椎管內(nèi)麻醉的意外及并發(fā)癥

1、椎管內(nèi)麻醉的意外及并發(fā)癥 椎管內(nèi)麻醉的意外是指罕見的不良反應(yīng)，對身體產(chǎn)生嚴(yán)重的危害性，生理干擾急驟且強(qiáng)烈，而對其發(fā)生常不能預(yù)料，亦難以作有效的預(yù)防 椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥是指藥物作用或技術(shù)操作給機(jī)體帶來的不良影響，有一定的發(fā)生率，有的屬不可避免，雖有一定的預(yù)防方法，但尚不能完全被控制。發(fā)生率瑞典19901999腰麻126000硬膜外麻450000，發(fā)生并發(fā)癥127例，其中硬膜外血腫33例，馬尾綜合癥32例，脊膜炎29例，硬膜外膿腫13例。85例發(fā)生永久性損傷。總發(fā)生率1：2000030000美國19801999年5802例索賠案例中，36%為產(chǎn)科病例。硬膜外麻醉占42%，腰麻36%。第1節(jié) 脊麻的

2、并發(fā)癥一、輕度的意外及并發(fā)癥（一）低血壓 最常見平均動(dòng)脈壓至少不能低于其基礎(chǔ)值的20%。對于妊娠期的病人，因胎盤供血依賴于母體的血壓，收縮壓不能低于100mmHg。 晶體或膠體液5001000ml擴(kuò)容、改變體位、麻黃堿510mg靜推（二）脊麻后頭痛腦脊液通過硬膜穿刺孔不斷丟失，使腦脊液壓力降低所致，發(fā)生率在3%30%。典型的癥狀為直立位頭痛，而平臥后則好轉(zhuǎn)。 疼痛多為枕部、頂部，偶爾也伴有耳鳴、畏光。 女性、直入法、穿刺針斜面方向與脊膜纖維走向垂直、局麻藥中加葡萄糖均增加發(fā)生率 （芬太尼）脊麻后頭痛的 治療1. 鎮(zhèn)靜、臥床休息及補(bǔ)液 2. 靜脈或口服咖啡因 3. 硬膜外生理鹽水輸注 ：需大劑量

3、（至少24小時(shí)滴注，1525ml/h）才有效。4. 硬膜外充填（blood patch）10ml20ml 自體血 ：保守治療24小時(shí)后仍無效時(shí)使用 ，有效率達(dá)90%95%。 （三）惡心嘔吐（四）平面過廣（五）背痛：穿刺時(shí)骨膜損傷、肌肉血腫、韌帶損傷及反射性肌肉痙攣均可導(dǎo)致背痛。截石位手術(shù)因肌肉松弛可能導(dǎo)致腰部韌帶勞損 二、嚴(yán)重的意外及并發(fā)癥據(jù)報(bào)道，65，000例脊麻手術(shù)病人僅31例有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，但其中12例有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。 （一）穿刺損傷（二）化學(xué)或細(xì)菌性污染（三）馬尾綜合征脊麻后下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能長時(shí)間不恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)鞍骶神經(jīng)受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹，恢復(fù)異常緩慢。

4、（四）蛛網(wǎng)膜下腔出血（五）脊髓缺血 非常罕見第2節(jié) 硬膜外阻滯的并發(fā)癥一、局麻藥全身中毒反應(yīng) 常由局麻藥誤注入血管所致輕度僅表現(xiàn)為舌頭麻木、頭暈、耳鳴， 嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐甚至驚厥心血管毒性可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為低血壓、心率減慢，最后可能導(dǎo)致心臟停搏。 二、誤入蛛網(wǎng)膜下腔（一）癥狀和體征全脊麻的主要特征是注藥后迅速發(fā)展的廣泛的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。 低血壓 呼吸衰竭甚至呼吸停止 意識(shí)不清、昏迷 須與引起低血壓和昏迷的其它原因進(jìn)行鑒別開來，如迷走迷走昏厥。 （二）處理處理原則是維持病人循環(huán)及呼吸功能。 氣管插管、控制呼吸輸液擴(kuò)容血管活性藥物（三）預(yù)防措施1. 預(yù)防穿破硬膜 2. 試驗(yàn)劑量的應(yīng)用

5、 麻醉中若病人發(fā)生躁動(dòng)可能使導(dǎo)管移位而刺入蛛網(wǎng)膜下腔 三、誤入硬膜下間隙硬膜下間隙為一潛在間隙，小量的局麻藥進(jìn)入即可在其中廣泛彌散，出現(xiàn)異常的高平面阻滯，但起效時(shí)間比脊麻慢，阻滯范圍為階段性，因硬膜下間隙與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔不通，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧，一般不至于引起意識(shí)消失。頸部硬膜外阻滯時(shí)誤入的機(jī)會(huì)更多些。四、導(dǎo)管折斷（一）原因1. 穿刺針割斷 2. 導(dǎo)管質(zhì)地不良 3. 拔出困難 五、異常廣泛阻滯注入常規(guī)劑量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，但不是全脊麻。 臨床特點(diǎn)總是延緩地發(fā)生，多出現(xiàn)在注完首量局麻藥后2030分鐘，常有前驅(qū)癥狀如胸悶、呼吸困難、說話無聲及煩燥不安，繼而發(fā)展至通氣嚴(yán)重不足，

6、甚至呼吸停止，血壓可能大幅度下降或無多大變化。脊神經(jīng)阻滯常達(dá)1215節(jié)段，但仍為節(jié)段性。 （一）異常的硬膜外間隙廣泛阻滯 下腔靜脈回流不暢（足月妊娠及腹部巨大腫塊等），硬膜外間隙靜脈叢怒張老年動(dòng)脈硬化病人由于退行性變及椎間孔閉鎖，均使硬膜外有效容積減少（二）硬膜下間隙阻滯 六、硬膜穿破后頭痛硬膜穿破是硬膜外阻滯最常見的意外和并發(fā)癥 治療同脊麻后頭痛七、神經(jīng)損傷硬膜外阻滯后出現(xiàn)持久的神經(jīng)損傷比較罕見 （一）操作損傷（二）脊髓前動(dòng)脈栓塞（三）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（四）脊髓壓迫（一）操作損傷通常由穿刺針及硬膜外導(dǎo)管所致。穿刺時(shí)就感覺疼痛 大多數(shù)病人的癥狀，如疼痛、麻木，均可在數(shù)周內(nèi)緩解。 胸段及頸段的脊髓

7、損傷最嚴(yán)重 脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷的鑒別(1)神經(jīng)根損傷當(dāng)時(shí)有“觸電”或痛感，而脊髓損傷時(shí)為劇痛，偶伴一過性意識(shí)障礙；(2)神經(jīng)根損傷以感覺障礙為主，有典型“根痛”，很少有運(yùn)動(dòng)障礙；(3)神經(jīng)根損傷后感覺缺失僅限于1-2根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，與穿刺點(diǎn)棘突的平面一致，而脊髓損傷的感覺障礙與穿刺點(diǎn)不在同一平面，頸部低一節(jié)段，上胸部低二節(jié)段，下胸部低三節(jié)段。神經(jīng)根損傷根痛以傷后3天內(nèi)最劇，然后逐漸減輕，2周內(nèi)多數(shù)病人癥狀緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上，采用對癥治療，預(yù)后較好。 脊髓損傷后果嚴(yán)重，若早期采取積極治療，可能不出現(xiàn)截癱，或即使有截癱，恰當(dāng)治療也可以使大部分功能恢復(fù)。治療措施包括脫水治療

8、，皮質(zhì)類固醇。（二）脊髓前動(dòng)脈栓塞原因：嚴(yán)重的低血壓、鉗夾主動(dòng)脈、局麻藥中腎上腺素濃度過高，引起血管持久痙攣及原有血管病變者（如糖尿病）?？裳杆僖鹩谰眯缘臒o痛性截癱，因脊髓前側(cè)角受累（缺血性壞死），故表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的神經(jīng)癥狀。 （三）粘連性蛛網(wǎng)膜炎 截癱，且有慢性疼痛 氯化鈣、氯化鉀、硫賁妥鈉及各種去污劑 癥狀是逐漸出現(xiàn)的，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重，進(jìn)而感覺喪失。運(yùn)動(dòng)功能改變從無力開始，最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓。 （四）脊髓壓迫原因：硬膜外血腫及硬膜外膿腫 主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的背痛。硬膜外血腫的起病快于硬膜外膿腫，兩者均需盡早手術(shù)減壓 1. 硬膜外血腫 促發(fā)因素：病人凝血機(jī)制障礙及抗凝血治療。硬膜外血腫雖罕見，但在硬膜外麻醉并發(fā)截癱的原因中占首位。臨床表現(xiàn)：開始時(shí)背痛，短時(shí)間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。診斷：主要依靠脊髓受壓迫所表現(xiàn)的臨床癥狀及體征，椎管造影、CT或磁共振對于明確診斷很有幫助。治療：爭取時(shí)機(jī)盡快手術(shù)減壓為治療的關(guān)鍵。 2. 硬膜外膿腫 臨床表現(xiàn)：經(jīng)過13天或更長的潛伏期后出現(xiàn)頭痛、畏寒及白細(xì)胞增多等全身征象。局部重要癥狀是背痛，其部位常與膿腫發(fā)生的部位一致，疼痛很劇烈，咳嗽、