高原地區(qū)高血壓診治進展課件

1、高血壓診斷與治療的進展 高血壓診斷和治療可能是醫(yī)學史上錯誤與誤導最多的病狀 1836年左右: 認為高血壓是血液過多所致, 治療-放血： 螞蟥或靜脈切開1930年代：Eminencebased medicine. 1931年, 波士頓著名的心臟病專家Paul Dudley White 寫到 “高血壓是一個很重要的代償機制, 即使我們能控制它 也別去招惹它.” Hay1931年在英國醫(yī)學雜志(2:4347)寫到”對于一個 高血壓患者, 最危險的事情是發(fā)現(xiàn)自己患有高血壓, 因為一旦發(fā)現(xiàn)自己有高血壓,肯定要嘗試一些愚蠢的方法來降低它。 1940年代: “高血壓是一個癥狀不是一個病.” Leave it

2、 alone. 治療高血 壓應該象治療發(fā)燒一樣; 對一個發(fā)熱病人, 不能只去降低體溫 而不管原因; 不能僅治療“數(shù)字”。 這種觀點使得19301940年代, 高血壓的治療問題很多. 1946年，F(xiàn)riedberg在Disease of Heart一書中把輕度高血壓定義為血壓200/100mmHg，此血壓水平無進行降壓治療的必要。對這類病人應“繼續(xù)觀察”與保守治療： a） 建立信心； b） 少量鎮(zhèn)靜劑； c） 減輕體重。FDR年份 血壓 并發(fā)癥 治療1935(53歲) 136/78 1937 162/98 苯巴比妥鈉1937-1941 170-180/90-100 低鹽, 低脂, 按摩,洋地黃1

3、941 188/105 心臟擴大 多發(fā)腔梗 1944 186/108 充血性心衰,腎衰 1944-1945 180-230/110-126 充血性心衰,腎衰1945.4.12 腦出血死亡, 享年63歲 誤診: 極度疲勞, 陣發(fā)夜間呼吸困難, 輕度活動便氣促, 心衰. 他的保健醫(yī)生認為是氣管炎, 過敏, 感冒；民主黨說，總 統(tǒng)健康良好，女兒堅持請會診。全球高血壓診治的進展得益于兩個專業(yè)組織的推動（1）1972年在NIH 心肺血所成立 National High Blood Pressure Education Program，成為美國國家對 高血壓努力的一部分，每4 年出一次指南。（2）Amer

4、ican Society of Hypertension Specialist Program，確定高血壓?？漆t(yī)師的條件與職責。 到2002年9月止，在美國、加拿大，有800醫(yī)生 被認定為：Specialist in clinical Hypertension.1 高血壓定義與分級新的定義的最大特點是結(jié)合了危險因子、早期心血管病標志和靶器官損傷，更準確地說明了由高血壓所引起的心血管系統(tǒng)和其他器官的病理異常。-ASH president Thomas D. GilesASH高血壓新定義對高血壓?？漆t(yī)師的臨床技能有專門的要求主要任務需要的技術(shù)和知識；1、白大衣高血壓熟悉各種血壓記錄方法及結(jié)果分析，

5、解釋血壓結(jié)果不同的原因；2、難治性高血壓病因診斷：繼發(fā)性高血壓，血壓調(diào)控，影響血壓調(diào)節(jié)及治療的因素，各種治療的優(yōu)缺點、降壓效果、副作用，影響血壓測量的因素；3、對降壓藥的副反應較多較大 的患者的治療臨床藥理學知識，用藥障礙；4、繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓的病因?qū)W知識及診斷方法腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)疾病的病因及診斷方法皮質(zhì)醇增加及相關(guān)綜合癥其他藥物反應，先天或獲得性某些綜合癥單基因引起的高血壓及低血壓病5、伴復雜血管疾病的高血壓熟悉與治療經(jīng)驗：腦血管病、動脈硬化綜合癥大動脈炎、主動脈夾層、纖維肌發(fā)育不良6、伴其他需復雜藥物治療的情況抑郁、老年病、慢肺 高血壓專科醫(yī)師的社區(qū)防治責任與知識技能要求社區(qū)高血壓

6、篩查非偏性測量方法，流行病，高血壓分類指南；質(zhì)量控制熟悉近來的指南、綜述、數(shù)據(jù)處理、干預、實驗結(jié)果并根據(jù)中國實際來應用；新治療體系工作現(xiàn)場控制血壓；效價比醫(yī)療經(jīng)濟，效價分析藥評估臨床實驗結(jié)果。高血壓?？漆t(yī)師面臨的機遇與挑戰(zhàn)中國有億高血壓病人1）冠心病與周圍血管病人1000萬，其中約有 20 45有不同程度的腎動脈狹窄： 1，000萬（2045）200450萬2）嗜鉻細胞瘤：高血壓病人中：萬分之五， 90,000人， 約13,000人為家族性.3）原發(fā)性醛固酮增高癥：在不加選擇的高血壓病人中約3%14%, 540萬2，500萬 國際高水平的高血壓?？?Mayo Clinic 高血壓科：醫(yī)生15，

7、醫(yī)生輔助人員：40，年接收?？漆t(yī) 生培訓：60，年門診量：？ 年培養(yǎng)?？拼蠓颍?？ 涵蓋專業(yè)： cardiology, nephrology, pharmacology, nurse, physical training specialist, nutrition specialist. 需要血管外科與泌尿外科的密切合作。高血壓患者就診目的: 1 確診是否有高血壓 2 有、 嚴重程度:前期、 I、 II、 III 3 靶器官損害 4 繼發(fā)原因 5 合并危險因素 6 存在影響選用降壓藥的因素 2.舒張壓/單純收縮期高血壓最有害?Which one? SBP140，而DBP90 危害：增加左室做功，

8、肥厚， 增加CVD危險3 4倍。 對50歲以下的人危害? 青年人 舒張壓增高為主.SHEP(n=4736)SYSTEur(n=4695)SYSTChina(n=2394)基礎BP160-219/90160-219/95160-219/95BP下降27/923/720/5藥物氯噻酮、氨酰心安尼群地平、依那普利、雙氫克尿噻尼群地平、開搏通、雙氫克尿噻 中風334238CAD273027CHF5529各種CVD323125 治療單純收縮期高血壓，能降低心腦血管病發(fā)病單純收縮期高血壓的治療用藥： 首選：尼群地平、利尿劑、ACEI、ARB 、安體舒通。 除非有CHF及CAD，否則，受體阻滯劑不作 為首選

9、（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收縮壓更 高）。要用，必需同時加利尿劑，血K+應保持在 55mmHg。 3.靶器官損害腎損害結(jié)構(gòu)異常功能異常：血尿，蛋白尿 影像 早期GFR可正常慢性腎臟病變： GFR90ml/分 正常 6089ml/分 輕度 3059ml/分中度 1529ml/分重度腎臟科會診 30mg/24小時 在30300mg/24h， 尿蛋白 正常 24133 mg/24h 異常 300 mg/24h 尿白蛋白 正常 122 mg/24h 250 mg/24h 方能查出 每天300 mg/24h， 或出現(xiàn)腎病變癥狀稱為臨床尿 微白蛋白血癥，這一過程到明顯腎衰需1015年。 尿微量白蛋白

10、 (最早)高血壓靶器官損害的識別 頸動脈超聲, 踝臂比 眼底 X線、超聲心臟幾何形態(tài)改變：心臟肥厚左室重量相對壁厚度（室壁厚度/心腔半徑）正常人125克/m20.45向心性重塑125克/m20.45向心性肥厚125克/m20.45 CVD危險程度大偏心性肥厚125克/m20.45 心臟肥厚的心電圖診斷 Sokolon-Lyon: SV1+RV5,V635mm或38mm， McPhie: 胸前最高R波與最低S導的S之和45mm， Minnesota 編碼： Cornell電壓標準（最特異敏感的方法）男女SV3+RV128mm20mm心臟肥厚的早期心電圖改變：a)左房大：P P 導P波間期/PR

11、PV1b) 心肌傳導延遲，纖維化: (RavL+Sv3)QRS間期2440MV/msec 心臟舒張功能障礙(超聲)： DT（減速時間）：正常150-250 msec (從E速到O的時間)，IRT(等容舒張時間) ：1.5 延 長 延 長 （250 msec） （105 msec） 松弛限制 1.5 縮 短 縮 短 （150msec） (75msec)便宜、容易敏感性差特異性 胸部X線平片差 心電圖不敏感 超聲Ok敏感能同時測心功能 核磁最敏感貴 常用診斷左心肥厚的方法比較：特異 4, 1930年代1990年代 降壓藥物1930：烏頭堿治療量與中毒量接近，難控制劑量；1940：硫氰化物，擔心氰化

12、物中毒，無副作用則無效果mg加利尿劑， 有效，且副作用少：抑郁，疲勞，失眠，多夢。1950：擴血管：肼苯迖嗪 周圍交感阻滯劑：呱乙啶 單胺氧化酶抑制劑 利尿劑（1959年開始用） 聯(lián)合治療 鹽酸酚芐明（化學性交感神經(jīng)切除，嗜鉻細胞病術(shù)前準備）1960：中樞2激動劑，阻滯劑1970：阻滯劑， 、阻滯劑，ACE I1980：鈣拮抗劑1990：ARB降壓藥選擇: 1 療效: 全能-CCB 2 CVD 保護: ACEI ARB 3安全: ARB 4 便宜: 噻嗪利尿劑 5常用繼發(fā)性高血壓實驗方法評價高血壓?？漆t(yī)師的任務 1.繼發(fā)性高血壓的診治， 2.伴有復雜靶器官損害的高血壓的治療， 3.并存復雜臨床

13、情況的高血壓的診治。 血壓在140159/9094，無靶器官損害的高血壓由一級醫(yī)療單位、普內(nèi)科、全科及兒科醫(yī)生、注冊護士處理-美州臨床高血壓醫(yī)師協(xié)會2003年.實驗診斷對高血壓?？漆t(yī)師很重要。 嗜銘細胞瘤1).癥狀：高血壓，陣發(fā)性占45， 5血壓正常， 癥狀多變2). 生化： 24小時尿兒茶酚胺（NE，E，DA）；3). 功能試驗： 激發(fā)（胰高血糖素）不用了； 抑制： 可樂寧（鑒別） 酚妥拉明 0.5mg iv 2分 血壓下降35/25mmhg 不特異功能實驗： 超聲 CT, MRI, 123I-MIBG,131I-MIBG掃描奧曲肽r照相， 618F氟多巴胺PET 分段靜脈取血測兒茶酚胺 A

14、-4.血漿游離兒茶酚胺 正常: 2000pg/ml 定位診斷：（應在生化證實診斷后進行） CT/MRI， 敏感，不特異。功能診斷： 特異、不敏感131I-間碘 芐 胍 /奧曲肽掃描（腎外， 復 發(fā),轉(zhuǎn)移）特異性98、 敏感性8590）。B.低血鉀高血壓(1400萬)-實驗診斷流程（1）原醛舒張期高血壓較常見（14的高血壓患者為鹽敏感高血壓，排除低K+常見原因，實驗比臨床表現(xiàn)對診斷更特異） -低血鉀送24小時尿, 測尿鉀 ，若在低血鉀情況下，尿鉀仍30mmol/L,提示鹽皮質(zhì)類固醇 ； 若在低血鉀情況下，尿 鉀 30mmol/L，則提示 不存在鹽皮質(zhì)類固醇。 停利尿劑，給患者補鉀10天（1.0

15、Tid）（住院患者，門診已確診低血鉀，可省略（2）測血鉀仍低提示鹽皮質(zhì)類固醇過多血鉀正常，停止進一 步檢查若食入甘草酸，甘珀酸鈉太多等停此類藥物（3）抽晨血（10ml）測血漿PRA/醛固酮低血鉀高血壓診斷流程（2）PRA低（1ng/ml/h）, 醛固酮正?；蛏哐獫{醛固酮低或測不到，查：AME（可視性鹽皮質(zhì)類固醇） Liddle氏綜合征（ENaC） DOC MR 鹽皮質(zhì)類固醇受體突變 輸完 后，抽血10ml 測血漿醛固酮 /PRA 若血漿醛固酮仍高，或未被抑制 （抑制30基礎水平）若血漿醛固酮完全被抑制則排除原醛診斷腎上腺CT或MRI掃描未發(fā)現(xiàn)異常 發(fā)現(xiàn)有腫瘤Na+負荷實驗（普食） 血K+11

16、5mmHg ， 不做有充血性心衰者，不做低血鉀高血壓診斷流程（3）血漿醛固酮未被抑制 腎CT/MRI未發(fā)現(xiàn)異常， 地塞米松抑制實驗(1mg Bid 口服)2天 測血漿醛固酮 血漿醛固酮明顯抑制 篩查GRA基因嵌合問題 氫化可的松12-15mg/m2體表面積/天 若發(fā)現(xiàn)腫瘤，早晨起床前抽血測醛固酮18羥皮質(zhì)類固醇（18OHB） 站立活動2小時后 抽血測醛固酮及 18OHB血漿醛固酮而18OHB正常血漿醛固酮無反應或更下降 提示增生，內(nèi)科治療（11羥化酶化酶17羥化酶缺乏） 特發(fā)性增生 提示腺瘤應手術(shù)治療 鹽負荷抑制試驗原理：快速擴容抑制正常人血漿醛固酮水平，但對 原醛病人無效,是鑒別原醛與繼發(fā)醛

17、固酮增高 的快速,簡便,經(jīng)濟,準確的方法.注意:血者，補鉀后才能進行； 心衰者，不做； 舒張壓115mmHg者，不做； 密切監(jiān)測血壓，若在輸液過程病人出現(xiàn)頭疼， SBP 180及或DBP 110mmHg,停止實驗。 正常情況下,皮質(zhì)醇 11-HSD-2 皮質(zhì)酮，后者與MR無親和力，不能激活MR. 11-羥化酶D2（11-HSD2）突變導致皮質(zhì)醇不能轉(zhuǎn)化而大量蓄積. 大量皮質(zhì)醇占據(jù)腎遠端小管的MR，激活轉(zhuǎn)錄因子，及sgk,后者磷酸化Nedd4-2,使之不能與ENaC結(jié)合,滅活ENaC, ENaC 活性升高鈉重吸收增加，出現(xiàn)類似醛固酮增高的表現(xiàn)-AME。 AME（可視性鹽皮質(zhì)類固醇過多癥）鹽皮皮質(zhì)

18、類固醇受體(MR)突變檢測繼發(fā)性：食入太多甘草酸抑制11-HSD-2. 體內(nèi)正常循環(huán)中皮質(zhì)醇比Aldo高 1000倍，但幾乎全被11-HSD-2轉(zhuǎn) 化成皮質(zhì)酮，不能與MR結(jié)合，故不 能激活MR,體內(nèi)MR激活幾乎全部由 Aldo所致。Liddle氏綜合征-上皮鈉通道突變檢測 腎小管遠端亨氏襻厚升支ENaC 功能亢進型突 變Na+重吸收增多高血壓. 常染色體顯性（雜合子便發(fā)病), 早期高血壓，鈉潴留,低血鉀,堿中毒,PRA 血漿Aldo檢測不到. 安體舒通無效，阿米洛利有效（非鹽皮質(zhì)素 受體依賴性阻斷Na+重吸收及K+排泄）。家族性高醛固酮血癥I型（FHI）亦稱 GRA-嵌和基因篩查 常染色體顯性

19、遺傳，疑診“原醛”，中重度高血壓（但也有血壓正常者），血漿Aldo很高，但CT未見腺瘤。 臨床特點:鹽敏感，容量高血壓，代堿，低K+（50左右不低） PRA,安體舒通有效,尿中可查到18-羥,18-酮皮質(zhì)醇。腦血管意外：青少年以腦出血為特征（平均年齡32 歲），腦血管意外發(fā)生率：48， 受累成員中腦血管意外的發(fā)生率：18嵌合基因：醛固酮分泌受ACTH調(diào)控，不受AII、K+調(diào) 控，因此，外源性使用小量糖皮質(zhì)激素 （10mg Tid）能抑制ACTH，兩周能完全抑制 受累者Aldo的分泌，逆轉(zhuǎn)此綜合征。6腎血管高血壓實驗診斷 目的： 1). 明確病因，部位，程度； 2). 血流動力學意義； 3).

20、血管重建獲益否？ 4). 病變發(fā)展？根據(jù)臨床線索選擇診斷方法1) 低可疑（邊緣高血壓）不做特殊檢查2) 中度可疑無創(chuàng)特殊檢查3) 高度可疑直接腎動脈造影中度可疑舒張壓大于120，常規(guī)治療血壓不能控制，突發(fā)高血壓，年齡小于20， 大于50歲，伴腹部雜音，舒張壓大于105，合并血管閉塞證據(jù)。高度可疑舒張壓大于120，伴進行性腎功差，積極降 壓，腎功仍無改善；加速惡性高血壓；兩腎大小不一；與心功不成比例的 flash pulmonary edema.實驗檢查解剖評估 功能實驗多譜勒超聲 PRA同位素腎圖 Stimulated PRADSA 分腎靜脈PRAMRA 125I-DTPA-GFRCTA 99

21、锝開搏通腎圖腎血管造影腎動脈重建的臨床指征:1). 有高血壓，為降壓:加速：已控制的突然惡化 難治：三類以上無反應 惡性：？靶器官損害；視網(wǎng)膜病變2).一側(cè)腎 為了挽救腎： 腎功突然惡化（特別用 ACEI/ARB后） 腎功治療導致腎功紊亂3). 心臟紊亂綜合征: 與左室功能障礙不成比例的FLASH 肺水腫 不穩(wěn)定心絞痛 B腎血管高血壓血管重建應慎重考慮 （盡管不是絕對禁忌） GFR 30ml/min 受累側(cè)腎 3.0mg% （264mol/L）手術(shù) 或 PTRA 后恢復的概率極低 有糖尿患者 PTRA效果差（有腎內(nèi)小血管病變）腎血管重建成功標志：（PTRA、擴張、搭橋 ）1).解剖成功：手術(shù)后

22、，狹窄正常直徑的30%， 手術(shù)當時：觀察接通的腎臟遠端搏動力，術(shù)中超聲，血流速度（1mm直徑的血管可見）。2). 血流動力學成功 術(shù)中 術(shù)后 用多普勒超聲測狹窄前后壓力差 SBP20 MBP10 mmHg 術(shù)后血壓下降較術(shù)前15%以上。3). 臨床成功（最重要） CVD事件少 一過性肺水腫消失 不用透析 高血壓：至少120天后 a.治療: SBP140 DBP90 不用降壓藥 ； b.改善:需保持手術(shù)前的降壓藥或減少藥種藥量 后SBP140 DBP=15mmHg； c.無效：血壓無變化或達不到上述目標。腎功能改善 尿微白蛋白 GFR 肌酐/BUN /Cystatin C 2-聚球蛋白 開博通腎

23、圖 GFR提高 、GFR穩(wěn)定、GFR下降速度放緩 肌酐：術(shù)后即刻受造影劑影響，術(shù)后一周后再測， 血肌酐較準確 術(shù)前三個月測5次肌酐，術(shù)后一周后再于三個月內(nèi)測5次高 血 壓 急 癥1. 高血壓腦?。ǘx）： DBP140 （46小時內(nèi)把血壓降到正常，用硝普鈉或拉貝洛爾，不用阻滯劑，甲基多巴）2. 惡性高血壓（定義）3. 嚴重高血壓合并急并發(fā)癥： 腦血管：顱內(nèi)出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 急性腦栓塞 腎：快速進行性腎衰 心臟：急性左心衰，肺水腫 急性心梗 不穩(wěn)定心絞痛 主動脈：夾層4. 如上嚴重高血壓5. 兒茶酚胺過多： 嗜鉻細胞瘤危象 食物或藥物與氧化鉻抑制劑反應 突然停降壓藥（可樂定、甲基多巴、 阻滯劑），高血壓返跳。6.藥物誘發(fā)高血壓7.頭部創(chuàng)傷8.冠狀動脈搭橋后高血壓 急癥高血壓降壓目標：安全、不危急的水平，短時間內(nèi)降到正常，可能會出 現(xiàn)重要臟器的供血不足。降壓速度 血壓下降水平數(shù)分鐘2小時之內(nèi) 平均動脈壓下降130，需較快使血壓降下來 一般，若DBP3mg應小心伴心絞痛CCB無內(nèi)源？ 阻滯劑，硝普納倍他樂克直接擴血管藥伴主動脈夾層阻滯劑，硝普納心衰？無心絞痛還需阻滯劑治療選擇內(nèi)源性？ 阻滯劑？或卡替洛爾或利瓦爾或心得靜心梗后ACEII 硝苷、硝普納阻滯劑無內(nèi)源？作用：倍他樂克、硝普納偏頭痛阻滯劑高血壓急癥： 硝普鈉DBP120mmHg0.2510ug/Kg/分 (150600ug/