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文檔簡介

1、 水、電解質(zhì)代謝紊亂概述和體液分布特點 綜 述 人體的新陳代謝是在體液中進行的。體液由水、電解質(zhì)、低分子有機化合物和蛋白質(zhì)組成。 內(nèi)環(huán)境保持細胞外液化學成分、理化特性和容量方面的相對恒定。 機體體液的容量、各種離子的濃度產(chǎn)生了滲透壓 酸堿度的相對恒定,保證了組織細胞的正常生理活動。 上述由人體精細的調(diào)節(jié)功能控制,并處在動態(tài)平衡中。在疾病、創(chuàng)傷及醫(yī)療措施不當時這種平衡就會被破壞,機體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂,使機體和環(huán)境以及機體內(nèi)部各臟器之間的平衡出現(xiàn)失調(diào)。 綜 述 水、電解質(zhì)代謝紊亂在臨床上十分常見 一些全身性疾病的病理變化 許多器官的疾病 外界環(huán)境的某些變化 某些醫(yī)源性因素 熟悉和掌握水和電解質(zhì)紊

2、亂的發(fā)生機制及其變化規(guī)律, 對醫(yī)學工作者是非常重要的!均可導致水、電解質(zhì)代謝紊亂。 引起心血管系統(tǒng)障礙神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能障礙機體的物質(zhì)代謝障礙 嚴重時常可導致死亡。 醫(yī)院每天都有大量的病人輸液,這些液體是根據(jù)什么配置的?給的是否合適?都是臨床每天面臨的問題 講授內(nèi)容提綱 一、體液的生理代謝 體液的分布及特點 體液的組成及生理功用 體液的滲透壓 體液的酸堿度 體液的平衡 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 水過多 三、酸堿平衡紊亂 鉀的代謝失調(diào) 低血鉀癥 高血鉀癥 四、微量元素 鈣的代謝失調(diào):高鈣血癥 鐵鋅銅硒錳碘鈷 低鈣血癥 鉬氟釩鉻鎳鍶硅 鎂的代謝失調(diào) 低鎂血

3、癥 高鎂血癥 一、體液的生理代謝 體液的分布及特點 體液的分布及分布特點 體液的組成及生理功用 體液的滲透壓 體液的酸堿度 體液的平衡一、體液的生理代謝 體液的分布及特點體液的分布 (占體重的百分比) 細胞內(nèi)液40%總量60% 組織間液15% 細胞外液20% 血漿5%透細胞液2%(分泌液)消化液 汗液 尿液 腦脊液 關節(jié)液 炎性滲出液等一、體液的生理代謝 體液的分布及特點水的分布:脂肪組織含水量約為10%-30% 肌肉組織含水量約為25%-80%各組織含水量:成年婦女和體胖者,因體內(nèi)脂肪較多,總體液所占的百分率也低, 故對失水的耐受性差。而肌肉發(fā)達者對失水的耐受性較強。幼多老少、男多女少、瘦多

4、胖少體液含量差異的一般規(guī)律是:可因年齡、性別和體型的胖瘦而存在明顯的個體差異。新生兒體液約占體重的80 , 嬰幼兒體液占體重的70 分布特點一、體液的生理代謝體液的組成及生理功用 體液的分布及分布特點 體液的組成及生理功用 體液的滲透壓 體液的酸堿度 體液的平衡一、體液的生理代謝體液的組成及生理功用水和溶解在水中的物質(zhì)組成,稱為體液 體液的組成水非電解質(zhì):葡萄糖、尿素、肌酐等 電解質(zhì): 鉀、納、鈣、鎂、氯、磷等一、體液的生理代謝體液的組成及生理功用體液的生理功用 參與了水解、水化和加水脫氫等重要反應,提供生化反應的場所; 水是良好的溶劑,能使許多物質(zhì)溶解; 水粘度小,易流動,有利于營養(yǎng)物質(zhì)和代

5、謝產(chǎn)物的運輸; 水的比熱大蒸發(fā)熱大,故對體溫調(diào)節(jié)起重要作用;水具有潤滑作用,例如淚液有助于眼球的轉(zhuǎn)運,滑液有助于關節(jié)的活動; 此外結合水(與蛋白質(zhì)結合的水)能夠保證各種肌肉具有獨特的機械功能。 一、體液的生理代謝 體液的滲透壓 體液的分布及分布特點 體液的組成及生理功用 體液的滲透壓 體液的酸堿度 體液的平衡一、體液的生理代謝 體液的滲透壓 滲透壓:溶液中顆粒物質(zhì)對水產(chǎn)生的吸引力,決定于單位體積溶液中溶質(zhì)顆粒的數(shù)目,而與微粒的大小無關。 電解質(zhì):起有效滲透作用的顆粒物質(zhì)。 醫(yī)學上統(tǒng)一規(guī)定將體液中的溶質(zhì)的濃度單位都用mmol/L表示。體液的滲透壓血漿滲透壓約為313mOsm/kgH2O半透膜:細

6、胞膜是半透膜,由半透膜分開的兩種不同濃度的溶液,濃度低的溶劑(水)進入到濃度高的溶液中,這種現(xiàn)象稱為滲透。是滲透壓存在的條件。一、體液的生理代謝 體液的滲透壓 體液的滲透壓血漿晶體滲透壓:指血漿中的晶體物質(zhì)微粒(主要是 電解質(zhì))所產(chǎn)生的滲透壓 特點:1.占血漿滲透壓的絕大部分 2.在維持細胞內(nèi)外體液交換方面起重要作用血漿膠體滲透壓:血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。 其中,血漿白蛋白分子量較小,數(shù)目較多,決定血 漿膠體滲透壓的大小。 特點:1.產(chǎn)生的滲透壓是。 2.在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起 重要作用。一、體液的生理代謝 體液的酸堿度 體液的分布及分布特點 體液的組成及生理功用 體液的滲

7、透壓 體液的酸堿度 體液的平衡一、體液的生理代謝 體液的酸堿度 體液的酸堿度 正常狀態(tài)下,機體有一套調(diào)節(jié)酸堿平衡的機制。疾病過程中,盡管有酸堿物質(zhì)的增減變化,一般不易發(fā)生酸堿平衡紊亂,只有在嚴重情況下,機體內(nèi)產(chǎn)生或丟失的酸堿過多而超過機體調(diào)節(jié)能力,或機體對酸堿調(diào)節(jié)機制出現(xiàn)障礙時,進而導致酸堿平衡失調(diào)。盡管機體對酸堿負荷有很大的緩沖能力和有效的調(diào)節(jié)功能,但很多因素可以引起酸堿負荷過度或調(diào)節(jié)機制障礙導致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞,這種穩(wěn)定性破壞稱為酸堿平衡紊亂一、體液的生理代謝 體液的酸堿度 體液的酸堿度 動脈血pH 體內(nèi)的酸堿度主要靠以下功能維持 血液中的緩沖對 呼吸的調(diào)節(jié) 腎臟調(diào)節(jié) 水和電解質(zhì)的紊亂

8、可以導致人體酸堿平衡紊亂一、體液的生理代謝 體液的平衡 體液的分布及分布特點 體液的組成及生理功用 體液的滲透壓 體液的酸堿度 體液的平衡一、體液的生理代謝 體液的平衡 體液的平衡 正常成人每日水的攝入和排出量攝入(ml)排出(ml)飲水1000-1500尿液1000-1500食物水700糞便150代謝水300呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)500合計2000-2500合計2000-2500一、體液的生理代謝 體液的平衡 體液的平衡 2000 2500ml ,為日需量。 24小時尿中的固體溶質(zhì)一般不少35g ,尿液的最大濃度為68,所以,排出35g 固體溶質(zhì)的最低尿量應約500ml; 對無尿液的病人,每

9、天進水量亦不應少于700 ml,否則將出現(xiàn)負平衡; 當氣溫達28 時,顯性出汗。固體物質(zhì)主要是氯化鈉和少量鉀離子。一、體液的生理代謝 體液的平衡 體液的平衡細胞內(nèi)、外液之間的平衡主要受到晶體滲透壓的影響,通過半透膜不斷交流。細胞內(nèi)K+ 因其濃度差的存在常有向外滲出的趨勢。細胞膜的離子交換僅限于陽離子,Na+-K+泵機制是把因濃度差不斷滲入的Na+排出細胞外,而把滲出的K+ 拉回細胞內(nèi),水隨著離子有規(guī)律地進進出出,保持著細胞內(nèi)、外液成分的穩(wěn)定。一、體液的生理代謝 體液的平衡 體液的平衡 血管內(nèi)、外液的平衡血漿和組織間液之間水的流動發(fā)生在毛細血管部位,除受滲透壓的影響外,尚受到血管內(nèi)靜水壓的影響。

10、因此,血管內(nèi)、外液的水平衡,主要是指膠體滲透壓和毛細血管內(nèi)靜水壓的平衡。二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 水過多 鉀的代謝失調(diào) 低血鉀癥 高血鉀癥 鈣的代謝失調(diào) 低鈣血癥 高鈣血癥二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 高滲性脫水(原發(fā)性脫水) 失水多于失鈉 血清鈉濃度150mmol/L 細胞外高滲 細胞內(nèi)水流向細胞外 細胞內(nèi)缺水 早期缺水多于缺鈉 最終水和鈉同時缺失 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水高滲性脫水 1、原因: 進入不足; 失水過多:經(jīng)肺失水;經(jīng)皮膚失水; 經(jīng)腎失水。 大量出汗:汗為低滲液,大汗時每小時可丟失

11、水分800ml左右; 在臨床上,高滲性脫水的病因經(jīng)常是多種原因。二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 以上三種代償都能使細胞外液得到補充, 使?jié)B透壓傾向于回降??梢娫诟邼B性脫水時,細胞內(nèi)外液都有所減少,但因細胞外液可能從以上幾個方面得到補充,故細胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水時明顯,發(fā)生休克也較少。 不要把機體的代償當成無盡的資源! 細胞外液滲透壓增高,刺激渴覺中樞,患者增加飲水 細胞外液滲透壓增高刺激丘腦下部滲透壓感受器,ADH釋放增多,從而使腎重吸收水增多,尿量減少而比重增高。 滲透壓增高使細胞內(nèi)液中的水向細胞外轉(zhuǎn)移。 2、失水后機體的代償二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫

12、水 3、臨床表現(xiàn)分度缺水量癥 狀輕2-4%/體重口渴,尿量少,比重1.020中4-6%/體重嚴重口渴、唇舌干燥、皮膚彈性差 、眼窩凹陷、尿少、比重高 重6%/體重精神癥狀、躁狂、幻覺、譫妄、昏迷,低血容量 4、診斷 5、治療 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水病史臨床表現(xiàn) (輕中重度)實驗室檢查:尿比重升高、血液濃縮,血清Na大于150mmol/L解除病因補什么:5%葡萄糖,或0.45%鹽水補多少:生理量+虧欠量+繼續(xù)損失量怎么補:第1日補給計算量的1/2或1/3,其余量第2日補完。先糖后鹽,先快后慢,見尿補鉀,加重加鈉。 定期化驗,檢查電解質(zhì)!二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 低滲性脫

13、水 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 水過多 鈉缺失多,水丟失少,先缺鈉后失水,稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水血清鈉濃度6%/體重 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 等滲性脫水 等滲性脫水 3、診斷 依靠病史和臨床表現(xiàn)輔助檢查 血液濃縮:紅細胞計數(shù),血紅蛋白量,紅細胞壓積升高 血清Na+、Cl-降低不明顯,尿比重增高 CO2結合力測定,有無酸堿中毒 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 等滲性脫水 等滲性脫水 4、治療 及時去除病因; 補液: 補什么:補充等滲鹽水和平衡鹽液為主。 補多少:總量=生理量+累積損失量+繼續(xù)損失量。 怎么補:先鹽后糖,先快后慢,見尿補鉀。 常用平衡液(乳林格氏液):

14、 1.86%乳酸鈉與林格氏液1:2配制 或1.25%碳酸氫鈉與生理鹽水1:2 配制。 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 水過多 水和鈉的失調(diào) 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 水過多二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 水過多 水過多(水中毒或稀釋性低血鈉)機體入水總量超過排水量 水在體內(nèi)潴留 細胞外液量增大 排鈉 (抑制醛固酮的分泌)血清鈉濃度降低滲透壓下降循環(huán)血量增多 此時,因細胞內(nèi)液的滲透壓相對較高,水移向細胞內(nèi),結果是細胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低,量增大。此外,增大的細胞外液量能抑制醛固酮的分泌,使遠曲腎小管減少對Na的重吸收,Na從尿內(nèi)排出增多,因而血清鈉濃度更加降低。二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和

15、鈉的失調(diào) 水過多 水過多 1、病因: 水過多較少發(fā)生。僅在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全的情況下,機體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液,才造成水在體內(nèi)蓄積,導致水中毒。 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 水過多 3、臨床表現(xiàn) 急性水中毒 :表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 慢性水中毒 :軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡等,病人的體重明顯增加,皮膚蒼白而濕潤。有時唾液、淚液增多。 實驗室檢查:可發(fā)現(xiàn)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細胞壓積和血漿蛋白量均降低;血漿滲透壓降低,以及紅細胞平均容積增加和紅細胞平均血紅蛋白濃度降低。 4、治療 去除病因 嚴格控制入水量 使用滲透性利尿劑 。 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào)

16、鉀的代謝失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào) 低鉀血癥 高鉀血癥 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào) 低鉀血癥 血漿鉀濃度低于 稱為低鉀血癥。 體內(nèi)鉀總含量的98存在于細胞內(nèi) 細胞外液的含鉀量僅占總量的2,但生理意義非常重要。 低鉀時,除體內(nèi)鉀分布異常外, 總鉀含量也要缺失。正常時鉀的分布 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào)低鉀血癥鉀的生理功能:1、參與、維持細胞正常代謝;2、維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡;3、維持神經(jīng)肌肉的興奮性;4、維持心肌正常功能。5、細胞內(nèi)鉀并非都有維持滲透壓的作用,因其并非都以游離形式存在, 一部分與糖原、蛋白質(zhì)等相結合。鉀的代謝特點多進多排,少進少

17、排, 不進也排 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào) 低鉀血癥 鉀對酸堿平衡的影響:酸中毒時,細胞外液H+進入細胞內(nèi)換出細胞內(nèi)的K+,使細胞外液的K+濃度升高; 堿中毒時,細胞內(nèi)H+釋出,同時換入細胞外等量的K+,使細胞外液的K+濃度降低。 細胞代謝狀況:細胞膜Na+-K+-ATP酶合成1g糖原, 0.15mmol K+進入細胞內(nèi) 合成1g蛋白質(zhì), 0.45mmol K+進入細胞內(nèi) 糖原或蛋白質(zhì)分解, 則有同樣量K+出細胞外 臨床上注射葡萄糖和胰島素治療高血鉀 (術后病人由于蛋白質(zhì)是分解,糖原利用多的狀態(tài),細胞內(nèi)的鉀游出細胞外,呈現(xiàn)高血鉀。這是為什么大手術后病人為合成糖原,常規(guī)在葡萄糖

18、的輸入中加胰島素,)二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào)低鉀血癥1、原因鉀攝入不足見于長期不能進食( 如消化道梗阻、昏迷及于術后長期禁食) 的患者。丟失太多:頻繁嘔吐、腹瀉、大量胃腸吸引及腸瘺:濫用灌腸劑或緩瀉劑;利尿劑使用不當。經(jīng)皮膚丟鉀:大量出汗亦可引起低鉀血癥醛固酮:血容量減少時,可引起醛固酮分泌增加,醛固酮可促使腎排鉀增多。原發(fā)及繼發(fā)性醛固酮增多癥、腎排鉀增多。二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào)低鉀血癥2、臨床表現(xiàn)和診斷 肌肉組織興奮性降低,肌肉松弛無力或弛緩性麻痹。以下肢肌肉最為常見,嚴重時可累及軀干、上肢肌肉, 甚至發(fā)生呼吸肌麻痹。后者是低鉀血癥患者的主要死亡原因

19、。心律失常,房顫。心電圖: QRS綜合波增寬: P-R間期延長。 對腎臟的影響:腎小管上皮細胞NH3生成增加,近曲小管HCO3-吸收增強,是低鉀血癥時引起堿中毒的原因之一。對消化系統(tǒng)的影響:胃腸道運動減弱,惡心嘔吐和厭食。嚴重缺乏可導致腹脹甚至麻痹性腸梗阻對糖代謝的影響:低鉀血癥能引起胰島素分泌減少或作用減弱;血漿鉀濃度降低可直接增高血糖。 二、水電解質(zhì)失調(diào) 水和鈉的失調(diào) 鉀的代謝失調(diào) 低鉀血癥 3、治療 積極治療原發(fā)病,盡快恢復患者的飲食和腎功能。 靜脈補鉀的原則:量不宜過多,每日3-6gKCL;濃度不宜過高,;速度不宜過快,80滴/分,每小時不超過20mmol;補鉀不宜過急,宜在3-5天內(nèi)分次補足;無尿不補鉀。尿量大于40m

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