連續(xù)性血液凈化抗凝技術(shù)進(jìn)展

1、關(guān)于連續(xù)性血液凈化的抗凝技術(shù)進(jìn)展1第一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2目錄 CRRT過程中的凝血功能 ICU病人的凝血特征 CRRT過程中使用的抗凝劑 肝素和枸櫞酸鹽 抗凝試驗(yàn)第二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3 引導(dǎo)性問題 凝血功能的意義是什么？ 凝血功能怎樣影響CRRT的體外循環(huán)回路？ 在CRRT過程中進(jìn)行抗凝的目標(biāo)是什么？ 理想的抗凝治療應(yīng)該是什么樣的？ 什么類型的抗凝劑最常用于CRRT？ 什么血液化驗(yàn)?zāi)軌驕y(cè)量抗凝的效果？第三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4凝血的3個(gè)主要步驟使出血停止的生理學(xué)過程最后一個(gè)步驟（3）：纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復(fù)雜的反

2、映過程和12種不同的化學(xué)介質(zhì)（凝血因子）123第四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月5CRRT中的凝血與血液相接觸的所有異物表面都會(huì)啟動(dòng)凝血過程導(dǎo)管血液管路血液過濾器膜有效的抗凝 （AC）能夠預(yù)防血凝塊的形成，是CRRT治療的基本要素，可以優(yōu)化液體和溶質(zhì)的清除率以及延長(zhǎng)過濾器的壽命在ICU內(nèi)，鑒于病人存在多種疾病，避免出血并發(fā)癥與保持體外循環(huán)回路通暢之間的平衡是很難實(shí)現(xiàn)的第五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月6病人的凝血特征對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)是評(píng)估抗凝治療的基礎(chǔ)紅細(xì)胞比容 成年男性： 45%52%成年女性：37%48% 單位全血容積內(nèi)紅細(xì)胞的百分比 紅細(xì)胞比容增加會(huì)導(dǎo)致血液黏性增高

3、，這可能會(huì)導(dǎo)致通過體外循環(huán)回路和過濾器的血流減慢血小板 成年人：150,000 - 400,000 / mm3ICU內(nèi)的病人可能存在嚴(yán)重的凝血功能紊亂，存在“高凝狀態(tài)”或相反的情況第六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月7AC = CRRT過程中的抗凝AC的目的是避免體外循環(huán)回路凝血，同時(shí)把對(duì)病人的全身影響降至最低藥物治療：作用于各種凝血因子和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的各個(gè)階段以防止凝血常用的藥物：肝素和枸櫞酸鹽全身抗凝： 對(duì)體外循環(huán)回路和病人同時(shí)進(jìn)行抗凝局部抗凝：僅對(duì)體外循環(huán)回路進(jìn)行抗凝非藥物治療（不太常用）：鹽水沖洗和非血栓形成源性表面. 第七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月8理想的

4、AC治療現(xiàn)有的療法沒有一種能夠符合所有這些標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病人和醫(yī)院的條件、個(gè)人偏好以及醫(yī)生對(duì)各種療法的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇 防止過濾器凝血而沒有出血風(fēng)險(xiǎn) 半衰期（藥物的作用持續(xù)時(shí)間）短 作用僅限于體外循環(huán)回路 易于監(jiān)測(cè) 沒有全身不良反應(yīng) 采用拮抗劑（以抵消抗凝藥物的作用）第八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月9肝素最初是從肝臟中分離出的（hepar = 希臘語中的肝臟） 現(xiàn)在仍然廣泛用于臨床的最古老的藥物之一 一種天然存在于血液中的物質(zhì) 使一種叫做凝血酶的凝血因子失去活性 充當(dāng)血液內(nèi)的抗凝物質(zhì) 預(yù)防血凝塊形成和防止已經(jīng)形成的血凝塊增大 口服應(yīng)用時(shí)無效 肝素鈉注射液來源于牛肺組織第九張，PPT共二十九

5、頁，創(chuàng)作于2022年6月10肝素在CRRT治療中的應(yīng)用CRRT中最常用的抗凝劑優(yōu)點(diǎn)： 普及性 價(jià)格便宜 使用方便 有大量的使用經(jīng)驗(yàn) 臨床醫(yī)生熟悉 半衰期（藥物的作用持續(xù)時(shí)間）短 使用常規(guī)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)缺點(diǎn)： 出血風(fēng)險(xiǎn) HIT（肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥） 對(duì)魚精蛋白的過敏反應(yīng)*魚精蛋白 = 肝素的拮抗劑，能夠抵消肝素的作用血小板減少癥 = 血小板的數(shù)量減少第十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月11肝素的給藥方法最常用的方法是持續(xù)性肝素輸注 持續(xù)性肝素輸注 對(duì)體外循環(huán)回路進(jìn)行肝素沖洗 推注肝素 局部肝素化（不常用）肝素輸注第十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月12英國(guó)血液病學(xué)會(huì)

6、(BSH)指南所有使用肝素的患者均應(yīng)在治療前測(cè)定血小板水平（證據(jù)等級(jí)：C級(jí)IV等）曾在100天之內(nèi)使用肝素的患者均應(yīng)測(cè)定血小板基線水平，并在開始使用肝素后24小時(shí)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)（證據(jù)等級(jí)：C級(jí)IV等）所有接受普通肝素的患者，從治療的第4天到第14天均應(yīng)當(dāng)隔日測(cè)定血小板計(jì)數(shù)（證據(jù)等級(jí)：C級(jí)IV等）所有接受低分子肝素治療的手術(shù)患者以及其他患者，從治療的第4天到第14天均應(yīng)當(dāng)每2-4天需測(cè)定血小板計(jì)數(shù)的患者 （證據(jù)等級(jí)：C級(jí)IV等）Keeling D, et.al. Br J Haematol. 2006;133:259-69 第十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月13英國(guó)血液病學(xué)會(huì)(BS

7、H)指南如果給予肝素后的第4-14天，患者出現(xiàn)血小板下降50% 并且/或者患者出現(xiàn)新的血栓形成或者皮膚過敏，應(yīng)當(dāng)考慮HIT的可能。應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估 （證據(jù)等級(jí)：C級(jí)IV等）如果HIT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)提示HIT可能性大，應(yīng)當(dāng)停用肝素。除非患者有明顯的禁忌癥，否則均應(yīng)開始全量使用其他的抗凝藥物，同時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)室檢查。 （證據(jù)等級(jí)：C級(jí)IV等）Keeling D, et.al. Br J Haematol. 2006;133:259-69 第十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月14局部肝素化向動(dòng)脈管路中持續(xù)注入普通肝素溶液 (500 IU/ml) 注入的速度(IU/hr) 通過以下公式確定:

8、 9 血流量(ml/min)同時(shí)持續(xù)的向靜脈管路注入鹽酸魚精蛋(5 mg/ml)， 初始劑量為 1:100 的比例 (魚精蛋白 1 mg/肝素 100 IU) 根據(jù)動(dòng)脈管路內(nèi)aPTT值以及患者動(dòng)脈管路的aPTT值來調(diào)整肝素和魚精蛋白的輸注速度 ( 20%) 目標(biāo)的管路aPTT值當(dāng)超過55s者 患者 aPTT若低于45 s或者接近于初始值Morabito S, et.al. J Nephrol 2003; 16:566-71第十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月15依諾肝素濾器前給藥，首劑 0.15mg/kg，后續(xù)以0.05mg/kg/h速度維持根據(jù)全身抗Xa活性調(diào)整計(jì)量，全身抗Xa活

9、性應(yīng)當(dāng)維持于0.25-0.30IU/ml之間Joannidis M, et.al. Intensive Care Med. 2007;33:1571-9 第十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月16枸櫞酸鹽通過與鈣結(jié)合促進(jìn)AC回輸管輸入管鈣輸注直接進(jìn)入體外循環(huán)回路或通過中心靜脈導(dǎo)管枸櫞酸鹽輸注注入液袋內(nèi)和通過泵輸注枸櫞酸鹽與鈣結(jié)合 凝血級(jí)聯(lián)過程的一些步驟要依靠鈣，鈣的缺乏能夠防止凝血必須在過濾器后輸注鈣或通過中心靜脈導(dǎo)管輸注鈣以補(bǔ)充從病人體內(nèi)吸取的鈣（防止心律不齊）第十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月17枸櫞酸鹽在CRRT中的使用優(yōu)點(diǎn)： 抗凝作用局限于體外循環(huán)回路 出血風(fēng)險(xiǎn)

10、降低 不會(huì)導(dǎo)致血小板減少癥 過濾器的使用壽命可能延長(zhǎng)缺點(diǎn)： 勞動(dòng)密集型 枸櫞酸會(huì)代謝為碳酸氫鹽（代謝性堿中毒的風(fēng)險(xiǎn)） 枸櫞酸鹽內(nèi)的高鈉負(fù)荷 高鈉血癥風(fēng)險(xiǎn) 枸櫞酸鹽中毒（如果它沒有被代謝的話） 需要密切監(jiān)測(cè)鈣離子濃度、pH和電解質(zhì)第十七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月18個(gè)體化溶液配置 Mehta法Mehta RL. Kidney Int 1990; 38:976-81置換液0.9% SalineBlood Pump濾器動(dòng)脈端超濾液靜脈端鈣輸入1mEq/ml 40ml/h透析液 Na 117, Cl 122.5, K 4, Mg 1.5, 2.5%葡萄糖 1000ml/h125 ml/

11、min枸櫞酸 4% 枸櫞酸三鈉 170ml/h第十八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月19個(gè)體化溶液配置 Palsson & Niles法Palsson R, Niles JL. Kidney Int 1999; 55:1991-7濾器血泵動(dòng)脈端超濾液置換液枸櫞酸三鈉 13.3mM, MgCl2 0.75mM, 0.2% 葡萄糖靜脈端鈣輸入5.6mEq/h第十九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月20個(gè)體化溶液配置 Kutsogiannis法Kutsogiannis DJ,et.al. AJKD 2000; 35:802-11置換液Na 110, Cl 110, Mg 0.75,

12、 NaHCO3 16.7-50Blood Pump濾器動(dòng)脈端超濾液靜脈端鈣輸入3.1 mmol/h透析液 Na 110, Cl 110, Mg 0.75, NaHCO3 16.7-50125 ml/min枸櫞酸 3.9% 枸櫞酸三鈉 90ml溶解于5%葡萄糖液內(nèi)輸入速度190ml/h (25mmol/h)第二十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月210.67% 枸櫞酸Tolwani AJ, et.al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 7987第二十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月220.5% 枸櫞酸Tolwani AJ, et.al. Clin

13、 J Am Soc Nephrol 2006; 1: 7987第二十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月23抗凝試驗(yàn)當(dāng)使用肝素作為AC時(shí)檢測(cè)：部分凝血活酶時(shí)間（APPT或PPT） 成年人：3545秒活化的凝血時(shí)間（ACT） 成年人：75105秒在CRRT過程中，PTT數(shù)值應(yīng)該保持在正常值的至少1.52倍當(dāng)使用枸櫞酸鹽作為AC時(shí)檢測(cè)：離子鈣 成年人：離子鈣 0.91.20 mmol/L （不與蛋白質(zhì)結(jié)合的“游離”鈣）第二十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24選擇其他的抗凝藥物Selleng K,.al. Crit Care Med. 2007;35:1165-76 許多ICU

14、患者需要的其他抗凝藥物的劑量較制藥商推薦劑量要低。第二十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月25Oudemans-van Straaten HM, et.al. Intensive Care Med 2006; 32:188-202第二十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月26全球抗凝方案概況Uchino S, et.al. Intensive Care Med. 2007;33:1563-70 第二十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月27關(guān)鍵點(diǎn)凝血是使出血停止的生理學(xué)過程，它包括3個(gè)主要步驟：血管痙攣、血小板栓子形成和血液凝結(jié)（凝血）纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復(fù)雜的事件和12種不同的化學(xué)介質(zhì)（凝血因子）與血液相接觸的所有異物表面都會(huì)啟動(dòng)凝血過程ICU內(nèi)的病人可能存在顯著的凝血功能紊亂、高凝狀態(tài)或相反的情況血小板數(shù)量增多能夠?qū)е卵焊吣隣顟B(tài)或血液抗凝狀態(tài)第二十七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月28關(guān)鍵