全科醫(yī)師心電圖培訓

1、心電圖的解讀內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院曲洪瀾PQRSTP,QRS,T 一組典型的心電圖波形是由下列各波和波段所構成： P波 臨床心電學對這些波段規(guī)定了統(tǒng)一的名稱： 、最早出現(xiàn)的幅度較小的P波， 反映心房的除極過程； PR間期（P-Q間期） 、P-R間期（實為P-Q間期，傳統(tǒng)稱為P-R間期）反映心房除極過程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動；P波與P-R段合計為P-R間期，反映自心房開始除極至心室開始除極的時間；QRSQRS波群 、幅度最大的QRS波群，反映心室除極的全過程； 、除極完畢后，心室的緩慢和快速復極過程分別形成了ST段和T波；ST-T、Q-T間期為心室開始除極至心室復極完畢全過程的時間。QT間期R

2、波之前的負向波稱為Q波QQRRRQqqrR波:所有在基線以上出現(xiàn)的正向波稱為R波rrrSSRqsRRRRRS波: R波之后的負向波稱為S波SRqsRrSQSSqrS在長期應用臨床心電圖的過程中，已形成了一個由Einthoven在1903年創(chuàng)設而為目前大多數(shù)心電圖工作者所采納的國際通用導聯(lián)體系，稱為“標準導聯(lián)”，共包括12個導聯(lián)。心電圖導聯(lián)、aVL左室外側(cè)壁；、aVF左室下壁；aVR、V3R、 V4R 、 V5R 右室壁；V1、V2 、V3室間隔；V4V6左室前壁及前外側(cè)壁；V7V9左室后壁。對心肌缺血、心梗的診斷意義較大。不同導聯(lián)反映不同部位電位變化臨床心電圖導聯(lián)線有紅、黃、綠、黑標記（肢體導

3、聯(lián)）：紅右上肢黃左上肢綠左下肢黑右下肢，即地線。心電圖連線胸導聯(lián)的連接方法心電圖連線V1V1位于胸骨右緣第4肋間 TPQRSV1V1位于胸骨右緣第4肋間 TPQRSV2V2位于胸骨左緣第4肋間 V1V1位于胸骨右緣第4肋間 TPQRSV2V2位于胸骨左緣第4肋間 V3V3位于V2與V4兩點連線的中點 V4V1V1位于胸骨右緣第4肋間 TPQRSV2V2位于胸骨左緣第4肋間 V3V3位于V2與V4兩點連線的中點 V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處 V1V1位于胸骨右緣第4肋間 TPQRSV2V2位于胸骨左緣第4肋間 V3V3位于V2與V4兩點連線的中點 V4V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處 V

4、5V5位于左腋前線V4水平處 V1V1位于胸骨右緣第4肋間 TPQRSV2V2位于胸骨左緣第4肋間 V3V3位于V2與V4兩點連線的中點 V4V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處 V5位于左腋前線V4水平處 V5V6V6位于左腋中線V4水平處 1、目測法：據(jù)、導聯(lián)QRS波群的主波方向，大致估計心電軸有否偏移。、主波均向上，電軸不偏；，電軸左偏；見于左室肥大及左前分支阻滯，電軸右偏。見于右室肥大及左后分支阻滯心電軸測量方法及臨床意義1、正常典型心電圖（Normal ECG） 心電圖記錄紙是一種1mm1mm的方格坐標紙。常規(guī)25mm/s走紙速度，每小橫格為1mm，表示0.04s，每小格高1mm，表示

5、0.1mV。正常心電圖波形特點P波反映左右兩心房去極過程電位和時間的變化。電刺激由竇房結(jié)產(chǎn)生，經(jīng)由節(jié)間傳導通路而擴散至左右心房。直立向上而頂端鈍圓平滑，但AVR導聯(lián)中的P波是倒置的。正常時節(jié)為0.06-0.12秒.電壓小于0.220.25mv.P-R間期指以P波起點到QRS波群起點的時間間隔。代表心房開始去極至心室開始去極的時間。正常時間為0.120.2秒。QRS波群反映左右兩心室去極過程中電位和時間的變化。在QRS波群第一個向下的波形就是Q波，正常時間小于0.04秒。R波是一個高尖向上的波形。S波是在r波以后的向下的波形。正常QRS波群時間為0.06-0.1秒。S-T段從QRS波群終點到T波

6、起點的間段，反映心室復極早期的電位和時間變化。正常的ST段應該在水平基線，在任何導聯(lián)其向下偏移不超過0.05mv,向上偏移不超過0.1mv.T波反映心室復極后期的電位變化。正常時間為0.1-0.25秒，電壓為0.1-0.8mv.Q-T間期指從QRS波群起點到T波終點的時間，反映心室去極與心室復極的總時間。正常一般在0.36-0.44秒之間。U波代表心室肌的激后電位.在T波之后0.02-0.04秒出現(xiàn)，方向與T波一致。心電圖紙定標電壓1cm1mV，縱坐標每一小格0.1mV橫坐標每1大格分為5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec心率的檢測R-R間距為3個大格，心率3003100次/分心

7、 率 100 次/min心率300大格個數(shù)R-R間距為2個大格，心率3002150次/分第一步 : 找“P”波找有沒有 “P”波, 即是否存在?如有“P”波 - 是否按規(guī)律出現(xiàn)? 頻率?“P”波波型特點是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR導聯(lián)倒置，其他導聯(lián)隨便。時間: 0.12s 振幅：肢導聯(lián)0.25mv 胸導聯(lián)0.20mv Ptfv1 -0.04mms Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?“P”波波型特點是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR導聯(lián)倒置，其他導聯(lián)隨便。第二步 : 看PR間期 正常值：0.12 0.20 Sec Is Thi

8、s 12 Lead ECG normal or abnormal?PR間期 正常值：0.12 0.20 Sec 1 . qRs波有沒有, 是否存在? 如有qRs波 - 是否按規(guī)律出現(xiàn)? P波與qRs波關系如何,是否恒定?2 . 看qRs波波型特點是否符合正常： 肢導聯(lián)特點，看心電軸是否正常,有無左偏或右偏 胸導聯(lián)特點 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有無異常Q波。3 . 時間: 正常為0.060.10s，最寬不超過0.11s 振幅：aVR的R波一般不超過0.5mV。 aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 I導聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL 的R波小于1.2m

9、V，aVF的 R波小于2.0mV。第三步 : 看qRs波 Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?肢導聯(lián)特點，看心電軸是否正常,有無左偏或右偏 胸導聯(lián)特點 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有無異常Q波。第四步 : 看ST段有否偏移？ 正常多為一等電位線ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST壓低： 0.05mv Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?ST段ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST壓低： 0.05mv第五步 : 看T波方向：多與QRS波群

10、主波方向一致， 、V4V6導聯(lián)向上，aVR向下， 若V1T波向上，則V2V6導聯(lián)就不應再向下振幅：多 1/10 R第六步 : 看QT間期從Q波起點至T波終末代表心室肌除極和復極全過程所需時間正常：0.32 0.44s1右束支傳導阻滯（right bundle branch block，RBBB）由于右束支細長，單側(cè)冠脈分支供血，不應期比左束支長，故較左束支更容易發(fā)生阻滯?？梢园l(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病，也可見于健康人。心電圖表現(xiàn)：(1)QRS時間增寬0.12s。(2)V1導聯(lián) 呈rsR型，V5、V6 導聯(lián)呈qRS形，S 波寬闊。(3) V1、V2導聯(lián)ST-T方向與主波方向相反。 【異常心電圖】右束

11、支傳導阻滯完全右束支傳導阻滯心電圖特點：V1、V2導聯(lián)呈rSR型或?qū)挻蠖星雄E的R波。V5、V6導聯(lián)呈qRS或RS型，S波深寬。QRS時限大于0.12秒。繼發(fā)性STT改變 心電圖快速閱讀的內(nèi)容1、心率:竇緩二十五（PPRR間期大于25小格） 竇速十五格（PPRR間期小于15小格 2、心律：注意圖中的異常波型，間歇及規(guī)則否。a.在每個QRS波前尋找這P波 b.在每個P 波后尋找QRS波；c.測量這PR間期 d.測量QRS波群。3、肥大：檢查1P波決定心房肥大；R波決定心 室肥厚； S波決定右室肥厚；S波RV5決定左室肥厚 4、梗塞：注意所有導聯(lián)上的a.異常Qb.T波倒置 c.ST段抬高心房肥大（

12、P波改變）右房肥大：1、P波高尖，幅度0.25mv，在II、III、 aVF 導聯(lián)明顯,稱為“肺性P波”見于慢性肺源性心臟病及一些先天性心臟病2、V1導聯(lián)P波直立時，振幅0.15mv，如 P 波雙向，其振幅的算術和0.20mv右心房擴大 左房肥大：1、P波增寬 0.12s，常呈雙峰型在 I 、II 、aVL導聯(lián)最為顯著，典型 者多見于二尖瓣狹窄，稱為“二尖瓣 型P波”。2、V1導聯(lián)P波先正后負，Ptf- 0.04mm.s。 V1負向P波時間乘以振幅，稱為P波 終末電勢（Ptf）。左心房擴大（二尖瓣型P波）左心室肥厚左室（肥大）五五二百五（V5導聯(lián)R波高度5大格2.5mV） 右心室肥厚 右室（肥

13、大）右偏一刀（導）切（V1導聯(lián)R波高度1.0mV,R/S1，電軸右偏 頻發(fā)性房性期前收縮房早撇（前有異常波即P波） 頻發(fā)室性期收縮形成二聯(lián)律室早闊（QRS波群寬大畸形，代償完全 心房纖顫心房撲動2：1房室傳導陣發(fā)性室上性心動過速室上速比10少（RR間期10小格，心率150250次分鐘 完全性右束支傳導阻滯 左前分支阻滯并左心室肥厚 完全性左束支傳導阻滯 左阻左偏Q群寬（左束支完全性傳導阻滯,電軸左偏,QRS增寬）、L、5導R波切（、L和V5導聯(lián)R波寬大，頂端有切跡 II度房室傳導阻滯 I型（Morbiz I型） 1、P波規(guī)律出現(xiàn)； 2、 P-R間期逐漸延長直至一個P波后 脫漏一個QRS波群；

14、3、漏搏后的P-R間期縮短，后又逐漸 延長； 周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。 II型（Morbiz II型） 1、P-R間期恒定（正?；蜓娱L）； 2、部分P波后無QRS波群。 III度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯） 1、P-P等； 2、R-R等； 3、 P波與R波無關； 4、P波頻率大于R波頻率。電解質(zhì)紊亂低血鉀 高鉀心電圖正常竇性心律竇性靜止竇性靜止竇性靜止正常竇性心律房性早搏房性早搏正常竇性心律房性早搏房速正常竇性心律房顫房撲正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏正常竇性心律房室交界性早搏陣發(fā)性室上性心動過速正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏I度房室傳導阻滯I I度房室傳導阻滯正常竇性心律

15、房性早搏房室交界性早搏I I度房室傳導阻滯（I型）II度房室傳導阻滯（II型）正常竇性心律I I I度房室傳導阻滯I I I度房室傳導阻滯正常竇性心律陣發(fā)性室性心動過速室速室性早搏室性早搏正常竇性心律竇性靜止扭轉(zhuǎn)性室速室速正常竇性心律竇性靜止室速正常竇性心律陣發(fā)性室性心動過速室性早搏惡性室性早搏RonT惡性室性早搏心肌梗死心電圖的特征性改變 心肌梗死產(chǎn)生除極和復極兩部分心電圖變化實驗性心肌梗死模型已證實鉗夾冠狀動脈阻斷血流幾分鐘后T波倒置，如放松可恢復若繼續(xù)阻斷20min，則ST段拾高，T波倒置減輕，與ST段形成“單向曲線”，如放松仍可恢復。電子顯微鏡下有細胞缺氧改變持續(xù)阻斷2h后R波減低以至

16、消失，形成QS波，24h后檢查細胞壞死 病理性Q波異常Q波或病理性Q波的確定為間期大于或等于0.04s，Q波的幅度超過隨后R波的25。異常Q波的標準不能用于和aVR導聯(lián)，這些導聯(lián)正常人亦會有深而寬的Q波。aVL導聯(lián)異常Q波需大于或等于0.04s，或大于50的R波幅度，并伴直立P波才能認為異常。典型急性心肌梗死動態(tài)心電圖演變1、缺血型 表現(xiàn)為T波倒置，系由于心肌輕微受損影響了復極過程，供血恢復后可以變?yōu)檎！?、損傷型 表現(xiàn)為ST段上升或單向曲線，系由于心肌進一步損傷，產(chǎn)生了“舒張期損傷電流” ， “收縮期損傷電流”，或“除極波受阻”。但它仍屬細胞內(nèi)超微結(jié)構的改變，是可以恢復的。3、壞死型 表現(xiàn)

17、為Q波及QS波形成，系由于心肌缺血極為嚴重而產(chǎn)生壞死，不能除極。這時臨近電極上的心電圖只是反映對側(cè)正常心肌除極向量。壞死型的心電圖改變，一般不再恢復正常。正常四、典型心肌梗死診斷條件（1）有明確病理性Q波或QS波，ST段抬高呈弓背狀向上的單向曲線，心內(nèi)膜下心肌梗死表現(xiàn)為ST段降低或抬高，T波深寬對稱倒置。（2）有心肌梗死圖形出現(xiàn)的導聯(lián)能提示梗死的部位（3）有明確心肌梗死圖形的演變過程（4）有急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)，同時血清心肌酶學的增高五、 Q波性心肌梗死需要具備的條件（1）梗死的直徑大于2025mm（2）梗死的厚度大于57mm，累及左室壁厚度的達50以上（3）梗死的部位。即使梗死面積足夠大，

18、梗死區(qū)必需是在心室除極起始40ms處，才會引起典型的Q波六、心電圖對Q波性心肌梗死的定位診斷 左心室Q波梗死的定位診斷標準 根據(jù)心肌梗死的解剖學關系和心室造影及心肌灌注顯像，心電圖診斷左心室梗死傳統(tǒng)上劃分為幾個部位。 1)前間壁心肌梗死：QS波見于V1V3聯(lián)或其中一部分，有時可擴展到V4導聯(lián) 2)前(上)壁心肌梗死：rS波在V1導聯(lián)，隨后異常Q波見于V2V4導聯(lián)，有時可到V5導聯(lián)。3)前側(cè)壁心肌梗死:異常Q波位于V5V6、和aVL導聯(lián)，有時包括V4導聯(lián)。4)廣泛前壁心肌梗死：QS波見于全部或幾乎全部心前導聯(lián)(V1V6)，和aVL導聯(lián)可有可無異常Q波。5)高側(cè)壁心肌梗死：異常Q波在和aVL導聯(lián)，

19、高一肋間 V5V7有時可有特征性變化。6)下壁心肌梗死：Q波發(fā)生在、和aVF導聯(lián)，其中aVF導聯(lián)Q波間期大于或等于0.03s。 7)下側(cè)壁心肌梗死：、和aVF適用于下壁梗塞標準，V5和V6導聯(lián)有異常Q波，此型少見。8)真(正)后壁心肌梗死；初始R波發(fā)生 V1和V2導聯(lián)，間期大于或等于0.04s，伴有RSl (30歲以上無右心室肥厚)，V7V9可出現(xiàn)Q波。9)后側(cè)梗死：Q波發(fā)生在I、aVL及V5V6導聯(lián)。 10)下后壁心肌梗死：Q波發(fā)生在、aVF及V7V9導聯(lián)。 七、急性心肌梗死的分期急性期 指ST段升高一直持續(xù)存在的時期，處于演變階段亞急性期 指ST段恢復到等電位線的時期，近期是指亞急性期，也就是恢復期。但是如沒有原來的心電圖和病