老年醫(yī)學(xué)考試復(fù)習(xí)重點醫(yī)學(xué)材料

1、參考提供一頁眉頁腳可刪除第一章1、老年人器官老化的特點：（1）身材的改變；（2）體重與皮下脂肪的改變（3）毛發(fā)的改變：（4）面容的改變2、循環(huán)系統(tǒng)的改變：（1）心肌和心臟“生理性”老年化：（2）心瓣膜和心內(nèi)膜的改變；（3）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)；（4）心血管自律神經(jīng)系統(tǒng)；（5）心臟收縮和舒張功能3、老年人疾病的特點：（1）多數(shù)老年人患有慢性非傳人性疾病：（2）多因素疾?。唬?）多數(shù)癥狀和體征不典型第四章(P71 P108)1、老年高血壓的定義:老年高血壓是指在年齡265歲的老年人群中，血壓持續(xù)或3次非同H坐位血壓測量收縮壓2140mmHg和（或）舒張壓290mmHg：若收縮壓 2140mmHg及舒張壓9

2、0mmHg,則診斷為老年單純收縮期高血壓。2、血壓水平分級：表4-2,血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓901級高血壓（輕度）140 759和（或）90 992級高血壓（中度）160 179和（或）100 1093級高血壓（重度）2 180和（或）N110單純收縮期高血壓140和3個危險因索,或把器官損害高危高危很高危/V臨床并發(fā)癥或合并精尿病很高危很高危很高危-參考-參考提供一頁眉頁腳可刪除4、老年高血壓臨床特點（待定P78）： （1）單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大：（2）血壓波動大；（3）晨峰高血壓現(xiàn)象；（4）癥狀少、并發(fā)癥多；（5）白大衣高血壓；（6）

3、致殘致死率高5、直立性低血壓：測量患者平臥10分鐘血壓和站立3分鐘后血壓，站立后血壓 值低尸平臥位，收縮壓相差20mmHg （ lmmHg=0. 133kPa ）和（或）舒張壓相 差lOmmHg,診斷為直立性低血壓。6、高血壓治療原則：（1）先基礎(chǔ)治療，后藥物治療；（2）個體化低劑量漸增量藥物治療（3）盡可能使用長效降壓藥物：（4）聯(lián)合用藥；（5）老年人不宜用的降壓藥 老年人易發(fā)生直立性低血壓，故應(yīng)避免選用可引 起直立性低血壓的藥物，如：胭乙喘、哌喋嗪和拉貝洛爾（柳氨芳心定）等藥物。 最好不用中樞性抗高血壓藥，如：利舍平（利血平）、可樂定、甲基多巴，以避 免發(fā)生老年抑郁癥。最好不在夜間服用抗高

4、血壓藥，以避免夜間血壓過低和心動 過緩，導(dǎo)致腦血栓形成。7、減壓藥物分類：（1）利尿劑：主要用于輕中度高血壓，尤其在老年高血壓并發(fā)心力衰竭者，但 痛風(fēng)者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量:可避免低血鉀、糖耐量降低和 心律失常等不良反應(yīng)。藥物可選用如：雙氫氯睡嗪、吧達(dá)帕胺。吠塞米僅用于并 發(fā)腎衰竭時。（2） p受體阻滯劑：P受體阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較 快或合并心絞痛者。藥物如：美托諾爾、阿替諾爾、比索洛爾、倍他諾爾。（3）鈣拮抗劑：鈣拮抗劑可用于各種程度的高血壓，尤其在老年高血壓合并穩(wěn) 定型心絞痛時。優(yōu)先選用長效制劑，如：非洛地平、硝苯地平、氨氯地平、拉西 地平、維拉帕

5、米。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ACEI主要用于高血壓合并糖尿病，或并發(fā)心臟 功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。藥物有：卡托普利、依那普利、培味普利、 西拉普利、貝那普利、雷米普利、賴諾普利。（5）血管緊張素H受體拮抗劑：如：氯沙坦、綴沙坦。（6） a受體阻滯劑：適用高血壓伴前列腺增生患者，但體位性低血壓患者禁用， 心力衰竭患者慎用。8、老年性心力衰竭的病理生理特點：（1）心輸出量明顯降低：（2）較易發(fā)生低氧值癥：（3）對負(fù)荷的心率反應(yīng)低下9、老年心力衰竭臨床表現(xiàn)：（1）左心衰竭：L癥狀：呼吸困難；咳嗽、咳痰、咯血；體力下降、乏力、虛弱；泌尿系統(tǒng)癥狀。2.體征：一般體征；心臟體征；肺部體征（

6、2）老年心力衰竭的臨床表現(xiàn)特點：I.癥狀特點（ ）介狀緩和 老年人常由于精神狀態(tài)消極，或伴有運動障礙性疾?。ㄆc、關(guān)節(jié)?。┮?及視減退等脫閑,使“常生活的活動吊減少.輕度心衰可以無癥狀，甚至中度心衰也可完 余無林:狀，.存在某種誘因則可發(fā)生術(shù)度急性左心衰,危及生命。老年心衰因肺血管代 償性變化（肺靜脈容積及壓力緩慢增加），可以不出現(xiàn)端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難，重癥 肺水腫也少見。因此,老年心衰帶表現(xiàn)為慢性干咳、疲乏、虛弱、不愿意行走等癥狀。（2）老年心衰常以非特異性癥狀表現(xiàn) 疲乏、虛弱、不愿意行走：疲乏可能是毛細(xì)血管 H膜增摩、通透性降低、功能性毛細(xì)血管數(shù)目減少引起肌肉疲勞所致。大汗淋漓：尤

7、其是 不尋常的面部、頸部大汗淋漓。慢性咳嗽：單純左心衰時，主要癥狀為干咳，白天站立時參考提供一頁眉頁腳可刪除一吐等消化道癥狀多見，味覺異常：心衰發(fā)作或加童時.部分老年患者常感到口腔內(nèi)有身 令人討厭的味道,由此導(dǎo)致患者精神苦惱、食欲喪失及不斷飲水。這種味覺異?？呻S心衰的 控制而消失。神經(jīng)精神癥狀突出：心衰時明顯的低心輸出量和低混血癥，使腦組織供也相 供軾減少,從而導(dǎo)致注意力減退、淡漠、焦慮、失眠、聲臃、精神錯亂等癥狀。精神錯亂可以是 老年心衰的主要表現(xiàn)，容易漏診。(3)老年心衰時呼吸困難多表現(xiàn)為為白天陣發(fā)性呼吸困難，尤其是善后成體力活動后， 其意義與夜間陣發(fā)性呼吸困難相同。老年人夜間陣發(fā)性呼吸困

8、難需要排除慢性支氣管炎伴 痰阻塞氣道和重癥睡眠-呼吸暫停綜合征。痰液阻塞所引起的呼吸困難，在坐起后并不能 馬上緩解.但咳出痰液后癥狀可立即減輕。(4)老年重癥肺水腫時，雙肺可滿布濕性叩音，常伴有神志障礙,但粉紅色泡沫痰少見。如有血痰、呼吸困難及右心衰表現(xiàn)時.要考慮肺梗死的可能。(5)病程非連續(xù)性，常出現(xiàn)波動，即便在藥物治療、生活方式不變的情況下亦可反復(fù)出現(xiàn) 心衰的發(fā)作。且臨床癥狀表現(xiàn)與心功能嚴(yán)重程度并不一致。.體征特點：發(fā)州明顯；潮式呼吸多見；呼吸增快；心率不快；心濁 音界縮小，心尖搏動移位；體循環(huán)淤血體征輕：濕性啰音和水腫常見，但不 一定都是心衰所致：胸腔積液.并發(fā)癥多:心律失常多見；腎功能

9、不全常見：水電解質(zhì)及酸堿失衡較常見10、心功能不全程度評估：Q)心功能不全程度評怙.美國紐約心臟學(xué)會(NYHA)分級 一般將心功能分為4級.心力衰竭分為3度一I級：體力活動不受限.日?；顒硬灰栠^度的乏力、呼吸困難或心悻 即心功能代 償期，II級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀.日?；顒蛹纯梢鸱α?、心悸、呼吸困堆或心 絞痛，亦稱I度或輕度心力衰竭。m級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀.輕于日常的活動即可引起上述癥狀、亦稱口 度或中度心力衰竭。IV級：不能從事任何體力活動.休息時亦有充血性心力衰竭癥狀.任何體力活動后加重 亦稱DI度或重度心力衰竭，.美國心臟學(xué)院和美國心臟學(xué)會(ACC/AHA,

10、2009年)分期 分為A、B、C、D4個 分期。A期：有心衰的危險因素，沒有心臟器質(zhì)性病變-參考-參考提供一一頁眉頁腳可刪除IB期：有心臟器陵性病變,無心衰癥狀I(lǐng)C期：有心歌器質(zhì)性病變，有或曾有心衰癥狀I(lǐng)D期：難治性終末期心衰該分期強調(diào)心衰的早期診斷及預(yù)防為主的治療策略，有利于對有危險因素患者盡早 開蛤臨床干偵，阻止心衰的進(jìn)展。. 6min步行試驗6min步行試驗結(jié)果是獨立的頊測心衰致殘率和病死率的因子，方法 簡便、易行、安全、有效，可用評價老年患者心臟儲備功能，評價藥物治療療效，是老年慢性 心衰患者最適合的運動試驗C根據(jù)IS Carvedilol研究設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)（作參考）：6min內(nèi)若步行距離

11、450m為輕度心衰.神經(jīng)內(nèi)分泌激素測定心衰早期即開始的神經(jīng)內(nèi)分泌激活與病死率直接相關(guān)，神經(jīng) 內(nèi)分泌因素包括：去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素11 （Angfl ）、醛固陽（Ald）、N -心鈉素 （、TANP）、B型利尿肽（BNP）、細(xì)胞因子素等。其中最具價值是BNP,2009年最新心衰指南 支持緊急情況下可作為心衰敏感和特異的監(jiān)測方法，強調(diào)不能單獨用于確定或排除心衰的 診斷,BNP水平與心衰的嚴(yán)重程度和NYHA心功能分級相平行，治療好轉(zhuǎn)時，BNP水平F 降,但不能用于指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整。BNP 100pg/dl或NT_Pn）BNP lOOOpg/dl急性心衰綜合征是可能的。11、老年心力衰竭藥

12、物治療：急性左心衰竭的藥物治療：（1）鎮(zhèn)靜劑：主要應(yīng)用嗎啡（2）支氣管解痙劑：一 般應(yīng)用氨茶堿以及葡萄水稀釋后靜脈推注：（3）利尿劑：吹塞米、托塞米（4）血管擴(kuò)張藥物：硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP、烏拉地爾、酚妥拉明: （5）正性肌力藥物：洋地黃類、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑。第五章老年肺炎（P148）一、臨床表現(xiàn)：（一）臨床特點：（1）發(fā)病率和死亡率高：（2）起病隱匿；（3）癥狀不典型； （4）體征無特異；（5）實驗室檢查不典型；（6）并發(fā)癥多而重 （二）老年肺炎常見類型：（1）老年人社區(qū)獲得性肺炎：（2）老年人醫(yī)院獲得性 肺炎：（3）吸入性肺炎：是指吸入食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容

13、物及其他液體或固 體物質(zhì)引起的肺化學(xué)性或合并細(xì)菌炎癥。由于老年人咽喉腔黏膜萎縮、變薄，喉 的感覺減退，咽縮肌活動作用減弱，或意識障礙等原因產(chǎn)生吞咽困難，使食物、 胃液及寄生于咽喉部的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，引起吸入性肺炎。1、社區(qū)獲得性肺炎：是指在醫(yī)院為稀患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛 伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。-參玲參考提供一頁眉頁腳可刪除人性肺炎,社區(qū)獲得性史巴竺竺 計M獲得性肺炎木贏或住院后48小時內(nèi)患者展礎(chǔ)情況 多發(fā)尸健康人.與勞累或受涼后發(fā)病住院后48多見于老小時后年人或患有劉刷病并,免疫功能低我現(xiàn)學(xué) 夔染方式 發(fā)病情況 癥狀體征痛支分布 X線表現(xiàn)多為致病曲.

14、多見革七陽性球前空氣-飛沫傳播發(fā)病較急較典W 多為局限性,大葉或肺段分布大片致密影,邊界清整下者,手術(shù)后或機(jī)械通氣等多為條件致病菌,多見簞蘭陰性桿 ! 口咽部寄殖菌吸入、誤吸，空I 一飛沫傳播 發(fā)病緩慢不典型治療反應(yīng)病程總后對抗生素收感，療效好較短較好,多可治愈多為雙肺下葉病變,呈散在.小葉、灶性分布 多早彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點狀、小片狀陰影，內(nèi) 可見小透亮區(qū)，病變范局不清細(xì)菌多耐藥，治療困難q療效欠佳號遷延不佳,死亡率高抗生素的合理應(yīng)用合理應(yīng)用抗生素，防止濫用，盡量減少不良反應(yīng)及耐藥菌的產(chǎn) 生氣掌握以下原則：熟悉所選藥物的適應(yīng)證、抗微生物活性、藥動學(xué)、藥效學(xué)和副作用。 根據(jù)患者的生理、病理、免疫狀態(tài)，合理用藥。老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟 酶活力下降，用藥后血藥濃度較青年人高，半衰期延長，易發(fā)生毒副作用，故用藥量應(yīng)小，為 成人用藥量的50% 70% (1/22/3)”并應(yīng)根據(jù)腎功能情況選擇用藥，慎用氨基慵昔類。 老年人胃酸分泌減少，胃排空時間長.腸姑動減弱，易影響藥物的吸收，口服給藥不穩(wěn)定， 對中、重癥患者，應(yīng)采用靜脈給藥為主.病情好轉(zhuǎn)后改臼服，及早確定病原學(xué)診斷，根據(jù)致 病菌及藥物敏感度測定，及時修正用藥。掌握給藥方案及療程，實施個體化治療。因老年 人多伴有其他基礎(chǔ)疾病，故給藥方法途徑選擇要適當(dāng)。適當(dāng)延長用藥時間，防止反狂。一般 體溫下降，癥狀消退后7 14d停用，特殊