù)防壓瘡。可使用減壓墊、氣墊床、翻身枕等預(yù)防壓瘡的輔助工具。溫水清潔皮膚，勤換內(nèi)衣 褲、勤剪指甲。會(huì)陰部水腫患者做好會(huì)陰清洗，防止尿路感染，男性患者可予吊帶托起陰囊防止摩擦, 減輕水腫。下肢水腫者，可抬高雙下肢，利于血液回流。4,應(yīng)用利尿劑后觀察用藥后效果，定

7、期復(fù)查電解質(zhì)，觀察有無水、電解質(zhì)紊亂。6.中藥湯劑宜濃煎，少量屢次溫服。（三）、中醫(yī)特色治療護(hù)理：1藥物治療1-1內(nèi)服中藥（1）中藥湯劑宜濃煎，每劑50nli分上下午服用。服藥期間不宜進(jìn)食辛辣刺激之品，以免影響藥效。1-2注射給藥（1）用藥前詢問患者過敏史。（2）輸液過程加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制液體的入量及輸入速度。1-3中醫(yī)特色技術(shù)（1）臍灸（2）中藥足?。?）耳穴壓豆（四）、高危風(fēng)險(xiǎn)：壓瘡、跌倒、血栓、泌感（五）、健康指導(dǎo)（1）生活起居絕對(duì)臥床休息。12天病情穩(wěn)定后從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式活動(dòng)各關(guān)節(jié)到床上主動(dòng)活動(dòng)，再到協(xié)助下床坐 直背扶手椅，逐步增加時(shí)間。在日常生活活動(dòng)方面，幫助床上進(jìn)食、洗漱、翻身

8、、坐盆大小便等。（2）飲食指導(dǎo).飲食調(diào)節(jié)原那么：低鹽、低脂、清淡、易消化、富含維生素和微量元素的食物。陽虛水泛證：宜 食溫陽利水、瀉肺平喘之品，如牛鞭、海參、羊肉、冬瓜等。.控制液體攝入量：24小時(shí)入量比出量少200300nli為宜。.控制鈉鹽攝入量：每日不超過1克。.進(jìn)食的次數(shù)：宜少量多餐，每日進(jìn)餐46次，每晚進(jìn)食宜少，防止飽餐。（3）情志調(diào)理勸慰患者正確對(duì)待因病程較長(zhǎng)造成的體虛、易急躁的情緒變化，幫助患者保持心情愉快，消除因 此產(chǎn)生的緊張心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以利于疾病的好轉(zhuǎn)或康復(fù)。三、床旁護(hù)理體格檢查視診：精神差，自主體位，查體合作。雙下肢重度水腫，右側(cè)較左側(cè)尤為明顯。觸診：頸

9、靜脈怒張，肝大。聽診：雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心律絕對(duì)不齊，心音低鈍，強(qiáng)弱不一，二尖 瓣聽診區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。三、點(diǎn)評(píng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)情況：田青青：責(zé)任護(hù)士邵群對(duì)于患者病情掌握的非常詳細(xì)、家屬對(duì)于疾病的相關(guān)知識(shí)和健康教育也都 基本掌握，需要加強(qiáng)一下患者家屬對(duì)于防血栓護(hù)理的重視程度。四、主查者發(fā)言：:邵群護(hù)士提出新護(hù)士應(yīng)該怎樣提高動(dòng)脈血采集穿刺成功率。問題一：今天我們就根據(jù)患者的的病癥，來了解一下擴(kuò)張性心肌病的發(fā)病原因，急救護(hù)理。我們 已經(jīng)分組進(jìn)行查閱資料了，下面請(qǐng)大家踴躍發(fā)言：馬文怡：人民出版社內(nèi)科學(xué)第八版定義：擴(kuò)張型心肌病(DCM)：是指由原發(fā)性心肌病變導(dǎo)致的影響心肌收

10、縮功能疾病,臨床表現(xiàn)為左 心室或(和)雙心腔擴(kuò)大.伴心肌收縮功能障礙為特征的心肌病，常伴有心力衰竭、心律失常。.擴(kuò)張性心肌病的發(fā)病原因谷：選自中國循環(huán)雜志2015年7期擴(kuò)張型心肌病是心肌病的一種類型，是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病，本病的特征為左或右心 室或雙側(cè)心室擴(kuò)大，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。感染：可以引起病毒性心 肌炎，且可以引起類似擴(kuò)張型心肌病的病變，近年來用分子生物學(xué)技術(shù)在本病患者的心肌活檢標(biāo)本中 發(fā)現(xiàn)有腸道病毒或巨細(xì)胞病毒的RNA,說明本病與病毒性心肌炎關(guān)系密切。王：醫(yī)學(xué)研究雜志2016年第三版基因及自身免疫。家系分析顯示大多數(shù)DCM家族為常染色體顯性遺傳，少

11、數(shù)為常染色體隱性遺傳、 線粒體和X連鎖遺傳。另一方面，免疫反響的改變可增高對(duì)疾病的易感性，亦可導(dǎo)致心肌自身免疫損 傷。細(xì)胞免疫：本病患者中自然殺傷細(xì)胞活性減低，減弱機(jī)體的防御能力，抑制性T淋巴細(xì)胞數(shù)量及 功能減低，由此發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反響，引起血管和心肌損傷。臨床表現(xiàn)：以中年人居多。起病多 緩慢，有時(shí)可達(dá)10年以上。病癥以充血性心力衰竭為主，其中以氣短和水腫最為常見。最初在勞動(dòng)或 勞累后氣短，以后在輕度活動(dòng)或休息時(shí)也有氣短，或有夜間陣發(fā)性呼吸困難?；颊叱８蟹αΑｓw檢見 心率加速，心尖搏動(dòng)向左下移位，可有抬舉性搏動(dòng)，心濁音界向左擴(kuò)大，?？陕牭玫谌艋虻谒囊?， 心率快時(shí)呈奔馬律。由于心腔擴(kuò)大，可

12、有相對(duì)性二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全所致的收縮期吹風(fēng)樣雜音， 此種雜音在心功能改善后減輕。有同時(shí)應(yīng)該增強(qiáng)自身體質(zhì)，預(yù)防感冒，積極治療病毒感染，預(yù)防病毒 性心肌炎，可以預(yù)防導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生擴(kuò)張性心肌病臨床怎么治療護(hù)理：亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥-2015年2期對(duì)DCM的治療目前尚缺乏有效而特異的手段，臨床上對(duì)治療的主要目標(biāo)是改善病癥，預(yù)防并發(fā) 癥和阻止或延緩病情展，提高生存率。內(nèi)科治療內(nèi)科常規(guī)治療主要是針對(duì)抗心衰的治療，常規(guī)藥包括 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑、B受體阻劑、鈣離子拮抗劑等。陳修等9說明ACEI 可減輕心臟負(fù)荷,防和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)等機(jī)制，可有效地預(yù)防和治療心力衰竭，為前心力衰竭治療的

13、基 本和首選的藥物。螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可較好的改善心功能、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的作用。張醫(yī)學(xué)研究雜志2014,心血管藥理學(xué)第3版.心臟再同步化治療：置入帶有左心室電極的起搏器，同步起搏左右心室，同時(shí)使左右心室收縮， 增加心排出量，中后期給予心臟移植。五、主查者總結(jié)：大家對(duì)于擴(kuò)張型心肌病查找的資料已經(jīng)很全面了，我再補(bǔ)充一點(diǎn)（一）病因：1、發(fā)病原因不明。2、感染，以病毒感染為主。3、炎癥，各種原因引起的心肌炎癥。4、中毒、內(nèi)分泌失調(diào)和代謝異常。嗜酒是我國擴(kuò)張型心肌病的常見病因。5、多與遺傳有關(guān)，25%-50%的病人有基因突變或家族遺傳病史。6、其他，圍生期、神經(jīng)肌肉疾病等。（二）病理解剖和病理生理：以心腔擴(kuò)

14、大為主，肉眼可見心室擴(kuò)張，室壁多變薄，多有附壁血栓。病變的心肌收縮力減退將觸 發(fā)神經(jīng)-體液機(jī)制，加快心率，收縮血管以維持有效的循環(huán)。（代償機(jī)制）病變的心肌會(huì)造成更多的損 害，最終進(jìn)入失代償期。（三）輔助檢查胸部X線檢查：1、心影增大，心胸比大于50%2、肺淤血、肺水腫，肺動(dòng)脈高壓、胸腔積液心臟超聲：是診斷和評(píng)估擴(kuò)張型心肌病最常用、最重要的檢查手段，可出現(xiàn)左心室及各個(gè)心腔的 不同程度的擴(kuò)大，以左心室為著，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心肌收縮功能下降，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著下降。（四）病癥與體征病癥:1、早期無病癥2、活動(dòng)時(shí)呼吸困難和活動(dòng)耐量下降3、加重后出現(xiàn)右心衰竭、猝死等體征1、心界擴(kuò)大2、心音減弱3、肺部啰音

15、4、頸靜脈怒張5、肝大6、外周水腫（五）治療與護(hù)理1、病因治療：控制感染、嚴(yán)格限酒或戒酒、治療內(nèi)分泌和自身免疫疾病，糾正電解質(zhì)紊亂等2、失代償期心力衰竭的藥物治療：（利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)管、鎮(zhèn)靜）3、心臟再同步化治療：置入帶有左心室電極的起搏器，同步起搏左右心室，同時(shí)使左右心室收縮, 增加心排出量。4、其他治療：心臟移植5、抗凝治療：血栓栓塞是常見并發(fā)癥，合并房顫、已有附壁血栓、已有血栓病史的患者進(jìn)行抗凝 治療（六）護(hù)理同心力衰竭參考文獻(xiàn):西南軍醫(yī)，2013,中國心血管病研究雜志2012,心電學(xué)雜志，2014,中國心臟起搏與心 電生理雜志，2015六、查房者發(fā)言：田青青：?jiǎn)栴}二：我們有什么方法可以提

16、高動(dòng)脈血穿刺成功率？邵凌蕓：護(hù)士進(jìn)修雜志2014年6期槎動(dòng)脈垂直進(jìn)針：平臥位，取血上肢外展放松，掌心向上將腕部伸直，用消毒棉簽消毒患者穿刺 部位和穿刺者的左手中指和食指，確定動(dòng)脈后，食指和中指分別上下固定，右手持注射器垂直進(jìn)針， 這種方法的缺乏是用力不易掌握，容易刺破血管甚至傷及骨膜，造成血腫，且疼痛明顯，疼痛劇烈者 可引起血管痙攣，從而導(dǎo)致穿刺成功率下降。斜行進(jìn)針法：患者平臥，掌心向上，用一小枕墊高腕部，讓患者的手盡量背屈，以繃緊皮膚，常 規(guī)方法消毒患者穿刺處皮膚及穿刺者的左手中指和食指，右手持注射器以30度進(jìn)針，在向前斜行穿 刺時(shí)用食指的觸覺判斷動(dòng)脈的深淺及走向，快速穿破血管，抽取血標(biāo)本后

17、，迅速將針頭插入橡皮塞或 塑料泡膜并15 min內(nèi)送檢，用食指固定法采用斜行進(jìn)針，與靜脈穿刺方法相同，進(jìn)針快，疼痛反響 較輕，同時(shí)，用食指觸摸固定梯動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，區(qū)分血管深淺，能彌補(bǔ)因肉眼無法直視而不能正確 判斷血管所在位置造成的失敗，減輕了患者的痛苦，值得臨床推廣。唐曉明：橘動(dòng)脈穿刺采集血標(biāo)本方法的改進(jìn).全科護(hù)理,2014股動(dòng)脈垂直進(jìn)針法：患者取平臥位，囑患者下肢稍屈曲外展，充分暴露穿刺部位，常規(guī)消毒患者 局部皮膚及操作者食指、中指。雙指觸及患者動(dòng)脈最明顯處，稍加壓固定，右手持針在食、中指中垂 直進(jìn)針，刺入血管后，血回至1ml處拔針按壓，此種方法因股動(dòng)靜脈位置靠得近，外側(cè)有骨神經(jīng)，易 深入

18、靜脈或神經(jīng)，在膀胱充盈時(shí)刺入過深（如兒童）易損傷膀胱造成感染出血。姜：護(hù)土進(jìn)修雜志2014年6期足背動(dòng)脈采集，患者取臥位或坐位，將患者腳掌自然下壓，使足背繃緊，采血時(shí)常規(guī)消毒穿刺區(qū) 皮膚和操作者的手指，右手持注射器左手觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，找準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，兩指分開繃緊皮膚 固定血管，穿刺時(shí)應(yīng)將針頭與皮膚呈20度角進(jìn)針，且針尖斜面向上，當(dāng)觀察到動(dòng)脈血液在注射器針 柄內(nèi)的乳頭處波動(dòng)時(shí)，即可輕拉針?biāo)ǔ檠?。因足背?dòng)脈表淺，垂直進(jìn)針容易刺破血管，引起血腫。七、主查者總結(jié)：大家對(duì)于提高動(dòng)脈血穿刺成功率查找的資料已經(jīng)很全面了，我再補(bǔ)充一點(diǎn)定義：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪菣z測(cè)血液中參與氣體交換及與呼吸有關(guān)的氧和二氧化碳的重

19、要指標(biāo)，是對(duì) 呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂及機(jī)械通氣患者的觀察療效和判斷預(yù)后的重要依據(jù)。1、撓動(dòng)脈：患者上肢放松平放，操作人員左手示指、中指、拇指在槎骨小頭內(nèi)側(cè)1cm處可觸及動(dòng) 脈，右手用動(dòng)脈采血器以約30。角穿刺梯動(dòng)脈，待動(dòng)脈采血器抽出2ml動(dòng)脈血后迅速拔針。前臂梯動(dòng) 脈屬于淺表動(dòng)脈，但穿刺部位局部肌肉較少、伴有筋膜、痛覺較敏感，患者難以接受。2、股動(dòng)脈：操作人員左手示指、中指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，右手用動(dòng)脈采血器垂直從中指、示指間 進(jìn)針，待動(dòng)脈采血器抽出2nli動(dòng)脈血后迅速拔針。股動(dòng)脈雖是大動(dòng)脈，但穿刺中易誤穿靜脈及損傷神 經(jīng)，對(duì)存在凝血功能障礙的患者易導(dǎo)致血腫的發(fā)生和血栓的形成。3、足背動(dòng)脈：操作

20、者用左手示指、中指觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，通常以第二足趾中點(diǎn)為起點(diǎn) 沿直線到足背2/3處左右為穿刺點(diǎn)，右手持動(dòng)脈采血器，在搏動(dòng)點(diǎn)最明顯處以約20度角穿刺足背動(dòng)脈, 待動(dòng)脈采血器抽出2nli動(dòng)脈血后迅速拔針。足背動(dòng)脈易被觸及且搏動(dòng)明顯，近年來對(duì)需進(jìn)行血?dú)夥治?患者選用足背動(dòng)脈采血，效果較為埋想。闞明與朋凳2015鞫1綣鼾1期_727,|朝黯洞釉旗的艘懶K)胡小一次性觸物蝴嬲囑翻腦髓A或3010283027B組301821106193019 11720司6.5025.7386.4777.7326.478P他0.0390.0570.0390.0210.039切麴舐一處釉物膿腦髓螂施服舒B斛O；雄深砌懶哪|瑞悸飄P0.05)思稚能端假樣殿PM);佛柱膜幅姓嬲、硼細(xì)救快浦腕群祠胸肝B蒯揶P0.05)A足背動(dòng)脈 B撓動(dòng)脈 C股動(dòng)脈足背動(dòng)脈獲勝！ ！ ！ ！獲勝原因A:足背動(dòng)脈：1、為下肢末梢動(dòng)脈2、下肢血管的血液循環(huán)影響較小3、極少導(dǎo)致血栓的形成4、血管恢復(fù)也很快。5、足背動(dòng)脈旁無較粗的靜脈伴行，不宜誤穿靜脈事件的發(fā)生6、穿刺后按壓時(shí)間較短。7、足背動(dòng)脈位于足部的淺表部位，容易被觸及8、觸摸時(shí)不易滑動(dòng)。B:稅動(dòng)脈：1、比擬淺表，較易滑動(dòng)2、易導(dǎo)致血腫的形成3、采血部位局部肌肉較少、伴有筋膜、痛覺較敏感。C:股動(dòng)脈：1、必