腹水診治指南

1、關(guān)于腹水的診治指南第一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-定義液體在腹腔內(nèi)的病理性積聚 人體腹腔正常情況下一般少于200ml，起潤滑作用1500ml才會出現(xiàn)明顯的癥狀和體征 B超：可靠探測出100ml腹水。第二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-常見病因 病因 百分率肝硬化 81惡性腫瘤 10心力衰竭 3結(jié)核病 2透析 1胰腺疾病 1其它 2Yamada T 等 Textbook of Gastroenterology 第三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-常見病因（PUMCH）北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)1981-1990年內(nèi)科住院腹水 肝硬化占42.4%， 腫瘤占

2、25.9%， 結(jié)核性腹膜炎占21.8%， 其它占9.8% 第四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-機理肝硬化腹水：門脈高壓與水鈉潴留：單純門脈高壓很少形成腹水，肝硬化時形成腹水與水鈉潴留有關(guān)；低蛋白血癥醛固酮滅活不足 惡性腫瘤：與部位有關(guān)。種植于腹腔或腹膜的轉(zhuǎn)移瘤因浸潤和壓迫致滲出增多；肝轉(zhuǎn)移瘤壓迫或瘤栓栓塞致門脈高壓；原發(fā)肝癌還可因原有的肝硬化引起腹水；惡性淋巴瘤或腫瘤壓迫淋巴管可致乳糜性腹水；腫瘤消耗低蛋白血癥可加重腹水。 第五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-機理結(jié)核性腹膜炎：腹膜炎性滲出及結(jié)核結(jié)節(jié)壓迫血管、淋巴管心力衰竭：有效血容量減低，繼之抗利尿激素、腎素-

3、醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，腎臟水鈉重吸收增加造成水鈉潴留而形成腹水化學性腹膜炎：創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液和腸液漏入腹腔形成腹水 其它：慢性腎病、自身免疫病、腹膜寄生蟲、霉菌性感染、粘液性水腫等。 第六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-診斷臨床表現(xiàn) 診斷方法 ： 移動性濁音 “水坑征”：腹水量少，患者膝胸位，用搔彈 音檢查 B超檢查：100ml鑒別：腸道積氣、積液、卵巢腫物、腹壁脂肪較厚等也可表現(xiàn)為腹部膨隆。第七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-檢查外觀：RBC 10109/L為粉紅色，達20109/L時為紅色，即所謂血性腹水細胞數(shù)：WBC 0.2

4、5109/L以下；PMN0.25109/L，且沒有腹腔內(nèi)感染源存在的證據(jù)，則可診斷自發(fā)性腹膜炎（SBP）。腫瘤性腹水或結(jié)核性腹膜炎時，WBC升高時淋巴細胞為主 第八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-既往觀念 漏出液：多淡黃清亮，比重1.018，Rivalta陰性，蛋白定量 25g/L，細胞數(shù) 0.1109/L，肝心腎功能不全性腹水多見滲出液：?；鞚峄蚰撔?，比重1.018，Rivalta陽性，蛋白定量 25g/L，細胞計數(shù) 0.5109/L，以感染和腫瘤居多。 第九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-SAAGHoefs：血清-腹水蛋白濃度梯度（Serum-Ascites

5、 Albumin Gradient，SAAG）的概念即同時檢測血清白蛋白與腹水白蛋白并得差值SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)SSAG11g/L時，診斷門脈高壓的準確率達97%，其對腹水病因診斷準確性遠遠優(yōu)于傳統(tǒng)概念。 第十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水-SAAGSSAG11g/L SSAG11g/L 肝硬化、門脈高壓 惡性腫瘤性腹水 布-加綜合征 結(jié)核性腹水 心源性腹水 胰源性腹水 粘液性水腫 腎病綜合征 自身免疫病性漿膜炎 第十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月背 景1. 肝硬化是美國所有疾病死亡原因 的第10位；2. 腹水在肝硬化的常見合并癥中排 第1 位，其他兩種分別

6、是肝性腦 病和消化道出血；第十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 50的“ 代償性肝硬化” 出現(xiàn)的第一個 合并癥是腹水；4. 腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑， 50的患者在出現(xiàn)腹水的2年后死亡。5. 很多病人在出現(xiàn)腹水后開始準備肝移植；背 景第十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷腹水的病因85是肝硬化， 其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。15為非肝臟原因：癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、心衰、結(jié)核性腹膜炎等為常見的非肝臟原因性腹水。第十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷當發(fā)現(xiàn)腹部膨隆時，應(yīng)當叩診兩脅并檢測移動性濁音。如能叩出兩脅濁音，腹水應(yīng)在1500ml

7、以上；如兩脅無移動性濁音，則腹水的可能性10%。第十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷腹腔穿刺：腹水化驗是最好和最簡便的 的診斷方法。腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中線2指。此處的腹 壁最薄，腹水池較大。第十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水檢測項目1. 細胞計數(shù)(PMN); 6. ALP;2. 總蛋白； 7. CEA;3. 白蛋白； 8. 葡萄糖；4. 細菌培養(yǎng)； 9. 細胞學檢查；5. LDH； 10. 分枝桿菌培養(yǎng)；第十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)(Serum-Ascites Albumin Gr

8、adient)在同一天檢測血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG血清白蛋白濃度腹水白蛋白濃度如果：11g/L，漏出液，為門脈高壓腹水； 11g/L，滲出液，為其他原因腹水；在自發(fā)性腹膜炎時，SAAG不受影響。第十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌培養(yǎng)應(yīng)將腹水標本立即裝入血培養(yǎng)瓶中送檢，可以提高培養(yǎng)的陽性率。第十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月建 議1. 住院病人和新發(fā)生腹水的門診病 人應(yīng)當做腹腔穿刺以獲取腹水標 本送檢； 2. 由于腹腔穿刺引起出血非常少見， 因此沒有必要在穿刺前預防性給 予新鮮凍干血漿或血小板；第二十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月建 議reco

9、mmendations3. 基本的腹水實驗室檢查應(yīng)當包括 腹水細胞計數(shù)和分類、腹水總蛋 白定量和SAAG： 4. 如疑有腹水感染，則應(yīng)當用血培 養(yǎng)瓶在床邊做細菌培養(yǎng)；第二十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水的治療針對病因的治療：如SAAG較低，則無門脈高壓，應(yīng)針對病因治療，如戒酒，抗結(jié)核，糾正腎病、心衰等；第二十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水的治療肝硬化腹水的治療：1. 限鹽：每日2000mg，或88mmol。不限水。2. 利尿劑治療：晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞 米。有效率在90以上。起始劑量(次)：螺內(nèi)酯100mg，呋塞米40mg。最大劑量(日)：螺內(nèi)酯400m

10、g，呋塞米160mg。第二十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水的治療每日尿鈉排泌量： 每日口服鈉量88mmol，腎外排泌10mmol， 故尿鈉排量應(yīng)在78mmol以上。腹水病人常見稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時可不予處理，當血鈉低于120mmol/L時，可適當補鈉。第二十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5. 如果腹水患者的肝臟損傷有酒精因 素，則應(yīng)當戒酒；6. 肝硬化腹水的一線治療包括限鹽(88 mmol/天，或每天2g)和使用利尿劑 (口服螺內(nèi)酯和呋塞米)；7. 除非血鈉低于120125mmol/L，一 般沒有必要限水；建 議 recommendatio

11、ns第二十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月張力性腹水的治療1. 大量放腹水：單次放腹水5L時是安全 的，可不補充白蛋白。 如補充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，則可 以放更多的腹水。2. 大量放腹水后，繼之限鹽和利尿劑治療， 常有好的療效。3. 放腹水不作為一線治療手段。第二十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月建 議8. 張力性腹水患者治療初始時應(yīng)當作 腹腔穿刺放腹水，同時開始限鹽和 利尿劑治療；第二十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性腹水的治療難治性腹水的定義是：(1) 對限鹽飲食和高劑量利尿劑(每日400mg 螺內(nèi)酯，160mg呋塞米)無應(yīng)答；(2) 在

12、治療性腹腔放液后腹水迅速增加；第二十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性腹水的治療(1) 多次治療性放腹水； (2) 肝移植；(3) TIPS術(shù)； (4) 腹膜靜脈分流術(shù)；第二十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性腹水的治療放腹水治療：病人腹水的鈉濃度與血漿是一致的，即130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol的鈉，放10L腹水可去除1300mmol的鈉。病人每天攝入88mmol的鈉，每天經(jīng)非尿途徑排出10mmol鈉，如果尿鈉無分泌，則每天凈滯留鈉78mmol。因此，放6L腹水可去除10天的滯留鈉，放10L腹水可去除17天的滯留鈉。第三十張，PPT共六十五

13、頁，創(chuàng)作于2022年6月放腹水4L以下時，可只補充晶體液，如鹽水、葡聚糖等。不必補充白蛋白。盡量不用羥乙基淀粉。放腹水治療：第三十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TIPS的效果尚有爭議，已經(jīng)發(fā)表的3個大規(guī)模的隨機對照臨床試驗證明 TIPS 可以良好地控制腹水。多因素分析提示 TIPS 可以提高生存率， 預防肝腎綜合征。 肝性腦病的發(fā)生率與對照組相似，但TIPS組更嚴重。關(guān)于TIPS術(shù)第三十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療治療目的緩慢逐漸體重下降不伴副反應(yīng)治療目標體重下降1磅/日伴有周圍水腫的腹水病人，可耐受體重下降近3磅/日而無副作用第三十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)

14、作于2022年6月治療方法絕對臥床休息良好營養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食胰高糖素和胰島素補充白蛋白和支鏈氨基酸擴容加利尿利尿劑利尿劑的選擇對利尿劑治療無效的腹水處理方法第三十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月絕對臥床休息腹水患者臥位時增加腎鈉排泄和利尿作用有效血容量、尿鈉量及肌酐清除率均明顯增加血漿腎素-血管緊張素-醛固酮均下降。第三十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月良好營養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食強調(diào)良好營養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食（2g/d）的重要性有嚴重低鈉血癥（血清鈉160mg/d 其它襻利尿劑 如速尿效果不滿意則可換用其它襻利尿劑，如利尿酸、布美他倫及托拉塞米尤其是托拉塞米，因其生物利用

15、度高、半衰期長、利尿效果優(yōu)于速尿而更適用于肝硬化腹水第四十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頑固性腹水進行LVP的療效Tito在近1h中對38例肝硬化伴高張力腹水病人抽10L腹水，繼以經(jīng)靜脈輸注60-80g白蛋白，其血流動力學及電解質(zhì)改變與Gines所見相似，提示住院1日內(nèi)即可安全地處理此組病人對治療性穿刺放液后是否需要血漿擴容意見不一致有證據(jù)表明一次去除腹水5L后，患者血漿容量、腎素活性或醛固酮水平無顯著差別，因而可以不需要血漿擴容。第四十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月LVP療法常見并發(fā)癥 感染電解質(zhì)紊亂腎功能障礙肝性腦病如能同時輸注白蛋白則并發(fā)癥少見第四十八張，PP

16、T共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水回輸 腹水體外超濾濃縮后再輸入與LVP并補白蛋白比較研究證實，前者成本-效益較高而安全性、效果及存活率相似。 第四十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PVS 連續(xù)腹水輸注與利尿療法相比PVS可更迅速清除張力高的腹水縮短住院天數(shù)PVS與LVP相比PVS在去除腹水的效果上與LVP相等PVS腹水控制期較長PVS有膿毒血癥、腹膜炎、DIC、曲張靜脈出血等并發(fā)癥第五十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TIPS TIPS起始用以降門脈壓來治療出血性食管靜脈曲張，也有報道能消除難治性腹水在正式推薦前還需更多病例的對照試驗 第五十一張，PPT共六十五頁，

17、創(chuàng)作于2022年6月肝移植 肝硬化病人一旦發(fā)生腹水，其2年生存率僅約50%，而成人肝移植后總的3-5年存活率70%因此出現(xiàn)腹水的肝硬化病人，在其它條件尚好時，應(yīng)考慮作肝移植成功肝移植后頭2周，見到動脈血容量、血漿腎素、去甲腎上腺素及抗利尿激素正?；顾S之消退 第五十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月9. 對利尿劑敏感的病人應(yīng)當以限鹽和口 服利尿劑治療，而不是多次放腹水；10. 肝硬化腹水患者應(yīng)當考慮肝移植；11. 難治性腹水可以多次治療性放腹水；建 議第五十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月12單次放腹水量少于45L時，沒有必 要在放腹水后輸白蛋白；如放腹水量 大，可考

18、慮每放出1L腹水補充810g 白蛋白；13有難治性腹水的患者應(yīng)當盡快安排肝 移植；建 議第五十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月14如果病人滿足有關(guān)TIPS隨機臨床試驗所 發(fā)表的標準，則病人可考慮做TIPS；15如果難治性腹水患者不能做腹水穿刺、 肝移植和TIPS，可以考慮為其做腹膜靜 脈分流術(shù)；建 議第五十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月建 議16治療I型肝腎綜合征時應(yīng)考慮同時應(yīng)用 白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽、米 多君(midodrine)等。17肝硬化腹水合并肝腎綜合征患者應(yīng)盡 快安排肝移植；第五十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月自發(fā)性細菌性腹膜炎(SB

19、P)診斷標準：腹水細菌培養(yǎng)陽性，并且腹水中 PMN 絕對計數(shù)250/mm3，排除腹腔中存在外科可以治療的感染源，則可以診斷SBP。診斷SBP必須做腹腔穿刺。未做腹穿的臨床診斷是不充分的。第五十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月SBP的治療SBP的治療不應(yīng)等待細菌培養(yǎng)的結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)腹水中PMN絕對計數(shù)升高，病人有發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝性腦病等經(jīng)驗性給予抗生素治療。第五十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月SBP的治療經(jīng)驗性抗生素治療時，應(yīng)使用相對廣譜的抗生素，如三代頭孢類等。 5天的治療同10天的治療效果是一樣的。應(yīng)用抗生素的同時，補充白蛋白，可降低死亡率。第五十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月18腹水患者住院后應(yīng)當做腹腔穿刺。無 論住院或門診病人，一旦出現(xiàn)了提示 腹水感染的癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查 異常，如腹痛、腹壁張力大、發(fā)熱、 肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周血白 細胞增加，則應(yīng)重復放腹水；建 議第六十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月建 議19. 如患者腹水中PMN計數(shù)250/m