跗骨竇綜合征臨床和影像

1、關(guān)于跗骨竇綜合征臨床與影像第一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月概念1957年，OConnor首先提出了跗骨竇綜合癥這一概念，跗骨竇因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及功能很易受到損傷，跗骨竇區(qū)長期疼痛不緩解即形成跗 骨竇綜合征。這是基于關(guān)節(jié)輕微不穩(wěn)定、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)纖維 化、腱鞘囊腫、關(guān)節(jié)去神經(jīng)等病理改變，對距下關(guān)節(jié)跗骨竇區(qū)域慢性疼痛作出的診斷。第二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇解剖跗骨竇是位于距骨頸和跟骨前上側(cè)之間、由后內(nèi)向前外走行的錐形空腔。其內(nèi)側(cè)為漏斗形的跗骨竇管，跗骨竇管的后方緊接載距突。跗骨竇是跟距后關(guān)節(jié)與前、中關(guān)節(jié)的分界，其中的主要結(jié)構(gòu)包括脂肪墊、小血管、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)末梢、

2、滑囊和韌帶（跟距骨間韌帶、頸韌帶、以及伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)根）。第三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇解剖依據(jù)管腔形態(tài)部位不同可分為兩部分，前外側(cè)部管腔較大為 跗骨竇腔，后內(nèi)側(cè)部管腔較小且長為跗骨竇管。跗骨竇 腔為漏斗形，上壁為距骨前下面，下壁為跟骨前上面，內(nèi)側(cè)壁為距骨頭及距骨頸，外側(cè)壁為距骨體，外口朝前 外側(cè)方向，內(nèi)口朝后內(nèi)方向。外口寬大，內(nèi)口狹小續(xù)為跗骨管。跗骨竇管位于跗骨竇腔后部 。第四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跟骨形態(tài)不規(guī)則，有六面和四個關(guān)節(jié)面，其上方有三個關(guān)節(jié)面，即前距、中距、后距關(guān)節(jié)面，分別與距骨的前跟、中跟、后跟關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)組成前中、后、距下關(guān)

3、節(jié)，中、后距下關(guān)節(jié)間有一向外側(cè)開口較寬的溝，稱跗骨竇，因其呈長管形，故又稱為跗骨管。跗骨竇解剖第五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跟骨距骨解剖第六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跟骨距骨解剖第七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇內(nèi)有5條韌帶(頸韌帶、骨間韌帶和伸肌下支持帶的外、中、內(nèi)側(cè)束)、脂肪組織、動脈吻合支及神經(jīng)末梢。這些韌帶穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，并在關(guān)節(jié)囊前后構(gòu)成了屏障。這些傾斜通過跗骨孔的韌帶被稱作是距下關(guān)節(jié)的“交叉韌帶。跗骨竇解剖第八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月距骨下韌帶解剖頸韌帶位于跗骨竇腔外口稍后方，表面與深筋膜附著，封閉跗骨竇腔外口。它位于骨間韌

4、帶的中間，起于跟骨前內(nèi)側(cè)的頸結(jié)節(jié)止于距骨頸，是距下韌帶中最強壯的韌帶，此韌帶聯(lián)結(jié)距骨和跟骨，有限制距骨向前和向內(nèi)移位、防止足過度內(nèi)翻的作用。 第九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇解剖第十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇解剖第十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月骨間韌帶較堅韌強厚，位于頸韌帶后部，而且比頸韌帶更靠內(nèi)側(cè)。在冠狀面上該韌帶與跗骨竇方向平均成45角，其走行方向由后內(nèi)斜向前外通過跗骨管。該韌帶由前、后兩束組成。距跟骨間韌帶形如吊帶，由于傾型走向和韌帶纖維斜行穿過關(guān)節(jié)，在內(nèi)翻和外翻運動過程中部分會被拉緊，有時被稱作跗骨竇韌帶。距骨下韌帶解剖第十二張，PP

5、T共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月骨間韌帶由前、后兩束組成。前束纖維起于跟骨溝的后部，跗骨管底壁前緣，附著于跟骨前距關(guān)節(jié)面和中距關(guān)節(jié)面后方，外側(cè)與頸韌帶相鄰，向前上外行，止于距骨頸下方，附骨管頂壁。前束相對于后束更靠近前內(nèi)方，側(cè)面觀可見其較后束更為傾斜。前束外形呈菱形或?qū)掗煑l索狀。后束纖維附著于跟骨后距關(guān)節(jié)面前方，跗骨管后外側(cè)部，行向上內(nèi)或后上內(nèi)方，止于距骨后跟關(guān)節(jié)面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。距骨下韌帶解剖第十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月距跟骨間韌帶后束纖維附著于跟骨后距關(guān)節(jié)面前方，跗骨管后外側(cè)部，行向上內(nèi)或后上內(nèi)方，止于距骨后跟關(guān)節(jié)面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。后束纖維

6、位于關(guān)節(jié)運動軸下方，向前與伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)根相鄰。該韌帶與關(guān)節(jié)囊前部緊密相貼，實為關(guān)節(jié)囊局部增厚形成.后束相對于前束更靠近后外方。側(cè)面觀見該韌帶走行方向與足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯形或?qū)掗煹摹癡”字形。距骨下韌帶解剖第十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月距骨下韌帶示意圖第十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月伸肌下支持帶共3個頭分別位于跗骨竇內(nèi)的外側(cè)，中間和內(nèi)側(cè)。只有外側(cè)頭能夠明顯影響距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。然而，任何一個頭的損傷都可以導致跗骨竇綜合征。距下關(guān)節(jié)的外周韌帶包括跟腓韌帶、距跟外韌帶和距跟前韌帶，跟腓韌帶將跟骨和距骨連接起來，防止跟骨相對于距骨的過度內(nèi)翻和

7、內(nèi)旋。 跗骨竇內(nèi)有一復(fù)雜纖維層，包繞伸肌下支持帶下方的伸肌腱滑膜，起保護作用。距骨下韌帶解剖第十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇不僅是距跟關(guān)節(jié)間的腔隙，還足足踝部活動時感受 傷害和本體感覺的信息源；所有被檢跗骨竇滑膜中均觀 察到大量神經(jīng)元(游離神經(jīng)末梢為主要成分)以及很多環(huán)層小體、高爾基小體和Ruffini小體。由此可見，跗骨竇蘊含一龐大的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，神經(jīng)損傷和本體感受器功能缺失可能是跗骨竇綜合征的病因之一。 跗骨竇解剖第十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇正常MRI表現(xiàn)第十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二

8、十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月頸韌帶：跟骨前外側(cè)走向距骨頸部（1）；跟距骨間韌帶：最內(nèi)后，從跟骨斜向距骨（3）；下伸肌支持帶內(nèi)中外腳：位于跗骨竇外側(cè)。跗骨竇五根韌帶第二十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 跗骨竇綜合征病因 跗骨竇綜合征最常見病為外傷：約70的患者有踝關(guān)節(jié)外傷（內(nèi)翻傷）史。跗骨竇中的韌帶結(jié)構(gòu)具有限制距下關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻的作用。足旋后損傷時，跟腓韌帶首先斷裂，然后是頸韌帶、跟距骨間韌帶。肌腱韌帶損傷及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后纖維化是造成跗骨竇綜合癥的主要原因。其他 約30的患者無外傷

9、史，而與足部畸形、痛風性關(guān)節(jié)炎或類風濕性關(guān)節(jié)炎等有關(guān))；足部 腫瘤也可能引起跗骨竇綜合征。 另外也有醫(yī)源性跗骨竇綜合征的病例報道。 第二十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月70%以上是由踝關(guān)節(jié)損傷引起，臨床主要癥狀是足外側(cè)部持續(xù)疼痛，足后跟部穩(wěn)定性較差。病理上表現(xiàn)為：竇腔內(nèi)出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關(guān)節(jié)滑膜增生疝入竇腔，周圍纖維組織增生包饒或壓迫血管導致竇腔壓力增高。跗骨竇綜合征病因 第二十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 跗骨竇綜合征發(fā)病機制 跗骨竇綜合 的發(fā)病機制尚不明確，目前主要有竇間韌帶損傷機制和竇內(nèi)壓力增高機制兩種假說。 骨間韌帶對于休息和活動時距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定起著重要

10、作用，它位于距骨與跟骨之間的中心，并居于小腿延長線上，身體重量自小腿經(jīng)距骨滑車及滑車下方關(guān)節(jié)面?zhèn)鲗е粮牵虼司喔情g韌帶承受強大應(yīng)力，極易受到牽拉和扭傷。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時牽拉頸韌帶，可使竇口 相對增大，距下關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓并瘢痕化或攣縮，從而引起疼痛 。第二十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月竇內(nèi)壓力增高的可能機制，一是踝關(guān) 內(nèi)翻扭傷時竇內(nèi)脂肪墊和滑膜組織受到外力擠壓，以后發(fā)生無菌性炎癥并異常增生、肥厚、滲出，局部組織粘連引起跗骨竇 內(nèi)壓增高，竇內(nèi)軟組織鏡檢可見纖維組織高度透明變 性；二是血管損傷后出血，尤其是靜脈壁及其周圍軟組 織創(chuàng)傷后纖維化改變，使竇內(nèi)血流進出失

11、衡，局部淤血， 血腫機化壓迫，引起竇內(nèi)壓升高。 跗骨竇綜合征發(fā)病機制 第二十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇綜合征臨床表現(xiàn) 有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史；70由內(nèi)翻損傷引起，常合并外側(cè)韌帶損傷，尤其是跟腓韌帶損傷。局部腫脹，外踝前下方痛及深壓痛或伴足底痛；行走、跑步或負重時疼痛可加重，休息后緩解；遇天陰下雨、氣候轉(zhuǎn)涼時發(fā)作；小腿發(fā)涼或發(fā)軟，足趾足底發(fā)麻 (病變組織引起植物神經(jīng)功能紊亂所致)。 第二十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇綜合征診斷標準 有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史4周以上。跗骨竇區(qū)疼痛，足旋后或內(nèi)收時加重。壓痛 跗骨竇區(qū)有銳性壓痛。踝被動內(nèi)翻痛：踝關(guān)節(jié)做被動內(nèi)翻或旋后檢查

12、時，跗骨竇部疼痛。抽屜試驗和內(nèi)翻試驗：無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。跗骨竇內(nèi)封閉治療可獲得暫時或長期療效；排除其他可引起類似表現(xiàn)的足踝部病變損傷。 第二十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇綜合征輔助檢查X線片示骨質(zhì)與關(guān)節(jié)無異常病變，CT 檢查亦不能發(fā)現(xiàn)病變。 距下關(guān) 節(jié)造影可很好地顯示關(guān)節(jié)腔之間是否連通，較易發(fā)現(xiàn)局 部病變，靈敏性較好，但特異性較低，且為有創(chuàng)性檢查，目前已很少用于臨床。第三十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月MRI檢查適用于創(chuàng)傷后不明原因的持續(xù)性疼痛患者，有助于早期發(fā)現(xiàn)跗骨竇部位病理改變。正常跗骨竇在冠狀位和矢狀位MRl T1加權(quán)圖像上顯示高信號強度的脂肪和低信號強度的韌

13、帶組織，若跗骨竇脂肪為其他組織代替，T1、T2加權(quán)圖像則均為廣泛低信號強度改變，且可顯示頸韌帶和骨間韌帶撕裂 。跗骨竇綜合征MRI檢查第三十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇綜合征MRI診斷正常時均可見頸韌帶和部分伸肌下支持帶，大部分可見骨間韌帶。正常時跟骨距骨骨間韌帶隱窩區(qū)域可見液體積聚，但是看不見也不能診斷異常。異常表現(xiàn)：跗骨竇內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)界限不清，水腫或纖維化，異常液體積聚，鄰近的外側(cè)韌帶異常。病理基礎(chǔ)為慢性滑膜炎，炎癥，纖維化，滑膜囊腫。第三十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇綜合征MRI表現(xiàn)跗骨竇韌帶撕裂，竇內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI

14、圖像上呈低信號）滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號；T2WI高信號）在距下關(guān)節(jié)后面前、后微隱窩處的液性信號（T1WI低信號；T2WI高信號）常見到踝外側(cè)韌帶撕裂，外踝腫脹第三十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨管及跗骨竇結(jié)構(gòu)（虛線），其與跟骨軸（白線）夾角約45正常跗骨竇MRI軸位第三十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇綜合征第三十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇綜合征第三十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶陳舊損傷：癥狀以不穩(wěn)為主，壓痛點在距腓前韌帶或跟腓韌帶處，抽屜試驗和內(nèi)翻試驗發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，MRI可顯示韌帶陳舊損傷。距下關(guān)節(jié)損傷：X線或MRI有距下關(guān)節(jié)骨軟骨損傷征象。 鑒別診斷第三十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月跗骨竇綜合征治療 跗骨竇綜合