護(hù)理程序、概述和積極作用

1、護(hù)理程序、概述和積極作用 護(hù)理程序(nursing process)是一種科學(xué)的確認(rèn)問題和解決問題的工作方法，是護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序。是護(hù)士通過一系列有目的、有計(jì)劃、有步驟的行動(dòng)，對(duì)護(hù)理對(duì)象的生理、心理、社會(huì)文化及精神等多個(gè)層面進(jìn)行護(hù)理服務(wù)的過程。護(hù)理程序的應(yīng)用，體現(xiàn)了護(hù)理工作的科學(xué)性、專業(yè)性和獨(dú)立性，對(duì)推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的進(jìn)步和發(fā)展起到了積極的作用。第一節(jié) 概述 一、護(hù)理程序的概念 程序（process）是指一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)。 護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的,有計(jì)劃的護(hù)理步驟或行動(dòng),是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。

2、（考點(diǎn)提示： 護(hù)理程序的概念。） 護(hù)理程序包括五個(gè)步驟：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。 （考點(diǎn)提示： 護(hù)理程序的步驟。） 圖7-1 護(hù)理程序各步驟關(guān)系圖評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià) 1955年，美國護(hù)理學(xué)者莉迪亞海爾（Hall LH）首先描述了護(hù)理是一個(gè)程序過程，認(rèn)為護(hù)理工作是“按程序進(jìn)行的工作”。 1961年，奧蘭多（Orland IJ）撰寫了護(hù)士與病人的關(guān)系一書，第一次使用了“護(hù)理程序”一詞，并提出了3個(gè)步驟：病人的行為、護(hù)士的反應(yīng)、護(hù)理行動(dòng)的有效計(jì)劃。 1967年，尤拉（Yura H）和沃斯（Walsh）完成了第一本護(hù)理程序教科書，確定護(hù)理程序?yàn)樗膫€(gè)步驟，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。 1973年，

3、美國全國護(hù)理診斷分類組在美國密蘇里州圣路易斯市舉行第一次全國護(hù)理診斷會(huì)議，正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序，自此，護(hù)理程序發(fā)展為五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。 1977年，美國護(hù)理學(xué)會(huì)正式發(fā)表聲明，把護(hù)理程序列為護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理程序走向合法化。二、護(hù)理程序的發(fā)展歷史 20世紀(jì)80年代初期，美籍華人學(xué)者李式鸞博士來華講學(xué)，將以護(hù)理程序?yàn)橹行牡呢?zé)任制護(hù)理（Primary Nursing）引入我國。1994年，美籍華人學(xué)者袁劍云博士來華講學(xué)，將以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡南到y(tǒng)化整體護(hù)理（systematic approach to holistic nursing care）引入我國，至此，全國部

4、分醫(yī)院開始試點(diǎn)建設(shè)以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡南到y(tǒng)化整體護(hù)理的“模式病房”。1996年，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件，全國整體護(hù)理協(xié)作網(wǎng)正式組建。2002年，袁劍云博士又到我國介紹以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣艿呐R床路徑，進(jìn)一步促進(jìn)了護(hù)理程序在我國護(hù)理工作中的運(yùn)用。 三、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ) 護(hù)理程序是在吸納許多學(xué)科理論成果的基礎(chǔ)上構(gòu)建而成。如一般系統(tǒng)理論、人類基本需要層次論、壓力與適應(yīng)理論、溝通理論及解決問題論等。一般系統(tǒng)理論是護(hù)理程序的基本結(jié)構(gòu)框架圖7-2 護(hù)理程序系統(tǒng)示意圖（經(jīng)護(hù)理后病人的健康狀態(tài)） 反饋 評(píng)估 評(píng)價(jià) 輸入 護(hù)理系統(tǒng) 輸出（病人健康狀態(tài)、護(hù)理人員狀況、醫(yī)療設(shè)施條件等） 反饋病人已達(dá)健康目標(biāo)，停止護(hù)理程序

5、病人未達(dá)到健康目標(biāo)，修訂計(jì)劃，繼續(xù)護(hù)理程序診斷、計(jì)劃、實(shí)施 人類基本需要層次論主要為收集和整理護(hù)理對(duì)象的健康資料、預(yù)見護(hù)理對(duì)象的需要、以及確定護(hù)理診斷的優(yōu)先順序提供理論依據(jù)。 壓力與適應(yīng)理論主要為幫助護(hù)士觀察和預(yù)測(cè)護(hù)理對(duì)象的生理、情緒（情感）、認(rèn)知和行為反應(yīng)，判斷護(hù)理對(duì)象的適應(yīng)水平和適應(yīng)能力，并采取措施幫助護(hù)理對(duì)象盡可能地達(dá)到成功適應(yīng)提供理論依據(jù)。 溝通理論可用于護(hù)理程序的各個(gè)階段，有助于護(hù)士獲取護(hù)理對(duì)象的健康資料，以及維持良好的護(hù)患關(guān)系。 解決問題論指導(dǎo)護(hù)士確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問題，尋求解決問題的最佳方案及評(píng)價(jià)效果。第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟 案例7-1： 李某，80歲，患肺源性心臟病13年，此次

6、因受涼引發(fā)肺炎而住院接受治療。護(hù)理體檢：體溫39.6，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓148/102mmHg；病人面色潮紅，觸摸發(fā)熱，神志清楚，主訴疲乏、無力、頭痛、頭暈，病人極度煩躁，痰液粘稠不易咳出，口腔內(nèi)有一大小潰瘍，生活不能自理。 問題思考： 1根據(jù)上述資料，針對(duì)病人存在的健康問題列出45個(gè)護(hù)理診斷，并排列優(yōu)先順序。 2就其中一項(xiàng)護(hù)理診斷制定護(hù)理措施，并以PIO格式記錄。 護(hù)理程序由護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施和護(hù)理評(píng)價(jià)五個(gè)基本步驟組成（圖7-3）。它是一個(gè)持續(xù)循環(huán)的過程，各步驟之間相互關(guān)聯(lián)，具有交叉運(yùn)用的特性。護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理程序 1.收集

7、資料 1.確定護(hù)理診斷 1.排列護(hù)理診斷的順序 1.實(shí)施方法 1.收集資料 2.整理分析資料 2.制定護(hù)理目標(biāo) 2.實(shí)施步驟 2.與護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行 3.記錄資料 3.制定護(hù)理措施 比較并做出判斷 4.書寫護(hù)理計(jì)劃 3.修訂護(hù)理計(jì)劃 圖7-3 護(hù)理程序的基本步驟一、護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估（nursing assessment）是指有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、分析和記錄護(hù)理對(duì)象有關(guān)健康資料的過程。此步驟是護(hù)理程序的基礎(chǔ)。 評(píng)估在與護(hù)理對(duì)象第一次見面時(shí)就已開始，直到護(hù)理對(duì)象出院或護(hù)理照顧結(jié)束時(shí)才終止，它貫穿于護(hù)理程序的全過程。 評(píng)估階段包括三方面工作：收集資料、整理分析資料、記錄資料。 （一）收集

8、資料 1收集資料的目的 （1）為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)。 （2）為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。 （3）為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。 （4）為護(hù)理教學(xué)、科研積累資料。 2資料的內(nèi)容 （1）一般資料 （2）生活狀況及自理程度 （3）護(hù)理體檢（體格檢查） （4）心理社會(huì)方面 3資料的來源 （1）護(hù)理對(duì)象本人 （2）與護(hù)理對(duì)象有關(guān)的人員 （3）其他健康保健人員 （4）病案記錄及各種檢查報(bào)告 （5）有關(guān)文獻(xiàn)資料 4.資料的種類 （1）主觀資料：多為護(hù)理對(duì)象的主觀感覺。是護(hù)理對(duì)象對(duì)其所經(jīng)歷、感覺、擔(dān)心以及所聽到、看到、想到的有關(guān)健康狀況的訴說。 （2）客觀資料：指通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查而獲

9、得的資料。 5收集資料的方法 （1）交談 （2）觀察 （3）護(hù)理體檢 （4）查閱 是指將所收集到的資料進(jìn)行分類、核實(shí)、篩選和分析的過程 。 1分類 將資料進(jìn)行分類的方法較多，目前常用的有如下幾種： （1）按馬斯洛（Maslow）的基本需要層次論分類 （2）按戈登（Gordon M）的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類 （3）按北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）的護(hù)理診斷分類法分類：分為13個(gè)領(lǐng)域 （二）整理分析資料 2核實(shí) 對(duì)所收集資料中不清楚、有疑問、不確定的資料進(jìn)行復(fù)查和確認(rèn)，補(bǔ)充新資料，以保證所收集資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性， 3篩選 將所收集的全部資料進(jìn)行選擇，剔除對(duì)護(hù)理對(duì)象健康無意義或無關(guān)的部分，以便于

10、將注意力集中到要解決的問題。 4分析 通過分析資料可發(fā)現(xiàn)護(hù)理對(duì)象的健康問題，作出護(hù)理診斷。常用的分析方法如：與護(hù)理對(duì)象健康時(shí)狀態(tài)作比較；與正常值作比較；注意并預(yù)測(cè)潛在性問題。 （三）記錄資料 記錄資料時(shí)應(yīng)注意以下問題： 1及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀、全面、避免錯(cuò)別字。 2主觀資料應(yīng)記錄病人的原話，并加上引號(hào)，如“我頭痛厲害，從沒像這么痛過”。 3客觀資料應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述應(yīng)清晰、簡潔、具體、確切。 4盡量避免使用無法衡量的詞語，如：佳、尚可、增加、減少、正常、嚴(yán)重等。 （考點(diǎn)提示： 資料的內(nèi)容、來源、種類、收集資料的方法。） 列出護(hù)理診斷是護(hù)理程序的第二步。是根據(jù)收集到的資料確定護(hù)理對(duì)象健康問題

11、的過程。 （一）護(hù)理診斷的概念 北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）在1990年第9次會(huì)議上提出并通過的定義為： 護(hù)理診斷（nursing diagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。二、護(hù)理診斷 （二）護(hù)理診斷的分類 1按字母順序排列法分類 從1973年至1986年，由于沒有能對(duì)護(hù)理診斷的分類方案取得一致意見，決定按字母順序排列護(hù)理診斷。目前，這種分類方法主要用于護(hù)理診斷的索引。 2按戈登（Gordon M）的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類 此分類法于1982年由Marjor

12、y Gordon提出，1993年NANDA會(huì)議通過，共有11個(gè)功能型態(tài)，其分類方法見附一。按功能性健康型態(tài)分類法的優(yōu)點(diǎn)在于，如果護(hù)士按這11個(gè)型態(tài)進(jìn)行資料的收集和組織，則較容易找到相應(yīng)的護(hù)理診斷。 3按北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）的護(hù)理診斷分類法分類 在 2000年之前，NANDA將護(hù)理診斷按照9種人類反應(yīng)型態(tài)（護(hù)理診斷分類法）進(jìn)行分類，即交換、溝通、關(guān)系、賦予價(jià)值、選擇、移動(dòng)、感知、認(rèn)知、感覺/情感。在2000年NANDA第14次會(huì)議上提出并討論通過了新的護(hù)理診斷分類系統(tǒng)分類法，以便能更方便、準(zhǔn)確地使用護(hù)理診斷，分類法共分為13個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域下又有相應(yīng)的二級(jí)分類（見資料的分類），目前所確

13、認(rèn)的155項(xiàng)護(hù)理診斷就分別歸類于13個(gè)領(lǐng)域下的各二級(jí)分類中。其分類方法見附二。 （三）護(hù)理診斷的組成 護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成。 1名稱 是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問題的概括性描述。從對(duì)護(hù)理診斷名稱的判斷上，可以將護(hù)理診斷分為三類。 （1）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象目前已經(jīng)出現(xiàn)的健康問題的描述。 （2）潛在的護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象可能出現(xiàn)的健康問題的描述。此類護(hù)理診斷雖然目前尚未出現(xiàn)，但有發(fā)生的危險(xiǎn)因素存在。NANDA用“有的危險(xiǎn)進(jìn)行描述。 （3）健康的護(hù)理診斷：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有保持或進(jìn)一步加強(qiáng)健康水平潛能的描述。通常是護(hù)士在對(duì)健康人群提供護(hù)理照顧時(shí)可以用到的護(hù)理診斷

14、。如“個(gè)人處理治療計(jì)劃有效”、“嬰幼兒有行為能力增強(qiáng)的潛力”、“有精神健康增強(qiáng)的潛力”等。此類護(hù)理診斷1994年才被NANDA認(rèn)可。其應(yīng)用目前仍在探索之中。 2定義 是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的解釋，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。 3診斷依據(jù) 是作出該護(hù)理診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，常常是病人所具有的一組癥狀、體征、危險(xiǎn)因素以及有關(guān)病史資料。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)。 （1）主要依據(jù)：指確立某一護(hù)理診斷時(shí)必須具備的依據(jù)。是護(hù)理診斷成立的必要條件。 （2）次要依據(jù)：指確立某一護(hù)理診斷時(shí)可能具備的依據(jù)。對(duì)護(hù)理診斷的形成有支持作用，是護(hù)理診斷成立的輔助條件。 4相關(guān)因素 是指影響個(gè)體健康狀況、致

15、使出現(xiàn)健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素。包括病理生理、治療、情境、年齡等方面。【護(hù)理診斷舉例】 體溫過高： T39.8、 P110次/分、R28次/分，皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱，疲乏、無力、頭痛、頭暈：與肺部感染有關(guān) （四）護(hù)理診斷的陳述 1護(hù)理診斷的陳述方式 護(hù)理診斷常見的陳述方式有三種。 （1）三部分陳述：即PSE公式。 P問題（problem），即護(hù)理診斷的名稱。 S癥狀和體征（symptoms and signs）。 E原因（etiology），即相關(guān)因素。 例如：口腔黏膜受損（P）：口腔黏膜破潰、疼痛（S）：與手術(shù)后禁食有關(guān)（E）。 三部分陳述多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。當(dāng)能較熟練使用時(shí)可

16、省略其中的S部分。 （2）二部分陳述：即PE公式。 例如：有便秘的危險(xiǎn)（P）：與排便時(shí)疼痛有關(guān)（E）。 二部分陳述多用于潛在的護(hù)理診斷。因問題尚未發(fā)生，故沒有癥狀和體征S，只有護(hù)理診斷的名稱P和相關(guān)因素E。 （3）一部分陳述：只有P一部分。 例如：執(zhí)行治療方案有效。 一部分陳述多用于健康的護(hù)理診斷。 2書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) （1）問題（P）這部分應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，所列診斷應(yīng)簡明、準(zhǔn)確、規(guī)范。 （2）相關(guān)因素的陳述，應(yīng)用“與有關(guān)”來連接。但“知識(shí)缺乏”這個(gè)護(hù)理診斷例外，其陳述方式應(yīng)為“知識(shí)缺乏：缺乏方面的知識(shí)”，如“知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識(shí)”。而不正確的陳述為“知識(shí)

17、缺乏：與胰島素自我注射的知識(shí)不足有關(guān)”；或“知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的知識(shí)”。 （3）以收集的主、客觀資料為依據(jù)，一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)問題。 （4）所列護(hù)理診斷應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范疇內(nèi)能夠予以解決或部分解決的。 （5）應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，所列護(hù)理診斷應(yīng)包含護(hù)理對(duì)象生理、心理、社會(huì)等方面現(xiàn)存的和潛在的健康問題。 （6）在書寫原因時(shí)，應(yīng)避免容易引起法律糾紛的陳述。 （考點(diǎn)提示：護(hù)理診斷的概念、組成、陳述方式。） （五）合作性問題潛在并發(fā)癥 1合作性問題的概念 合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問題。 2合作性問

18、題的陳述方式 合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥（potential complication）：”或簡寫為“PC：”。 3與潛在的護(hù)理診斷的區(qū)別 臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥很多，但并非所有的潛在并發(fā)癥都屬于合作性問題，有些可以通過護(hù)理措施得以預(yù)防或處理的，則屬于護(hù)理診斷，只有那些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。 如因肌肉骨骼不能活動(dòng)可能導(dǎo)致的“有廢用綜合征的危險(xiǎn)”，可通過護(hù)理措施來預(yù)防或處理，屬于護(hù)理診斷；而對(duì)于術(shù)后患者切口可能出現(xiàn)的出血，僅通過護(hù)理措施是無法預(yù)防的，則屬于合作性問題。 （六）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別（見表7-1）表7-1 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別比較項(xiàng)目 護(hù)

19、 理 診 斷 醫(yī) 療 診 斷適用對(duì)象 個(gè)人、家庭、社區(qū) 個(gè)人診斷核心 對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題 對(duì)現(xiàn)存的病理生理變化 以及生命過程問題的反應(yīng)的 的一種臨床判斷 一種臨床判斷。側(cè)重點(diǎn) 疾病的反應(yīng) 疾病的本質(zhì)決策者 護(hù)理人員 醫(yī)療人員職責(zé)范圍 在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行 在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行數(shù) 目 可存在多個(gè) 一種疾病只有一個(gè)變化情況 隨護(hù)理對(duì)象反應(yīng)的變化而改變 相對(duì)穩(wěn)定三、護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理計(jì)劃（nursing planning）是護(hù)理程序的第三步，是一個(gè)系統(tǒng)地?cái)M定護(hù)理方法的過程，即對(duì)解決護(hù)理對(duì)象的健康問題作出決策的過程。包括四個(gè)步驟：排列護(hù)理診斷的順序、制定護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理措施、書寫護(hù)理計(jì)劃。 （一）

20、排列護(hù)理診斷的順序 1排序方法 （1）按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問題排序 1）首優(yōu)問題：指威脅護(hù)理對(duì)象的生命，需要立即采取行動(dòng)予以解決的問題。 2）中優(yōu)問題：指雖然不直接威脅護(hù)理對(duì)象的生命，但給護(hù)理對(duì)象身心造成極大的痛苦，嚴(yán)重影響其健康的問題。 3）次優(yōu)問題：指護(hù)理對(duì)象在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活中變化時(shí)所產(chǎn)生的問題，是與此次發(fā)病關(guān)系不大，或不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問題。這些問題不很急迫，在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮，或僅需要較少幫助即可解決。 （2）按馬斯洛需要層次論排序 先將所確定的護(hù)理診斷（包括合作性問題）分別歸入馬斯洛的五個(gè)需要層次中，然后根據(jù)層次由低到高列出護(hù)理診斷的先后順序。 2排序原則 （1）優(yōu)先解決

21、危及護(hù)理對(duì)象生命的問題。 （2）按馬斯洛的需要層次理論，先解決低層次需要問題，后解決高層次需要問題，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整。 （3）在與治療、護(hù)理原則無沖突的情況下，排序時(shí)應(yīng)考慮護(hù)理對(duì)象的需求，將其希望立即解決的問題予以優(yōu)先考慮。 （4）在排列首優(yōu)問題時(shí)，應(yīng)考慮潛在的護(hù)理診斷和合作性問題。 值得注意的是，護(hù)理診斷的先后順序并不是固定不變的，可隨著疾病的進(jìn)展、病情及病人反應(yīng)的變化而發(fā)生改變，當(dāng)首優(yōu)問題解決后，中優(yōu)或次優(yōu)問題可以上升為“首優(yōu)問題”。同時(shí)，護(hù)理診斷的排序并不意味著只有前一個(gè)護(hù)理診斷完全解決之后，才能開始解決下一個(gè)護(hù)理診斷，在臨床工作中，護(hù)士可以同時(shí)解決幾個(gè)問題，但其護(hù)理重點(diǎn)和主要精力應(yīng)放在解

22、決首優(yōu)問題上。 （二）制定護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理目標(biāo)是指護(hù)理人員期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后，功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）的變化。是護(hù)理工作的方向，也是評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。 1護(hù)理目標(biāo)的陳述方式 目標(biāo)的陳述包括：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語及時(shí)間狀語（評(píng)價(jià)時(shí)間）。例1： 5天內(nèi) 患者 借助雙拐 行走 100米 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語 條件狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)例2： 2小時(shí)內(nèi) 患者 主訴 疼痛緩解 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn) 2護(hù)理目標(biāo)的分類 護(hù)理目標(biāo)可分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)兩類。 （1）短期目標(biāo)：指在較短的時(shí)間內(nèi)（一般少于7天）能夠?qū)崿F(xiàn)的目標(biāo)。 （2）長期目標(biāo)：指在相對(duì)較長的時(shí)間內(nèi)（一般超過7天）才

23、能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。長期目標(biāo)常需通過若干個(gè)短期目標(biāo)才能逐步實(shí)現(xiàn)。 3制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng) （1）護(hù)理目標(biāo)應(yīng)針對(duì)護(hù)理診斷制定。但一個(gè)護(hù)理診斷可同時(shí)存在包括功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）方面的多個(gè)目標(biāo)。如：護(hù)理診斷“便秘：與痔瘡導(dǎo)致排便疼痛有關(guān)”的目標(biāo)為：2天內(nèi)患者能夠說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素；3天內(nèi)患者學(xué)會(huì)排便時(shí)減輕疼痛的方法；4天內(nèi)患者主訴排便時(shí)疼痛減輕；6天內(nèi)患者能每12天排便1次。 （2）護(hù)理目標(biāo)的主語一定是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部分，而不能是護(hù)士。 （3）護(hù)理目標(biāo)應(yīng)在護(hù)理范疇內(nèi)，通過護(hù)理措施可以達(dá)到。 （4）護(hù)理目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在病人能力可及的范圍內(nèi)。 （5）一個(gè)護(hù)理目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)

24、詞，否則難以評(píng)價(jià)。 （6）護(hù)理目標(biāo)所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)必須具體，可觀察、可測(cè)量，避免使用含糊、不明確的詞句。 （7）為了保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定，尤其是一些與自尊、家庭和溝通有關(guān)的問題 。 （8）關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)，可以這樣敘述：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。 （三）制定護(hù)理措施 護(hù)理措施是護(hù)士幫助護(hù)理對(duì)象實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的護(hù)理活動(dòng)和具體實(shí)施方法。 1護(hù)理措施的類型 根據(jù)不同的分類方法，可將護(hù)理措施分為不同的類型。目前常用的是按措施的性質(zhì)分類，即分為3類。 （1）獨(dú)立性護(hù)理措施：指護(hù)士能夠獨(dú)立提出和完成的護(hù)理活動(dòng)。 （2）依賴性護(hù)理措施：指護(hù)士遵照醫(yī)囑實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)。 （3）合作性護(hù)理措施：指護(hù)士與其他健康保健人員商議制定和完成的護(hù)理活動(dòng)。 2護(hù)理措施的內(nèi)容 主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情的監(jiān)測(cè)和觀察、檢查及手術(shù)前后護(hù)理、執(zhí)行醫(yī)囑、癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育等。 3制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng) （1）護(hù)理措施應(yīng)針對(duì)護(hù)理目標(biāo)制定。但一