腦梗死病理生理

1、關于腦梗死的病理生理第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦梗死由于血管狹窄、閉塞或供血不足而使相應部位的腦組織缺血壞死。白色梗死即缺血性梗死紅色梗死即出血性梗死第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦梗死按不同病因和發(fā)病機制臨床上分為腦血栓形成，腦栓塞和腦腔隙性梗死，統(tǒng)稱為缺血性卒中。第三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腦組織對缺血耐受性最差 腦耗氧量最大：腦重量占體重2%，腦耗氧

2、量占總耗氧量23%，腦血流占全身血流量15%。 腦組織能量儲存匱乏：如腦供血完全停止腦組織中的氧在812秒耗盡，ATP、磷酸肌酸在2分鐘內耗盡。 缺血腦組織極易受損：完全中斷腦供血6秒鐘出現(xiàn)意識喪失，10秒鐘自發(fā)腦電活動消失，5分鐘開始產生永久腦細胞損害。第八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 腦梗死的病理生理 腦梗死發(fā)病后數(shù)小時（36小時），梗死區(qū)中心部分腦細胞缺血性壞死，難以逆轉。但周圍的邊緣地帶為缺血性半暗帶或水腫帶，如治療合理，則可能恢復或緩解，使腦梗死區(qū)不再擴大，有利于神經功能的代償與康復。 Astrup等（1981）提出缺血閾和缺血半暗帶概念。 正常人腦血流量55ml/

3、（100gmin）第九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 當腦血流量降至20ml左右，腦誘發(fā)電位就有異常，降至15ml左右，腦電活動即消失。因此，腦血流量20ml（100gmin）時腦電活動衰竭，出現(xiàn)神經癥狀。 當腦流量降至1012ml/（100gmin）時腦細胞即發(fā)生離子失衡，即產生能量衰竭。第十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦缺血中心區(qū)局部腦血流量常低于10ml/（100gmin）。腦細胞電活動喪失且發(fā)生離子失衡而發(fā)生不可逆性損害。第十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 圍繞缺血中心的腦組織，其腦血流處于電衰竭1518ml/（100gmin）與能量衰竭101

4、2ml/（100gmin）閾值間，稱為缺血半暗帶，其腦功能失活，但仍保持正常的離子平衡和結構完整，恢復再灌注后有可能恢復。防止“缺血半暗帶”的組織進一步梗死的措施能挽救殘存的神經功能。“缺血半暗帶”的發(fā)現(xiàn)為腦缺血的溶栓和細胞保護治療提供了理論依據。第十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 10-18ml 10ml第十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦缺血時會觸發(fā)神經元水平的生化和代謝改變缺血性病理生化級聯(lián)反應，最終導致神經元死亡。第十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.1 缺血早期，產生無氧糖酵解，產生大量乳酸、導致細胞內外酸中毒。 1.2 由于酸中毒，抑制

5、細胞線粒體電子呼吸鏈，使ATP合成受阻，能量衰竭，Na+K+ATPase活性受抑制，細胞離子失衡，大量K+到細胞膜外，Na+、Cl及Ca+大量進入胞內。第十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.3 ATP合成障礙加劇，誘導形成更多的自由基及脂質過氧化物，自由基可損傷線粒體膜，導致能量合成障礙，損害細胞膜，破壞細胞的完整性，損害溶酶膜，引起溶酶體的釋放，水解的胞內物質。 1.4 由于細胞離子失衡，大量Na+、Cl內流，帶動水分內流增加，細胞毒性水腫形成，酸中毒加劇，細胞水腫。第十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.5 Ca+內流促發(fā)興奮性氨基酸遞質（谷氨酸、天門冬氨酸）

6、，單胺遞質（多巴胺、去甲腎上腺、5HT）等大量釋放，導致突觸傳遞失常。大量Ca+內流可激活Ca依賴的蛋白酶、磷脂酶、核酸內切酶，加速細胞的蛋白質、脂質的降解，導致線粒體和細胞膜的破壞。大量Ca+內流激活一氧化氮合成酶（nNOS及iNOS）產生大量的NO，產生神經毒性作用。第十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.6 由于磷酯酶被激活，使細胞膜磷酯降解，細胞內大量積聚游離脂肪酸（FFA）其代謝物包括在生四烯酸（AA），AA的代謝產物前列腺素（PGs）及白三烯（LTs）同時大量形成自由基損傷，是重要的細胞毒理之一。 1.7 由于腦血流量降低，蛋白質合成障礙，部位選擇性的缺血后神經元損傷

7、與蛋白質合成障礙未能及時恢復有關，蛋白質合成對腦血流量降低特別敏感。第十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.8 炎癥反應：缺血/再灌注時，最早的反應是缺血區(qū)的白細胞積聚和炎癥細胞因子的釋放如IL1、TNF和血小板活化因子（PAF）。細胞因子、粘附因子刺激引起局部炎癥反應，并加劇微循環(huán)障礙。腦缺血時白細胞表面的CD18受體受到刺激后與微血管壁上的細胞粘附分子結合，加之PAF的激活，使細胞更易聚集、凝集，造成微循環(huán)障礙，甚至造成再灌注后的“無復流”現(xiàn)象。隨后白細胞通過內皮細胞進入腦組織內，釋放出多種分解酶，導致組織破壞。第十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.9 最后由

8、于激活細胞凋亡基因，導致神經細胞程序性死亡（凋亡），使半暗帶區(qū)與壞死區(qū)融合。第二十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 再灌注損傷實驗研究發(fā)現(xiàn)，只有在腦缺血早期恢復其腦血流，才能防止腦損傷，延遲再灌注反而會加重腦損傷，這種再灌注損傷在腦缺血損傷中起重要作用。因再灌注時血氧供應恢復，產生了大量的自由基，破壞細胞膜，加重腦細胞損傷，或由于炎癥因子促使白細胞、血小板粘附在血管內皮細胞壁，繼之侵入血管周圍，引起組織腫脹，壓迫血管，導致再灌注后的“無復流”現(xiàn)象或繼發(fā)性毛細血管循環(huán)關閉所致。經廣泛的研究，目前認為再灌注時間窗為缺血后36小時。第二十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 缺血性

9、神經元損傷的級聯(lián)反應第二十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 腦梗死的治療 缺血性腦血管病急性期的治療根據病理生理、組織病理所見存在時間窗（可為36小時），因此合理治療分為三個不同時間采取相應的不同治療措施。第二十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.1 第一階段（148小時） 2.1.1 36小時內（超早期）溶血栓治療：要嚴格掌握適應癥、禁忌癥。溶栓治療目的在6小時的時間窗內使血管再通，重建血供，使半暗帶的腦細胞從壞死邊緣挽救過來?？捎媚蚣っ福║K）150萬IU200萬IU，我國“九五”攻關的經驗，靜脈溶栓有效溶劑量為100萬IU，150萬IU比較安全，200萬IU對

10、較多患者安全，250萬IU繼發(fā)腦出血可能性大。動脈溶栓為50萬75萬IU。我國UK靜脈溶栓血管再通率為48%，動脈溶栓血管再通率為84%。第二十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 組織型纖溶酶激活物（t-PA）0.85mg/kg（總量90mg） 重組組織型纖溶酶激活物（rt-PA）0.9mg/kg（總量90mg） 靜脈給藥，其10%劑量一次性注入，其余劑量持續(xù)60分鐘滴入。第二十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 超選擇性動脈溶栓比靜脈溶栓具有更高的再通率（動脈為40%100%，而靜脈為34%59%）和更低的腦出血率，但動脈溶栓價格貴及不能盡早給予，可能耽誤病情。近來有主張

11、聯(lián)合應用靜脈和動脈溶栓方案即先給予一定劑量的溶栓劑靜脈注射，同時積極進行超選擇性動脈溶栓。溶栓治療最嚴重的并發(fā)癥為腦出血。急性腦梗死不經溶栓治療時癥狀性腦出血發(fā)生率5%10%，溶栓治療時癥狀性腦出血為20%28%。第二十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 不適合溶栓治療，根據病情和病因，可酌情應用降纖治療各種蛇毒酶制劑，目前常用的蛇毒制劑有：Ancrod（含類凝血酶）：25Au/kg溶于250500ml生理鹽水中，68小時滴完。維持量12Au/kg溶于生理鹽水100200ml靜滴，以后根據纖維蛋白原濃度決定用藥或停藥。根據美國Stroke雜志發(fā)表Ancrod多中心試驗認為發(fā)病6小時內

12、應用，治療缺血性腦血管有效，其療效與其用量正相關。是一種安全有效的治療方法，國內尚未見應用Ancrod治療的報道。第二十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月東菱迪芙（巴曲酶、為類凝酶，是單鏈的糖蛋白）：首日10u以后隔日5u，5u，靜滴。降纖酶（含高純度的類凝血酶）與東菱迪芙、Ancrod是的一類產品。首日10u，以后隔日10u，5u，靜滴。第二十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.1.2發(fā)病后1224小時內或48小時內禁用葡萄糖液，可用林格氏液或生理鹽水，加ATP、輔酶A、維生素C等。避免葡萄糖不利因素加重半暗帶的損害。第二十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月

13、2.1.3抗血小板聚集治療 確診為急性腦梗死后可立即用抗血小板聚集治療。阿斯匹林100300mg/d，抵克利得250mg/d氯比格雷75mg/d，阿斯匹林100300mg/d加潘生丁200mg，3/日。銀杏葉制劑（金納多、舒血寧、杏丁），三七通舒膠囊。第三十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.1.4神經保護劑治療，為當今腦卒中研究熱題。 其作用機制在于通過阻斷由缺血所致各種有害病理過程的發(fā)生，從而防止或局限缺血所引起的腦損害，減少腦細胞死亡和促進功能恢復： 一種理想的神經保護劑應具備或盡可能具備以下特點：第三十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）降低各類缺血性卒中病人的

14、死亡率，改善病人的功能和神經病學預后。（2）具有良好的利/弊比，尤其避免心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)方面的副作用。（3）應避免對腦血管擴張、促進腦代謝和對腦功能有害的作用。（4）不應有抗凝作用。（5）使用方便、口服生物利用度高，符合衛(wèi)生經濟學的要求。第三十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 目前處于臨床研究的神經保護劑包括鈣通道阻滯劑、谷氨酸釋放抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、GABA受體激動劑、自由基清除劑、抗細胞間粘附分子抗體、神經營養(yǎng)因子等。大量的動物實驗研究結果證明神經保護有效，但已進行近50種神經保護劑的臨床試驗，其結果大多無效或因藥物不良反應而被提前終止。僅少數(shù)藥物

15、如胞二磷膽堿（膜穩(wěn)定劑）、氯甲噻唑（GABA受體激動劑）等對某些腦卒中亞型可能有一定療效并受時間窗限制。第三十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 雖然目前的神經保護劑臨床試驗結果令人失望，但這并不排除神經保護劑的可能作用。目前國內用的比較多保護劑是胞二磷膽堿是細胞膜組成部分之一磷脂酰膽堿合成的原料，也能促進大腦乙酰膽堿合成，具有能清除自由基，又能穩(wěn)定細胞膜，且具有雙重保護作用?？苫謴腿毖獣r膜磷脂的合成，抑制磷脂酶A1、A2活性，減少花生四烯酸聚集，增加血流，減少乳酸合成，恢復Na+、K+ATP酶活性。日本和歐洲已使用，美國已通過期臨床試驗。第三十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022

16、年6月 納絡酮通過競爭性拮抗內源性阿片肽受體、抑制花生四烯酸代謝，促進過氧化物歧化酶生成，阻止脂過氧化，提高Na+、K+ATP酶活性，抑制Ca2+內流，阻斷病理損害的通路。新型自由基清除劑依達拉奉（Edaravone，MCI-186）由日本三菱東京制藥株式會社近年開發(fā)并于2001年4月在日本上市，我國正在期臨床試驗。第三十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 中藥復方丹參、醒腦靜、葛根素、川芎等注射液使用還需進一步經循證醫(yī)學認可。第三十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.1.5調整血壓，改善微循環(huán)，減少乳酸堆積，減輕或消除顱內盜血綜合征 慎用降血壓藥，禁用或慎用血管擴張劑。

17、急性腦梗死，為了保證腦的灌注壓，原則上不用降血壓治療，在發(fā)病后第一個24小時，維持血壓相對較高水平尤為重要。既往有高血壓患者維持在160180/100105mmHg水平；無高血壓者，血壓維持在100180/100mmHg水平。血壓高于200/100mmHg，可給降壓藥，以ACEI和受體阻滯劑為主，血壓高于220/120mmHg時，可選用卡托普利6.2512.5mg或拉貝洛爾520mgiV，舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉。第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.1.6發(fā)病2448小時后酌情加強脫水降顱壓 減輕腦細胞水腫可用甘露醇、速尿、甘油果糖、七葉皂甙鈉、白蛋白等。大面積腦梗死伴有腦疝危象者可行外科減壓手術。第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.2第二階段（314天） 2.2.1 23天后主要是抗腦水腫、降顱壓是腦保護的重要措施，繼續(xù)使用上述降顱壓的措施。 2.2.2繼續(xù)使用第一階段的神經保護劑治療包括清除自由基、鈣離子拮抗劑，興奮性氨基酸受體拮抗劑、抗細胞的粘附分子抗體等。第三十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.2.3應用促進和改善腦細胞代謝，有助腦細胞功能恢復的細