10藥學綜合-講義配套習題大綱

1、第六章 特殊人群的用藥指導所占比例：10 分。要求：掌握指導用藥的基本知識和特殊人群用藥基本內(nèi)容，能把處方用藥從藥物治療學的角度進行解釋與說明。掌握用藥指導的基本內(nèi)容，包括用法用量、老年人用藥、兒童用藥、圍產(chǎn)期和哺乳期用藥、肝腎功能損害用藥、特殊疾病用藥和藥物相互作用的基本內(nèi)容。掌握基本的用藥指導方法。熟悉用藥指導的意義、目的和用藥依從性的基本概念。第一節(jié) 小兒用藥（一）小兒不同發(fā)育階段的用藥特點小兒發(fā)育的三個階段新生兒期：出生后 28 天內(nèi)；嬰幼兒期：1 個月3 歲； 兒童期：3 歲12 歲。新生兒期用藥特點新生兒的組織及生理功能尚未發(fā)育成熟，體內(nèi)酶系統(tǒng)亦不十分健全，對藥物的吸收、分布、代謝

2、、排泄等體內(nèi)過程，不同于其他組兒童，更不同于成人。為了使新生兒安全有效地用藥，必須熟悉新生兒藥動學的特點。（1）藥物的吸收局部用藥：新生兒體表面積相對較成局部用藥過多可致。，皮膚角化層薄，局部用藥透皮吸收快而多。尤其在皮膚黏膜有破損時，eg.可引起的藥物有硼酸、水楊酸、萘甲唑啉，故要防止透皮吸收 口服用藥：新生兒胃黏膜尚未發(fā)育完全，胃酸很少，使不耐酸的口服青霉素吸收較完全。胃排空的時間較長，磺胺藥等主要在胃內(nèi)吸收的藥物吸收較完全。注射給藥：一般新生兒不采用皮下或肌內(nèi)注射（因周圍血循環(huán)而影響吸收分布）。靜脈給藥吸收最快，藥效也可靠（考慮到液體容量、藥物制劑、靜脈輸注液體的理化性質(zhì)、輸注的速度）。

3、eg.戊eg.妥鈉、等作用劇烈的藥物，在使用時有引起急性的可能。等少數(shù)藥物較一般藥物更易引起。（2）藥物的分布 新生兒體液量對藥物分布的影響：新生兒總體液量占體重的 80%（成人為 60%），較成人高，因此水溶性藥物在細胞外液稀釋后濃度降低，排出也較慢。eg.早產(chǎn)兒的卡那霉素分布容積較成熟兒小，因此血藥峰濃度較成熟兒高，易造成卡那霉素神經(jīng)和腎功能造成影響。 新生兒血漿蛋白結(jié)合度對藥物分布的影響：，對聽影響藥物分布的最重要是血漿蛋白與藥物結(jié)合的程度。新生兒的血漿蛋白與藥物的結(jié)合力低，藥物游離型大，濃度高，易發(fā)生藥物。eg.新生兒使用過高所致。比妥容易，是由于嬰幼兒血漿蛋白結(jié)合藥物能力差，游離的比

4、妥血藥濃度某些藥物可與血膽紅素競爭血漿蛋白，使血中游離膽紅素增加。新生兒血腦屏障尚未形成完全，膽紅進入腦細胞內(nèi)，使腦組織，導致核黃疸，甚至引起。eg.磺胺藥、吲哚美辛、苯妥英鈉、水楊酸鹽、維生素 K、新生兒脂肪含量對藥物分布的影響：咖、毛花苷丙等新生兒的組織中脂肪含量低，脂溶性藥物不易與之充分結(jié)合，使血中游離藥物濃度增高，容易發(fā)生中毒。（3）藥物的代謝（掌握新生兒藥物代謝的特點）新生兒酶系統(tǒng)不健全對藥物代謝的影響： 酶系統(tǒng)：新生兒的酶系統(tǒng)尚不成熟和完備，某些藥物代謝酶量少且活性，諸解作用、氧化作用和還原作用等生化反應(yīng)能力弱，藥物代謝緩慢，血漿半衰期延長。eg.新生兒應(yīng)用氯霉素后，由于缺乏葡萄糖

5、醛酸轉(zhuǎn)移酶，不能與葡萄糖醛酸結(jié)無活性的代謝物，導致血漿中游離的氯霉素增多，使新生兒皮膚呈灰色，引起綜合征。eg.新生霉素也有抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用而引起高膽紅素血癥。 eg.磺胺藥、硝基呋喃類藥也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生兒出現(xiàn)溶血。 新生兒酶系統(tǒng)不健全對藥物代謝的影響（4）藥物的排泄（掌握新生兒藥物排泄的特點）新生兒腎臟發(fā)育特點對藥物代謝的影響：新生兒腎臟有效循環(huán)血量及腎小球濾過率低，影響排泄，血藥濃度高，半衰期延長。用藥指導：（了解）新生兒腎功能成熟過程需 812 個月才能達到成人水平。一般新生兒用藥量宜少，用藥間隔時間應(yīng)適當延長。3.嬰幼兒期用藥特點嬰幼兒期的藥物代謝比新生兒期顯著成

6、熟，但從其解剖生理特點來看，發(fā)育依然尚未完全，用藥仍需予以注意。要點提示：嬰幼兒給藥途徑的特點； 嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育程度。（1）嬰幼兒給藥途徑的特點：口服給藥：以糖漿劑為宜。口服混懸劑在使用前應(yīng)充分搖勻。維生素 AD 滴劑絕不能給熟睡、哭吵的嬰兒喂服，以免引起油脂吸入性注射給藥：常用靜注和靜滴。由于嬰兒吞咽能力差，且大多數(shù)不肯配合家長喂藥，在必要時或?qū)Υ刮２嚎刹捎米⑸浞椒?，但肌?nèi)注射可因局部血液循環(huán)而影響藥物吸收，故常用靜注和靜滴。（2）嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟：表現(xiàn)為患病后常有煩躁不安、高熱、驚厥，可適當加用愈大，劑量可相對偏大。劑，對劑的用量，愈小，耐受力eg.嬰幼兒使用、哌替啶等品易引

7、起呼吸抑制，不宜應(yīng)用。eg.氨茶堿有興奮神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使用時也應(yīng)謹慎。 4.兒童期用藥特點要點提示：掌握兒童期用藥的特點。兒童期用藥特點：對一般藥物的排泄比較快；注意預防水電解質(zhì)平衡紊亂。兒童對水及電解質(zhì)的代謝功能還較差，長期或大量應(yīng)用酸堿類藥物，更易引起平衡失調(diào)。應(yīng)用利尿劑后也易出現(xiàn)低鈉、低鉀現(xiàn)象。故應(yīng)間歇給藥，且劑量不宜過大。激素類藥物應(yīng)慎用一般情況下盡量避免使用腎上腺皮質(zhì)激素，如可的松、雄激素的長期應(yīng)用使骨骼閉合過早，影響生長發(fā)育。（4）骨和牙齒發(fā)育易受藥物影響（強的松）等。四環(huán)素可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良和牙齒素。變黃，孕婦、哺乳期婦女及 8 歲以下兒童禁用四環(huán)素類抗生動物試驗證實氟喹諾酮

8、類藥物可影響幼年動物軟骨發(fā)育，導致承重關(guān)節(jié)損傷，因此應(yīng)避免用于 18 歲以下的兒童。（二）小兒用藥注意事項掌握小兒用藥的注意事項嚴格掌握劑量，注意間隔時間；根據(jù)小兒特點，選好給藥途徑。口服給藥：能吃奶或耐受經(jīng)鼻飼給藥的嬰幼兒，經(jīng)胃腸給藥較安全，應(yīng)盡量采用口服給藥。新生兒不適用皮下注射：新生兒皮下注射容量很小，藥物可損害周圍組織且吸收不良，故不適用于新生兒。肌內(nèi)注射：早產(chǎn)兒皮膚很薄，多次肌內(nèi)注射可發(fā)生神經(jīng)損傷，最好不用。較大的嬰幼兒，循環(huán)較好，可用肌內(nèi)注射。靜脈給藥：嬰幼兒靜脈給藥，一定要按規(guī)定速度滴注，切不可過快過急，要防止藥物滲出引起組織壞死。要注意不斷變換注射部位，防止反復應(yīng)用同一（5）經(jīng)

9、皮給藥：引起血栓靜脈炎。嬰幼兒皮膚角化層薄，藥物很易透皮吸收，甚至（三）小兒禁用的藥物小兒禁用的藥物。切不可涂得過多過厚，用藥時間不要過長。藥物禁用范圍四環(huán)素類8 歲以下兒童氯霉素新生兒磺胺藥新生兒去甲萬古霉素新生兒呋喃妥因新生兒第二節(jié) 老年人用藥要點提示：老年人患病的特點；老年人藥動學特點與藥效學特點；老年人常用藥物的不良反應(yīng)；老年人用藥注意事項。（一）老年人患病的特點由于老年人身體各功能的改變，用藥后的藥效學與藥動學亦有變化。所以在給老年人用藥時需要特別注意，這樣才能使老年人的藥物治療更安全有效。老年人患病主要包括五類：（了解）發(fā)生在各組的疾?。焊忻啊⑽秆?、心律失常等。中年起病，延續(xù)到老年

10、的疾?。郝灾夤苎?、慢性腎炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等。老年人易患的疾?。?、高血壓、高脂血癥、冠心病、痛風等。老年期起病，為老年人特有的疾?。簞用}硬化癥、老年性自內(nèi)障及老年性癡呆等。極少數(shù)的老年人也可患兒童常見的傳染?。郝檎睢⑺?、猩紅熱等。老年人患病的特點：（1）起病隱襲，癥狀多變（2）病情難控，迅速（3）多種疾病，集于一身（4）意識，（5）此起彼伏，并發(fā)癥多（在老年人的原因中占 35%，故有“終末”之稱）失水和電解質(zhì)失調(diào)；血栓和靜脈栓塞癥；多臟器衰竭如傾向、褥瘡。氟喹諾酮類18 歲以下兒童苯丙胺嬰幼兒氟哌啶醇嬰幼兒羥嗪嬰兒對乙酰氨基酚新生兒吲哚美辛14 歲以下兒童6 個月以下幼兒1 歲以下幼兒芬

11、太尼2 歲以下幼兒左旋多巴3 歲以下幼兒硫噴妥鈉6 個月內(nèi)幼兒丙磺舒2 歲以下幼兒依他尼酸嬰兒苯海拉明早產(chǎn)兒、新生兒酚酞嬰兒噻嘧啶嬰兒甲氧氯普胺嬰幼兒（二）老年人的藥動學特點要點提示：老年人對藥物的吸收的特點；老年人對藥物的分布的特點；老年人對藥物的代謝的特點；老年人對藥物的排泄的特點。1. 老年人對藥物的吸收的特點：胃排空時間延遲，胃酸減少。老年人胃腸道肌肉萎縮，張力降低，胃排空延緩，胃酸物分解增多，吸收減少。小腸黏膜有效吸收面積減少。減少，胃液的值升高，一些酸性藥心輸出量降低和胃腸動脈硬化而致胃腸道血流減少，腸道上層細胞數(shù)目減少，有效吸收面積減少。胃腸道功能的變化對藥物吸收的影響：對擴散方

12、式吸收的藥物幾乎沒有影響（eg.阿司匹林、對乙酰氨基酚、復方磺胺甲惡唑等）。按主動轉(zhuǎn)運方式吸收的藥物（eg.維生素 B1、維生素 B6、維生素 B12、維生素 C、鐵劑、鈣劑等），因需要載體參與吸收而導致吸收減少。2. 老年人對藥物的分布的特點（1）老年人細胞內(nèi)液減少和功能減退，脂肪組織增加而總體液及非脂肪組織減少，使藥物分布容積減小。加上心肌收縮無力，心灌注量減少，故影響藥物的分布。（2）血漿蛋白含量降低，直接影響藥物與蛋白的結(jié)合，使游離藥物濃度增加，作用增強。eg.的蛋白結(jié)合率高，因為老年人血漿蛋白降低，使血中具有活性的游離藥物比結(jié)合型藥物多，常規(guī)用量就有的eg.地高辛、。的分布容積隨增長

13、而降低。3. 老年人對藥物的代謝的特點肝臟是藥物代謝和解毒的主要場所。肝臟重量：老年人的肝臟重量減輕，代謝分解與解毒能力明顯降低，容易受到藥物的損害，同時機體自身調(diào)節(jié)和免疫功能也降低，因而也影響藥物的代謝。肝藥酶：老年人肝藥酶eg.利多卡因、（3）首關(guān)效應(yīng)減少，酶的活性降低，藥物轉(zhuǎn)化速度減慢，血漿半衰期延長。比妥、哌唑嗪、氯丙嗪、哌替啶、阿司匹林、等。對一些藥物分解的首關(guān)效應(yīng)能力降低。eg.利多卡因。（4）血漿蛋白結(jié)合度肝細胞增強。eg.白蛋白的能力降低，血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力也降低，游離型藥物濃度增高，藥物效力造成的肝性腦病，就是因為血漿中游離多而造成心輸出量減少，供應(yīng)腦組織的血流量減少，

14、引起大腦供血，出現(xiàn)頭暈、等癥狀。老年人服用要注意減量或延長間隔時間。4. 老年人對藥物的排泄的特點腎臟是藥物的主要排泄（1）腎臟灌注減少：。老年人腎臟的灌注減少，影響藥物的排泄，使藥物在體內(nèi)積蓄，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)或。（2）老年人腎臟功能變化較為突出：老年人腎臟功能變化較為突出，腎小球、腎小管功能降低，腎血流量減少，對機體的影響也較為重要。當老年人使用經(jīng)腎排泄的常量藥物時，就容易蓄積。eg.使用地高辛、氨基糖苷類抗生素、比妥、四環(huán)素類、頭孢菌素類、磺胺藥、慎重。等藥時要eg.解熱鎮(zhèn)痛藥中的非那西丁、朱砂（含 ）以及含酸的中藥可致腎損害，老年人要避免使用。老年人這些生理變化影響藥物的吸收、分布、代

15、謝和排泄，亦影響藥物的效應(yīng)和不良反應(yīng)，這些都是老年人科學、安全、合理用藥的依據(jù)。（三）老年人的藥效學特點要點提示：掌握老年人的藥效學特點：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高；對抗凝血藥的敏感性增高；對利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高；對腎上腺素 受體激動藥與拮抗藥的敏感性降低。1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高：老年包括eg.在腦重量減輕、腦血流量減少、高級神經(jīng)功能亦。因此，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物特別敏感，藥、抗藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥等，特別是在老年人缺氧、發(fā)熱時更為明顯。血藥濃度相似的情況下，老年人易出現(xiàn)精神運動的不良反應(yīng)，而年輕人則沒有。老年人出現(xiàn)精神紊亂首先要排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物所致。2. 對抗凝血

16、藥的敏感性增高：（1）老年人對肝素和口服抗凝血藥非常敏感，一般治療劑量即可引起持久的血凝，并有自發(fā)性內(nèi)的。（2）對抗凝血藥敏感性增高的原因可能是：肝臟凝血因子的能力下降；飲食中維生素 K 含量或維生素K 的胃腸道吸收引起維生素 K 相對缺乏；的病理改變，包括壁變性，彈性減少，彈性減少而使止血反應(yīng)發(fā)生。3. 對利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高：老年人心系統(tǒng)與維持水電解質(zhì)平衡的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定功能減弱；使各種利尿藥與抗高血壓藥的藥理作用增強；許多藥物包括吩噻嗪類、 受體阻滯藥、擴張藥、左旋多巴、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮卓類與利尿藥可引起性低血壓，其發(fā)生率與嚴重程度均較青壯年為高。4. 對腎上腺素 受體激動

17、藥與拮抗藥的敏感性降低：老年人心臟腎上腺素 受體敏感性降低，對腎上腺素 受體激動藥與拮抗藥反應(yīng)均減弱。eg. 65 歲患者增加每分鐘休息時心率 25 次，需要的異丙腎上腺素靜滴劑量為 25 歲所需劑量的 5 倍；eg.老年人動脈內(nèi)灌注異丙腎上腺素增加前臂血流的作用也要比青年人弱。老年人腎上腺素 受體敏感性的降低可能與信號傳導能力的下降有關(guān)，而腎上腺素 受體的密度與親和力沒有明顯的改變。（四）老年人常用藥物的不良反應(yīng)老年人因用藥不當而引起不良反應(yīng)的發(fā)生率為 15%20%，且藥物反應(yīng)比較嚴重。要點提示：掌握老年人常用藥物的不良反應(yīng)老年人常見的 14 類藥物不良反應(yīng)1.eg.、氯氮 等易引起神經(jīng)系統(tǒng)

18、抑制，表現(xiàn)有嗜睡、四肢無力、神經(jīng)模糊及口齒不清等。eg.長期應(yīng)用苯二氮 類藥物可使老年人出現(xiàn)抑郁癥。2.解熱鎮(zhèn)痛藥eg.阿司匹林、對乙酰氨基酚，對于發(fā)熱尤其是高熱的老人，可導致大汗淋漓，血壓及體溫下降，四肢冰冷，極度虛弱甚至發(fā)生虛脫。eg.長期服用阿司匹林、吲哚美辛等可導致胃3.抗高血壓藥，咖啡色物及引起黑便。eg.胍乙啶、4.抗心絞痛藥、甲基多巴長期應(yīng)用易導致抑郁癥。eg.硝酸甘油可引起頭暈、頭脹痛、心跳加快，可誘發(fā)或加重青光眼。eg.硝苯地平可出現(xiàn)面部5.抗心律失常藥、心慌、頭痛等反應(yīng)。eg.胺碘酮可出現(xiàn)室性心動過速。eg.美西律可出現(xiàn)眩暈、低血壓、手足震顫、心動過速和 6. 受體阻斷劑傳

19、導阻滯。eg.利尿劑 eg.抗生素可致心動過緩，心臟停搏，還可誘發(fā)哮喘，加重心衰。、氫可致脫水、低血鉀等不良反應(yīng)。慶大霉素、卡那霉素與利尿劑合用可加重耳毒性反應(yīng)，可致耳聾，還可使腎臟受損。由于一些藥物對腎臟產(chǎn)生毒性，老年人應(yīng)該避免使用四環(huán)素、萬古霉素等藥，羧芐西林、慶大霉素、頭孢菌素類、多粘菌素需減量或適當延長間隔時間。因大量應(yīng)用廣譜抗生素，可導致腸道菌群失調(diào)或真菌9.降糖藥等嚴重并發(fā)癥。eg.胰島素、10.抗心力衰竭藥特等，因老年人肝腎功能減退，易發(fā)生低血糖反應(yīng)eg.地高辛等強心苷可引起室性早搏、11.抗膽堿藥傳導阻滯及低鉀血癥等洋地黃反應(yīng)。eg.阿托品、苯海索和抗抑郁藥丙咪嗪等，可使老年e

20、g.阿托品亦可誘發(fā)或加重老年青光眼，甚至可致盲。 12.抗過敏藥增生患者抑制排尿括約肌而導致尿潴留。eg.苯海拉明、氯苯等可致嗜睡、頭暈、口干等反應(yīng)。13.腎上腺皮質(zhì)激素類藥物eg.、地塞等長期應(yīng)用可致水腫、高血壓，易使擴散，亦可誘發(fā)潰瘍病。14.維生素及微量元素eg.維生素 A 過量可引起，表現(xiàn)為厭食、毛發(fā)脫落、易發(fā)怒激動等。eg.維生素 E 攝入過量會促使靜脈血栓形成、頭痛及腹瀉等病證。eg.微量元素鋅補充過量可致高脂血癥及貧血。eg.微量元素硒補充過多，可致慢性A 型題：，引起、毛發(fā)脫落、指（趾）甲異常。可使老年人發(fā)生尿潴留的是A.擬膽堿藥 B.解熱鎮(zhèn)痛藥C.擬腎上腺素藥 D.抗腎上腺素

21、藥E.抗膽堿藥答疑正確111060201EA 型題：老年患者禁用硫酸阿托品的病癥是A.胃潰瘍 B.青光眼 C.膽絞痛D.微循環(huán)衰竭E.有機磷答疑正確111060202B（五）老年人的用藥注意事項要點提示：掌握老年人的用藥注意事項不用或少用藥物合理選擇藥物選擇適當?shù)膭┝克幬镏委熞m度注意藥物對老年人其他疾病的影響提高老年人用藥依從性不用或少用藥物老年人的用藥原則是：應(yīng)用最少藥物和最低有效量來治療。合理選擇藥物（抗菌藥&腎上腺皮質(zhì)激素）（1）抗菌藥由于致病微生物不受衰老的影響，因此抗菌藥物的劑量一般不必調(diào)整，但需注意老年人生理特點，其體內(nèi)水分少，腎功能差，容易在與青年人的相同劑量下造成高血藥濃度與

22、毒性反應(yīng)。對腎與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（2）腎上腺皮質(zhì)激素性的抗菌藥物，鏈霉素、慶大霉素，應(yīng)盡量不用，此類藥更不可聯(lián)合應(yīng)用。老年人常有關(guān)節(jié)痛，如類風濕性關(guān)節(jié)炎、肌炎（風濕），因而服可的松類藥。而老年人?；加泄琴|(zhì)疏松，再用此類激素，可引起骨折和股骨頭壞死，特別是股骨頸骨折。故應(yīng)盡量不用，更不能長期大劑量治療，如必須應(yīng)用，須加鈣劑及維生素 D。3.選擇適當?shù)膭┝坑盟幓撬幬镏委煹闹匾瓌t，對老年人尤其如此。一般來說，老年人初始用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加到最合適的劑量，每次增加劑量前至少要間隔 3個血漿半衰期。老年人藥物清除率下降，為了避免藥物在體內(nèi)蓄積減少每次給藥劑量；延長每次給藥間隔時間；二者都改變。4

23、.藥物治療要適度（1）高血壓，在臨可以：老年人高血壓大多有動脈粥樣硬化的，使血壓降至 135/85mmHg 左右即可，如更低會影響腦冠狀動脈的灌注，甚至誘發(fā)缺血性腦卒中。（2）心律不齊及室性早搏如控制到完全，勢必要用大劑量抗心律失常藥，這類藥都有較大的副作用。能控制到偶發(fā)室性早搏 23 次分鐘，則適可而止。（3）患急的老年人，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時停藥，不要長期用藥。eg.兩年沒有癲癇發(fā)作的患者仍在服用抗癲癇藥就無必要。（4）如需長期用藥時，應(yīng)定期檢查用藥情況是否與病情需要相符，同時定期檢查肝、腎功能，以便及時減量或停藥。eg.需長期服用地高辛的患者eg.高血壓患者長期服用抗高血壓藥或利尿藥。 5.

24、注意藥物對老年人其他疾病的影響在老年人中樞神經(jīng)疾患的藥物治療中，有不少藥物具有抗膽堿作用，如不加注意，可引起尿潴留和青光跟。6.提高老年人用藥依從性（1）臨床研究發(fā)現(xiàn)依從性差與無關(guān)，而與用藥品種多少密切相關(guān)，即用藥品種越多，依從性越差。依從性差導致藥物的療效明顯降低，可使病情加重與而出現(xiàn)嚴重毒性。提高老年患者的依從性，有以下方面值得注意，需要更大劑量或更強的治療藥物，從老年患者的治療方案應(yīng)盡可能簡化，便于患者了的說明。接受；并要耐心向患者解釋清楚，必要時寫出簡藥物制劑以糖漿劑或溶液劑較好。因為片劑或膠囊劑有時難以吞咽。藥物的名稱與用法應(yīng)寫清楚，難記的名稱可用形象化的顏色、或名稱來代表。藥瓶要便

25、于打開使用，剩余的藥品要妥善保管，過期的藥品不可使用。、鄰居應(yīng)對患老年性癡呆、抑郁癥或獨居的老年患者用藥進行督查。第三節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥1956 年妊娠早期婦女服用的重視。胺（反應(yīng)停）后發(fā)生近萬例海豹畸胎，引起世界范圍對藥物致畸作用為防止誘發(fā)畸胎，在妊娠頭 3 個月孕婦應(yīng)盡量避免服用藥物，尤其是已確定或懷疑有致畸作用的藥物。（一）妊娠期婦女用藥要點提示1.妊娠期用藥藥物對孕婦的影響不同孕期的用藥特點（3）藥物對胚胎和的不良影響妊娠期婦女用藥注意事項妊娠期婦女禁用藥物的常見品種1.藥物對孕婦的影響六條內(nèi)容（1）妊娠期婦女用藥有時可對孕婦本身產(chǎn)生不良影響。（2）妊娠早期（妊娠初始 3 個月）

26、是胚胎和臟器的分化期，易受藥物的影響引起畸形。eg.雌激素、孕激素等?？芍滦园l(fā)育異常。eg.甲氨蝶呤可致顱骨和面部畸形、腭裂等。（3）妊娠后期應(yīng)用依托紅霉素（無味紅霉素）引起阻塞性黃疸并發(fā)癥的可能性增加，可逆的肝毒性反應(yīng)的發(fā)生率可達 10%15%。（4）妊娠晚期服用阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長和產(chǎn)后孕婦不安、心跳加快、失眠，甚至厭食。過量服用含的飲料，可使（5）婦女在妊娠期對瀉藥、利尿藥和刺激性較強的藥物比較敏感，可能引起早產(chǎn)或，應(yīng)注意。（6）為保證生長的需要和維持良好的營養(yǎng)狀況，在孕婦營養(yǎng)的情況下，應(yīng)適當補充鐵、鈣、葉酸、維生素 B1 和 B6。WHO 提出在鉤蟲病、血吸蟲病高發(fā)區(qū)和貧血

27、孕婦應(yīng)常規(guī)補鐵。2.藥物對妊娠的性分級（了解）國際上一般采用分級標準。FDA 頒布的藥物對妊娠的性等級分級的標準。A 級：在有對照組的研究中，在妊娠 3 個月的婦女未見到對危害的跡象（并且也沒有對其后 6 個月的危害性的），可能對的影響甚微。B 級：在動物繁殖性研究中（并未進行孕婦的對照研究），未見到對的影響。在動物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在妊娠 3 個月的婦女得到證實（也沒有對其后 6 個月的危害性的）。C 級：在動物的研究證明它有對的副作用（致畸或殺死胚胎），但并未在對照組的婦女進行研究，或沒有在婦女和動物并行地進行研究。本類藥物只有在權(quán)衡了對孕婦的好處大于對應(yīng)用。的危害之

28、后，方可D 級：有對的危害性的明確，盡管有危害性，但孕婦用藥后有好處（例如孕婦受到的或患有嚴重的疾病，因此需用此類藥物，如應(yīng)用其他藥物雖然安全但無效）。X 級：對動物或人的研究表明它可使異常?；蚋鶕?jù)經(jīng)驗認為在人、或在人及在動物，是有危害性的。孕婦應(yīng)用這類藥物顯然是無益的。本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊摺?.不同孕期用藥特點細胞增殖早期&（1）細胞增殖早期發(fā)生期&形成期大約為后至 l8 天左右，此階段胚胎的所有細胞尚未進行分化，細胞的功能也相等，對藥物無或仍能存活而發(fā)選擇性 育成正常（2）此期為的表現(xiàn)，致畸作用無特異性地影響所有細胞，其結(jié)果為胚胎、卵，因此在后半個月以內(nèi)，幾乎見不到藥物的致畸作

29、用。發(fā)生期為藥物致畸的敏感期后 3 周3 個月（高敏感期為妊娠 2135 天），心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、四肢、及相繼發(fā)育。此期如胚胎接觸毒物，最易發(fā)生性畸形。藥物對的致畸作用可表現(xiàn)為形態(tài)，也可表現(xiàn)為功能。在敏感期藥物的致畸作用與形成的順序也有關(guān)系：eg.妊娠 35 周，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腸、骨骼及肌肉等均處于分化期，致畸藥物在此期間可影響上述或系統(tǒng)；eg.在妊娠 3439 天期間，可致無肢；eg.在 4347 天，可致拇指發(fā)育不全及直腸狹窄。（3）形成期此期指妊娠 3 個月至足月，為發(fā)育的最后階段，形成過程已大體完成，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)或生殖系統(tǒng)可因有害藥物致畸外，其他一般不致畸，但根據(jù)致畸的

30、生理功能和發(fā)育成長。的作用強度及持續(xù)時間也可影響4.藥物對胚胎及（1）畸形的不良影響妊娠早期（即妊娠的頭 3 個月）是胚胎和臟器的分化時期，最易受外來藥物的影響引起畸形。eg.胺（反應(yīng)停）可引起肢體、耳、內(nèi)臟畸形；eg.雌激素、孕激素和雄激素常引起性發(fā)育異常；eg.葉酸拮抗劑如甲氨蝶呤，可致顱骨和面部畸形、腭裂等； eg.烷化劑如氮芥類藥物引起泌尿生殖系異常，指趾畸形； eg.其他如抗癲癇藥（苯妥英鈉、三甲雙酮等）、抗凝血藥（2）神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害）、等均能引起畸形。胚胎期已經(jīng)出現(xiàn)胚胎的中樞神經(jīng)活動，妊娠期婦女服用、安定、麻醉、止痛、抗組胺藥或其他抑制中樞神經(jīng)的制劑，可抑制神經(jīng)的活動，

31、并改變腦的發(fā)育。產(chǎn)程中給孕婦麻醉劑（如麻醉乙醚）、鎮(zhèn)痛藥（如、哌替啶）、藥（如），可引起胎兒神經(jīng)中樞抑制及神經(jīng)系統(tǒng)損害，娩出的新生兒呈現(xiàn)不吃、不哭、體溫低、呼吸抑制或循環(huán)衰竭等。（3）溶血臨產(chǎn)期使用某些藥物如抗瘧藥、磺胺藥、硝基呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥如氨基等，對紅細胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可引起溶血。、大劑量脂溶性維生素 K妊娠后期孕婦使香豆素類抗凝藥、大劑量血，甚至死胎。（4）其他不良影響比妥或長期服用阿司匹林治療，可導致嚴重出氨基糖苷類抗生素可致性耳聾及腎臟損害。妊娠 5 個月后用四環(huán)素可使嬰兒牙齒，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，骨生長。噻嗪類利尿藥可引起死胎，氯喹引起視神經(jīng)損害、智力電解質(zhì)紊亂，血小

32、板減少癥。和驚厥。長期應(yīng)用氯丙嗪可致嬰兒視網(wǎng)膜病變。抗甲狀腺藥如丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑、碘劑可影響甲狀腺功能，導致死胎、性甲狀腺功能低下或甲狀腺腫大，甚至呼吸道引起窒息。孕婦攝入過量維生素 D 導致新生兒血鈣過高、智力妊娠期缺乏維生素 A 引起新生兒白內(nèi)障。，腎或肺小動脈狹窄及高血壓。分娩前應(yīng)用氯霉素可引起新生兒循環(huán)和綜合征。近幾年對體格發(fā)育的測定有很大進展，因而有可能觀察到藥物對生長發(fā)育的影響。現(xiàn)認為普萘、及中樞神經(jīng)抑制藥均可影響發(fā)育，并要特別重視妊娠后半期對發(fā)育的危害性。5.妊娠期婦女用藥注意事項（1）了解不同藥物在妊娠期對的影響，安全選藥應(yīng)盡量選用對孕婦及安全的藥物。在妊娠期用藥過程中要注

33、意用藥時間宜短不宜長，劑量宜小不宜大。有條件的應(yīng)注意測定孕婦血藥濃度，以便及時調(diào)節(jié)劑量，這樣既可使靶獲得有效的藥物濃度，又可保證體內(nèi)的濃度不致太高。凡屬于臨床驗證的新藥，以及療效不確定的藥物都不要用于孕婦。（2）要謹慎使用可引起收縮的藥物垂體后葉素、縮宮素等宮縮劑小劑量即可使陣發(fā)性收縮，大劑量可使強直收縮。臨主要用于不完全、引產(chǎn)、產(chǎn)程中加強宮縮及宮縮激惹試驗。用于催產(chǎn)時，如果產(chǎn)婦骨盆小、粘連變形、險，故禁用。大、分娩有者，用此類藥引產(chǎn)則有破裂之危對催產(chǎn)素有證的產(chǎn)婦絕對不能應(yīng)用，對適合用縮宮素的產(chǎn)婦，應(yīng)用時也要特別謹慎，如果發(fā)現(xiàn)子宮收縮過強、過頻，或胎心不好時，應(yīng)立即停用。胺、新堿等也可引起強直

34、性收縮，其作用亦較持久。臨主要用于產(chǎn)后，但在胎盤娩出前禁用此藥，否則可引起（3）衡利弊，在妊娠期絕不窒息?？咕帉σ捎械脑袐D，必須進行詳細的臨床檢查及細菌學檢查，必要時應(yīng)對分離的致病菌進行藥敏試驗，最好是根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥。疑為真菌者，應(yīng)作真菌培養(yǎng)。致病菌尚未明確時，可在臨床的基礎(chǔ)上選用抗菌藥物，其原則是首先考慮對患者的利弊，并注意對的影響，一般多采用 內(nèi)酰胺類藥物。對致病菌不明的重癥患者，宜聯(lián)合用藥。若疑有厭氧菌屬，可采用對厭氧菌有效的抗菌藥。6.妊娠期婦女禁用藥物的常見品種（二）哺乳期婦女用藥要點提示：哺乳期用藥（1）可在中排泄的藥物哺乳期婦女用藥注意事項哺乳期婦女禁用藥物1.可在藥物在

35、中排泄的藥物中的排泄乳母用藥后藥物進入害。，但其中的含量很少超過母親攝入量的 1%2%，故一般不至于給乳兒帶來危少數(shù)藥物在中的排泄量較母服用量應(yīng)考慮對乳兒的危害，避免。藥物分子量和溶解性質(zhì)一般分子量小于 200 的藥物和在脂肪與水中都有一定溶解度的物質(zhì)較易通過細胞膜。中，藥物的血漿蛋白結(jié)合能力只有在血漿中處于游離狀態(tài)的藥物才能進入，而與血漿蛋白結(jié)合牢固的藥物如抗凝血的不會在藥物的解離度中出現(xiàn)。解離低，中藥物濃度也越低。藥物的酸堿性弱堿性藥物（如紅霉于在中排泄。弱酸性藥物（如青霉素）較難排泄。2.哺乳期婦女用藥注意事項選藥慎重，權(quán)衡利弊；適時哺乳，防止蓄積；非用不可，選好替代；代替，人工哺育。選

36、藥慎重，權(quán)衡利弊藥物對母親和所哺育的嬰兒會有哪些危害和影響，要進行利弊權(quán)衡。所用藥物弊大于利則應(yīng)停藥或選用其他藥物和治療措施。對可用可不用的藥物盡量不用；必須用者要謹慎應(yīng)用，療程不要過長，劑量不要過大。用藥過程中要注意觀察不良反應(yīng)。適時哺乳，防止蓄積避免在乳母血藥濃度期間哺乳，可在乳母用藥前，血藥濃度較低時段哺喂嬰兒。避免使用長效藥物及多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，盡量選用短效藥物，以單劑療法代替多劑療法，這樣可以減少藥物在乳兒體內(nèi)蓄積的機會。（3）非用不可，選好替代如果哺乳期的母親患病必須用藥時，則應(yīng)選擇對母親和嬰兒危害和影響小的藥物替代。eg.乳母患泌可減少對嬰兒的危害。時,不用磺胺藥，而用氨芐西林代

37、替，這樣既可有效地治療乳母泌，又（4）代替，人工哺育如果乳母必須使用某種藥物進行治療，而此種藥物對嬰兒會帶來危害時，可考慮暫時采用人工喂養(yǎng)。3.哺乳期婦女禁用藥物 妊娠期和哺乳期婦女用藥 1.妊娠期用藥藥物對孕婦的影響不同孕期的用藥特點（3）藥物對胚胎和的不良影響妊娠期婦女用藥注意事項妊娠期婦女禁用藥物的常見品種2.哺乳期用藥（1）可在中排泄的藥物哺乳期婦女用藥注意事項哺乳期婦女禁用藥物第四節(jié) 駕駛員用藥要點提示：駕駛員應(yīng)慎用的藥物防范措施（一）駕駛員應(yīng)慎用的藥物可引起駕駛員嗜睡的藥物可使駕駛員出現(xiàn)眩暈或幻覺的藥物3.可使駕駛員視力模糊或辨色的藥物4.可使駕駛員出現(xiàn)定向力的藥物5.可導致駕駛員

38、多尿或多汗的藥物1.可引起駕駛員嗜睡的藥物抗感冒藥：多采用復方制劑，組方有解熱藥、鼻黏膜噴嚏、流鼻涕和流淚等癥狀，但服藥后易使人嗜睡?？惯^敏藥藥抗偏頭痛藥：苯噻啶。收縮藥或抗過敏藥，后兩者可緩解鼻塞、打質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮2.可使駕駛員出現(xiàn)眩暈或幻覺的藥物唑。鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬、那可丁、噴托維林（咳必清）。解熱鎮(zhèn)痛藥：雙氯芬酸。抗藥：烷胺。抗血小板藥：雙嘧達莫、氟桂利嗪。3.可使駕駛員視力模糊或辨色的藥物解熱鎮(zhèn)痛藥：布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）。解除胃腸痙攣藥：東莨菪堿、阿托品。擴張藥：二氫堿?？剐慕g痛藥：硝酸甘油?？拱d癇藥：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉。抗藥：利培酮。4.可使駕駛

39、員出現(xiàn)定向力的藥物鎮(zhèn)痛藥：哌替啶。抗消化性潰瘍藥：、丁、法莫替丁。5.可導致駕駛員多尿或多汗的藥物利尿藥：阿米抗高血壓藥：復方（二）防范措施。氨苯蝶啶片（降壓 0 號）。開車前 4 小時慎用上述藥物，或服后休息 6 小時再開車。注意復方制劑中有無對駕駛能力有影響的成分。3.對易產(chǎn)生嗜睡的藥物，服用的最佳時間為睡前，既減少對日常生活帶來的不便；也能促進睡黑感冒片，日片不含抗過敏藥，極少引起嗜睡，眠。有些感冒藥分為日片或夜片，如日夜百服在白天宜盡量選用日片。、4.改用替代藥，如過敏時盡量選用對中樞神經(jīng)抑制作用小的抗過敏藥如咪唑、氯雷他定、地氯雷他定。感冒時選用不含藥和抗過敏藥的日片。5.如患，在注

40、射胰島素和服用降糖藥后稍事休息，如血糖過低或頭暈、眼花、手顫，可進食少量食物或巧克力、水果糖。6.千萬不要飲酒或含毒性。飲料，乙醇是一種中樞神經(jīng)抑制劑，可增強藥、藥、抗藥的7.注意藥品的通用名和商品名，有時同一藥品有不同的商品名，醫(yī)師和藥師要注意辨認，并向患者交代清楚。第五節(jié) 運動員禁用的藥物要點提示：（1）（2）（一）的概念、分類及主要品種的危害的概念、分類及主要品種是指運動員參賽時禁用的藥物，具體是指能起到增強或輔助增強自身體能或控制能力，以達到提高比賽成績的某些藥物或生理物質(zhì)。的分類：精神刺激劑：如類固醇：如利尿劑：如、苯丙胺等；、苯丙酸諾龍等；、依他尼酸、螺內(nèi)酯（通）等；麻醉鎮(zhèn)痛劑：如

41、可待因、哌替啶、芬太尼等； 受體阻斷劑：如肽激素類：如人生長激等；促紅素（EPO）或重組人促紅素（rhEPO）、促激素等。（二）的危害第六節(jié) 肝功能不全患者用藥要點提示：肝功能不全時藥動學和藥效學特點肝功能不全患者用藥原則肝病患者慎用的藥物（一）肝功能不全時藥動學和藥效學特點肝功能不全時的藥動學對藥物吸收的影響對藥物在體內(nèi)分布的影響對藥物代謝的影響對藥物吸收的影響藥物不能有效地經(jīng)過肝臟的首關(guān)作用，使主要在肝臟內(nèi)代謝清除的藥物生物利用度提高，同時體內(nèi)血藥濃度明顯增高而影響藥物的作用，而藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率也可能升高。對藥物在體內(nèi)分布的影響藥物的血漿蛋白結(jié)合率下降，血中結(jié)合型藥物減少，而游離型藥物

42、增加，使該藥物的作用加強，同時不良反應(yīng)也可能相應(yīng)增加，尤其對于蛋白結(jié)合率高的藥物，其影響更為顯著。肝臟疾病患者血中膽汁酸、膽紅素的含量升高時藥物競爭性與蛋白質(zhì)結(jié)合，結(jié)果使藥物的蛋白結(jié)合率下降，血漿中游離型的藥物濃度升高。對藥物代謝的影響主要通過肝臟代謝清除的藥物的代謝速度和程度降低，清除半衰期延長，血藥濃度增高，長期用藥還可引起蓄積性。增強：阿司匹林、。降低：可待因、依那普利、環(huán)磷酰胺。肝功能不全時的藥效學在慢性肝功能損害時，由于藥代動力學發(fā)生改變，藥物的藥理效應(yīng)可表現(xiàn)為增強或減弱。慢性肝病時，游離血藥濃度相對升高，不僅使其藥理效應(yīng)增強，也可能使不良反應(yīng)的發(fā)生率相應(yīng)增加。妥類藥物：誘發(fā)肝性腦病

43、。（二）肝功能不全患者用藥原則1.明確，合理選藥。2.避免或減少使用對肝性大的藥物。3.注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免肝毒性的藥物合用。4.肝功能不全而腎功能正常的可選用對肝毒性小，并且從腎臟排泄的藥物。5.初始用藥時宜小劑量，必要時進行 TDM，做到給藥方案化。6.定期檢查肝功調(diào)整治療方案。（三）肝病患者慎用的藥物第七節(jié) 腎功能不全患者用藥要點提示：腎功能不全時藥動學和藥效學特點腎功能不全患者用藥原則腎病患者慎用的藥物（一）腎功能不全時藥動學和藥效學特點五個方面：吸收分布代謝排泄機體對藥物的敏感性1.吸收腎功能不全患者腎數(shù)量減少、腎小管酸。如維生素 D 羥化，可導致腸道鈣吸收減少。慢性尿毒癥患

44、者常伴有胃腸功能紊亂，如腹瀉、，這些均減少藥物的吸收。2.分布（1）腎功能損害能改變藥物與血漿蛋白的結(jié)合率。酸性藥物：血漿蛋白結(jié)合率下降（苯妥英鈉、）。堿性藥物：血漿蛋白結(jié)合率不變（其作用機制為：血漿蛋白含量下降；、筒箭毒堿）或降低（、）。酸性代謝產(chǎn)物蓄積，競爭血漿蛋白，使藥物蛋白結(jié)合率下降；血漿蛋白結(jié)構(gòu)或構(gòu)型改變，導致藥物與蛋白結(jié)合點減少或親和力下降。腎功能不全，血漿蛋白結(jié)合率改變，藥物分布容積也可改變。大多數(shù)藥物表現(xiàn)為分布容積增加。某些蛋白結(jié)合率低的藥物，如慶大霉素、異煙肼等分布容積無改變。地高辛分布容積減少。腎功能不全所致藥物蛋白結(jié)合率及分布容積改變的臨床意義很難。一方面，藥物蛋白結(jié)合率

45、下降，游離血藥濃度增高，作用增強，毒性增加。另一方面，分布容積增加，消除加快，半衰期縮短。3.代謝eg.尿毒癥患者維生素 D3 的第二次羥化。由于腎功能受損，藥物的代謝也可能發(fā)生改變。腎功能損害患者對苯妥英鈉、4.排泄比妥和的排泄均較正常人快。腎功能損害時，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢，血漿半衰期延長。因藥物在體內(nèi)蓄積作用加強，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。其作用機制如下.腎小球濾過減少：地高辛、胺、氨基糖苷類抗生素急性腎小球腎炎及嚴重腎缺血患者.腎小管減少尿毒癥患者.腎小管重吸收增加腎功能不全患者 .腎血流量減少休克、心衰、嚴重燒傷代謝產(chǎn)物：某些藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物仍有藥理活性，甚至毒性，腎功能受損時，

46、這些代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒副反應(yīng)。胺、美托。eg. 在腎功能不全時，抗生素不5.機體對藥物的敏感性排出，在血和組織內(nèi)發(fā)生積蓄，更易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。尿毒癥患者常伴有電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。如低血鉀可降低心臟傳導性，因而增加洋地黃類、胺等藥物的傳導抑制作用；酸血癥和腎小管酸可對抗兒茶酚胺的升壓作用。（二）腎功能不全患者用藥原則1.明確，合理選藥。避免或減少使用腎毒性大的藥物。注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免有腎毒性的藥物合用。4.腎功能不全而肝功能正常者可選通道（肝腎）排泄的藥物。5.根據(jù)腎功能的情況調(diào)整用藥劑量和給藥間隔時間，必要時進行 TDM，設(shè)計（三）腎病患者慎用的藥物化給藥方案。第八節(jié) 透析患者用藥要點提示：1.常用的透析方法血液透析的適應(yīng)證和相對腹膜透析的適應(yīng)證2.透析