CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理查房討論

1、護(hù)理查房查房題目：CINV 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理查房查房日期：2021 年 1 月日主持人：A 負(fù)責(zé)人：B 記錄人員：C 參加人員：共計(jì)人主持人A（護(hù)士長(zhǎng)）說明查房目的：抗腫瘤治療的目標(biāo)不僅是治療疾病，提高生存率，而更應(yīng)該關(guān)注生活質(zhì)量，提高生存 舒適度和滿意度。隨著整體護(hù)理、舒適護(hù)理以及近來延續(xù)護(hù)理等概念的提出，如何改善化療 病人的生活質(zhì)量越來越被關(guān)注，化療所致惡心嘔吐導(dǎo)致的一系列風(fēng)險(xiǎn)因素需要我們?nèi)ブ匾?。本次的護(hù)理查房的目的是為了改善化療病人的生活質(zhì)量，減少病人化療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生及降低 病人毒副反應(yīng)程度,同時(shí)增強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理能力。 D（主管護(hù)師）：病史介紹患者:蘭 XX ，性別:男 ，

2、年齡:65 歲， 診斷：食管胸中段中分化鱗癌術(shù)后放化療后腹腔轉(zhuǎn)移。于 2020 年 11 月 30 日收入我科，步入病房，神志清楚，呼吸規(guī)則，生命體征平穩(wěn)。 2019 年 1 月患者無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，同年 2 月 01 日四川大學(xué)華西醫(yī)院行胃鏡檢查示：距門齒 26-30cm 見食管新生物，活檢病理示：鱗狀細(xì)胞癌。2 月 10 日入住我院胸外科，排除手術(shù)禁忌癥后，于 2 月 18 全麻下行胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)。予抗感染，止痛， 補(bǔ)液等治療。3 月 22 日排除化療禁忌后，行TP 方案（紫杉醇 +順鉑）化療 1 周期。患者輸注紫杉醇過程中，感心慌、胸悶、呼吸困難，氧飽和下降，考慮紫杉醇過敏

3、，予停用紫杉醇， 地塞米松等治療后緩解。04 月 09 日行 1 周期 PF 方案（氟尿嘧啶+順鉑）化療。患者有較重胃腸反應(yīng)，反酸、惡心、嘔吐、吞咽困難，加強(qiáng)止吐對(duì)癥后改善。5 月 1 日至 6 月 7 日行食道癌術(shù)后放療，后定期復(fù)查。2020年5患者無明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱痛，陣發(fā)性，無惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉，無便秘，影響睡眠。我院門診完善相關(guān)檢查后于7月20日入住我科繼續(xù)治療， 7月22日行超聲造影引導(dǎo)下右中腹壁團(tuán)塊穿刺活檢術(shù)，病理診斷：惡性腫瘤，系食管鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。與患方 充分溝通病情及治療方案，于7月29日、9月5日予以替雷利珠單抗聯(lián)合吉西他濱+順鉑方案第 一、二周期化療。療效評(píng)價(jià)PD

4、，經(jīng)科內(nèi)討論后，于10月14日、12月2日行替雷利珠單抗+伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣方案第一、第二周期化療?；颊呋熀缶胁煌潭鹊墓撬枰种?、消化道反應(yīng)、粘膜反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)?；颊哂蚁赂闺[痛，入住我科后予以鹽酸曲馬多 緩釋片150mgpo qd逐漸調(diào)整藥物為鹽酸羥考酮緩釋片90mgq12h對(duì)癥止痛治療，藥物副反應(yīng)為 便秘，予乳果糖口服液、開塞露塞肛對(duì)癥處理。既往治療一覽表時(shí)間治療方案毒副反應(yīng)止吐治療2019.2.18（胸外） 2019.3.22胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)紫杉醇+順鉑2019.4.9氟尿嘧啶 1200mg civ 順鉑 40mg ivgtt d1-3消化道反應(yīng) 2 級(jí)2019

5、.5.1-6.7（胸放）鎖骨上下淋巴結(jié)及瘤床，縱膈放療2020.7.29替雷利珠單抗200mg d0+骨髓抑制 1 級(jí)穴位止吐貼（3 日）（腹內(nèi)）吉西他濱 1400mg d1、8+ 順鉑 30mg d1-2 ； 40mgd3q21d*1消化道反應(yīng) 1 級(jí)昂丹司瓊 8mg iv tid 胃復(fù)安 10mg im bid苯海拉明 20mg po bid2020.09.05替雷利珠單抗200mg d0+ 吉西他濱 1400mg d1、8+ 順鉑 30mg d1-2 ； 40mg d3 q21d*2消化道反應(yīng) 2 級(jí)昂丹司瓊 8mg iv tid 胃復(fù)安 10mg im bid 苯海拉明 20mg po

6、 bid 7/9 地塞米松 5mg10-15/9 地塞米松 10mg2020.10.14替雷利珠單抗 200mg d0 伊立替康 180mg d1,8 氟尿嘧啶 2500mg civ 120hCF200mgd1-5q21d*1骨髓抑制 1 級(jí)消化道反應(yīng) 3 級(jí)粘膜反應(yīng) 2 級(jí)昂丹司瓊 8mg iv tid 胃復(fù)安 10mg im bid 苯海拉明 20mg po bid 16/10 地塞米松 5mg18/10 地塞米松 10mg2020.12.02替雷利珠單抗 200mg d0骨髓抑制 1 級(jí)阿瑞匹坦膠囊 1 粒 po qd伊立替康 180mg d1,8消化道反應(yīng) 1 級(jí)（3/12-5/12）

7、氟尿嘧啶 2500mg civ粘膜反應(yīng) 2 級(jí)昂丹司瓊 8mg iv tid120h胃復(fù)安 10mg im bidCF200mgd1-5苯海拉明 20mg po bidq21d*2主持人 A（副主任護(hù)師）：從以上病例資料可以看出該患者從一開始抗腫瘤治療就有消化道反應(yīng)，隨著化療周期的增加，消化道癥狀也在逐漸加重。先來了解一下消化道反應(yīng)的分級(jí)；消化道反應(yīng)分級(jí)01 級(jí)2 級(jí)3 級(jí)4 級(jí)惡心無能吃、食欲正常食欲明顯 下降但能進(jìn)食不能明顯進(jìn)食-嘔吐（24h）無1 次2-5 次6-10 次10 次，需胃腸支持治療腹瀉無大便次數(shù)增加2-3 次/d大便增加 4-6 次/d 或夜間大便或中度腹痛大便增加 7-9

8、 次/d 或大便失禁或嚴(yán)重腹痛大便增加10 次/d 或明顯血性腹瀉或需胃腸外支持治療粘膜反應(yīng)分級(jí)01 級(jí)2 級(jí)3 級(jí)4 級(jí)口 腔 粘膜炎無無痛性潰瘍，紅斑或有輕度疼痛疼痛性紅 斑水腫或潰瘍，但能進(jìn)食疼痛性紅斑水腫或潰瘍，不能進(jìn)食需胃腸外或胃腸支持治療時(shí)間藥名劑量/用法2020.09.03鹽酸曲馬多緩釋片300mg po qd止痛藥一覽表2020.09.07鹽酸羥考酮緩釋片20mgpoq12h2020.10.09鹽酸羥考酮緩釋片40mgpoq12h2020.10.20鹽酸羥考酮緩釋片60mgpoq12h2020.11.30鹽酸羥考酮緩釋片90mgpoq12h該患者還伴有癌痛，除了化療藥物副反應(yīng)，

9、止痛藥物也會(huì)引起不同程度的消化道反應(yīng)。但惡心和嘔吐都是最初使用阿片類藥物最普遍的副作用，有 1/22/3 的患者會(huì)產(chǎn)生惡心和嘔吐，一般發(fā)生于用藥初期，盡管程度不盡相同，但一般都較容易控制。癥狀大多在 47 天內(nèi)緩解，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸耐受。只有極少數(shù)患者則會(huì)出現(xiàn)難以控制的嚴(yán)重惡心嘔吐反應(yīng)。因此該患者是屬于難治性CINV（指：既往的化療周期中使用預(yù)防性和/或解救性止吐治療失敗，而在后續(xù)化療周期中仍然出現(xiàn)的嘔吐）。本次的護(hù)理查房就針對(duì)該病例進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。首先進(jìn)行今天的第一個(gè)內(nèi)容：CINV 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。E（主管護(hù)師）：化學(xué)藥物治療引起的惡心嘔吐是一種常見且令人畏懼的伴隨癥狀,被稱為化療相關(guān)

10、性惡 心嘔吐（CINV)。CINV 被認(rèn)為是化療導(dǎo)致的兩個(gè)最令人痛苦的毒副反應(yīng)。惡心、嘔吐是患者主觀的直接感受,造成的痛苦和心理上的恐懼更甚于骨髓抑制等不良反應(yīng),會(huì)降低生活質(zhì)量, 影響患者社會(huì)活動(dòng)的范圍和日常生活。惡心、嘔吐會(huì)導(dǎo)致大量胃內(nèi)容物丟失,導(dǎo)致代謝紊亂， 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，體重減輕，恐懼化療,甚至影響患者對(duì)于治療的依從性，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。F（主管護(hù)師）：預(yù)防 CINV 首先是要進(jìn)行CINV 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，了解惡心、嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素,以便能夠在患者化療之前進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)估, 合理地應(yīng)用止吐藥及輔助用藥，并制訂個(gè)性化的止吐方案, 最終將CINV 的危害降低最小程度,以保證化療的順利進(jìn)行。目前,大

11、多數(shù)護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),化療相關(guān)性惡心嘔吐的管理往往只是健康教育,沒有盡最大可能預(yù)防惡心嘔吐的發(fā) 生。我們科室下一步的工作是創(chuàng)建無嘔病房，需要大家共同的努力。在科主任的帶領(lǐng)下，組 建由科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組成的CINV 分層管理團(tuán)隊(duì)?？浦魅巫鳛镃INV 管理總負(fù)責(zé)人。對(duì)CINV 管理工作進(jìn)行統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)管理；醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)止吐方案合理性的督導(dǎo)；醫(yī)生負(fù)責(zé)止吐方案的制訂：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)CINV 護(hù)理工作的全程監(jiān)控及質(zhì)量控制：護(hù)士負(fù)責(zé) CINV 個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)篩查、止吐方案的實(shí)施、數(shù)據(jù)收集、病情觀察、健康宣教及出院隨訪等。這是護(hù)士長(zhǎng)設(shè)計(jì)的用于評(píng)估我科腫瘤患者“化療相關(guān)惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，這

12、個(gè)表在我們科室已運(yùn)用 3 月余，針對(duì)這個(gè)表上的內(nèi)容再次鞏固學(xué)習(xí)（表1、表 2）?；颊呷朐簳r(shí)或化療前一日由主管護(hù)士填寫“化療相關(guān)惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，護(hù)士進(jìn)行表格的第一部分：非藥物因素的評(píng)估，以及指導(dǎo)患者進(jìn)行HADS 量表篩查。表格完善后交給主管醫(yī)生， 由醫(yī)生填寫表格中的條目 2.3.4，按照化療方案的致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定患者的 CINV 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)即使用高致吐化療方案的患者為CINV 高?；颊撸源祟愅?。從該患者的“化療相關(guān)惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”中可以看到，該患者非藥物因素中的選項(xiàng)大于等2，本時(shí)化療方案：CPT-11（中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物）+5-FU（低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物）。通過既往治療一覽表可以看到，患者前

13、兩次使用了高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物DDP，而既往CINV發(fā)生情況中， 使用聯(lián)合止吐藥物方案患者仍發(fā)生了III化消道反應(yīng)。該患者為難治性CINV，此次化療使 用了5-HT3RA+NK-1RA止吐治療，消化反應(yīng)由III降為I，由此可見規(guī)范使用止吐藥物+風(fēng) 險(xiǎn)篩查在CINV防治中的重要性。主持人 A（副主任護(hù)師）：護(hù)士在 CINV 的管理工作中承擔(dān)著重要角色，及時(shí)準(zhǔn)確的癥狀評(píng)估以及全面收集患者個(gè)體 CINV 影響因素都是治療決策與調(diào)整的基礎(chǔ)，通過結(jié)合患者的個(gè)體性來實(shí)施止吐方案。降低了 CINV 發(fā)生率。減輕了患者的不適體驗(yàn)。醫(yī)護(hù)患三方共同落實(shí) CINV 分級(jí)管理方案，做到以預(yù)防為主、以個(gè)體化為輔的聯(lián)合防治，所

14、以，患者CINV 發(fā)生次數(shù)及程度才會(huì)逐步降低。下面進(jìn)行第二部分內(nèi)容的查房：CINV 風(fēng)險(xiǎn)管理。G（護(hù)師）：要預(yù)防化療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，首先應(yīng)建立化療風(fēng)險(xiǎn)管理流程：識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng) 險(xiǎn)實(shí)施護(hù)理策略評(píng)價(jià)護(hù)理效果。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者放化療效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥， 并對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查及指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士工作，促進(jìn)工作開展。護(hù) 士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面管理及控制護(hù)理質(zhì)量。其次需重點(diǎn)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理：具體實(shí)施步驟如下1.化療前：對(duì)患者毒副反應(yīng)情況、以往采取的治療方案、患者對(duì)腫瘤、化療知識(shí)的認(rèn)識(shí)及掌 握情況進(jìn)行全面的評(píng)估，并制定積極有效的毒副反應(yīng)控制策略，以確?；煼桨改茼樌M(jìn)行。2.化療中：化療期

15、間對(duì)患者加強(qiáng)巡視，并密切觀察化療對(duì)機(jī)體的影響，同時(shí)注意化療期間患 者胃腸道反應(yīng)，以評(píng)估患者進(jìn)食情況。3.化療后：密切觀察患者化療期間肝腎功能，對(duì)于出現(xiàn)白細(xì)胞減少的情況，應(yīng)加強(qiáng)感染防護(hù) 措施，加強(qiáng)化療安全宣教，提高患者化療期間安全管理意識(shí)。同時(shí)對(duì)患者做好心理干預(yù)，穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)患者化療信心，提高患者化療的依從性。主持人 A（副主任護(hù)師）：由上可以看出，我們對(duì)護(hù)士需加強(qiáng)化療風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)教育：強(qiáng)化護(hù)士化療基礎(chǔ)知識(shí)，指導(dǎo)護(hù)士正確評(píng)價(jià)化療過程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問題，讓護(hù)士掌握化療期間因素指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、毒副反應(yīng)護(hù)理指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及情緒控制，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士化療期間風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及處理能力，保障護(hù)理工作有序進(jìn)行。H（主管

16、護(hù)師）：化療導(dǎo)致的惡心嘔吐可以使用藥物和非藥物進(jìn)行預(yù)防，非藥物預(yù)防這一部分的工作就 需要在座的各位護(hù)士老師積極參與。我們需提高非藥物性預(yù)防措施的執(zhí)行率：護(hù)士在患者化 療前都會(huì)進(jìn)行健康教育,但是在日常工作中,我們發(fā)現(xiàn),護(hù)士告知患者化療過程中的注意事項(xiàng), 患者和家屬雖然理解,但是并沒有執(zhí)行,這些都有可能會(huì)增加惡心嘔吐的發(fā)生率。腫瘤患者健 康手冊(cè)內(nèi)容較多，不利于患者隨身攜帶，所以我們需要設(shè)計(jì)一本便于攜帶的“CINV 患者關(guān)愛手冊(cè)”，也可以將關(guān)愛手冊(cè)里面的內(nèi)容設(shè)計(jì)成微信小程序和卡通患教視頻，患者掃描二維 碼就可以了解相關(guān)內(nèi)容。我們也可以在病區(qū)大廳里面安裝電視，循環(huán)播放相關(guān)健康教育視頻。護(hù)士在患者化療前

17、對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育,發(fā)放健康教育手冊(cè),在化療過程中及化療后通過健康教育效果的反饋發(fā)現(xiàn)問題,進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)?；熁颊咴俅稳朐汉?醫(yī)生會(huì)詢問上次化療后惡心嘔吐的情況,但是由于回憶出現(xiàn)偏差,患者的敘述不能準(zhǔn)確反映上次化療后 惡心嘔吐的客觀情況，將止吐評(píng)價(jià)量表整合在患者的健康教育手冊(cè)中,在出院后供患者記錄惡心嘔吐的情況,在下次入院時(shí),將該手冊(cè)帶回病房交給床位醫(yī)生,以便床位醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確了解該患者上次化療后惡心嘔吐的情況。K（護(hù)師）：我們也可以效仿GPM 病房管理，護(hù)士根據(jù)患者的CINV 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，將相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)標(biāo)識(shí)牌掛于患者床頭，并為患者發(fā)放 CINV 風(fēng)險(xiǎn)告知單，填寫 CINV 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)后，行

18、相關(guān)宣教并在告知單上簽字，將告知單掛于患者床頭。這樣就可以起到提示的作用，給予CINV 患者更多的關(guān)愛與幫助。情緒是影響 CINV 的重要因素，化療前患者的心理極大影響著惡心和嘔吐的程度，二者之間存在著關(guān)聯(lián)度。因此，化療前后應(yīng)注重對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估，開展多樣化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理 服務(wù)，在心理護(hù)理的范疇尋找有效的解決或降低CINV 的方法，以減輕患者的焦慮和抑郁等不良情緒，促進(jìn)患者健康。針對(duì) HADS 評(píng)分8 分的患者，應(yīng)重點(diǎn)觀察及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，盡早給予心理支持護(hù)理。我們也可以使用非藥物干預(yù)如：引導(dǎo)想象、音樂干預(yù)、肌肉放松等，簡(jiǎn)便易行，易在患者中推廣，且不會(huì)對(duì)患者造成過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。主持人 A（副主任護(hù)

19、師）：據(jù)統(tǒng)計(jì)，若化療過程中不給予患者預(yù)防惡心嘔吐用藥，將有70一 80的患者會(huì)出現(xiàn)惡性、嘔吐反應(yīng)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在給予預(yù)防藥物的前提下，CINV 完全緩解率僅為 5060。因此，CINV 增加患者身體痛苦的同時(shí)，也大大影響了患者的心理。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中對(duì) CINV 患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)患者惡心嘔吐癥狀給予更多關(guān)注，做好患者的心理支持，盡可能提高患者生存舒適度，給予CINV 應(yīng)對(duì)措施，緩解癥狀。A（副主任護(hù)師）護(hù)士長(zhǎng)：總結(jié)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理以護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作為保障，讓全科護(hù)士參與，并對(duì)化療期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、識(shí)別及處理，充分發(fā)揮護(hù)理人員護(hù)理積極性及聰明才智。通過開展風(fēng)險(xiǎn)管理使護(hù)士能更好地認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)提高