風(fēng)濕疾病繼發(fā)腎臟損傷

1、關(guān)于風(fēng)濕疾病繼發(fā)的腎臟損傷第一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟血供豐富，每分鐘約有10001200ml血液流經(jīng)腎臟，腎臟亦是最容易遭受免疫損傷的內(nèi)臟器管之一，因此許多風(fēng)濕免疫性疾病會(huì)累及腎臟，臨床引起水腫、高血壓、蛋白尿、血尿直至腎功能衰竭，是導(dǎo)致這類疾病患者死亡的主要原因之一。第二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟損傷的可能原因血管炎循環(huán)及原位免疫復(fù)合物藥物第三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月蛋白尿形成機(jī)制(一)腎小球?yàn)V

2、過膜機(jī)械屏障破壞生理狀態(tài)下，腎小球機(jī)械屏障保證分子直徑1.8nm， 自由濾過分子直徑1.8-4.2nm，選擇性濾過分子直徑4.2nm，不能濾過第七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月蛋白尿形成機(jī)制(二)腎小球?yàn)V過膜電荷屏障破壞1. 足突表面糖蛋白（負(fù)電荷）2. 腎小球基底膜（負(fù)電荷）3. 內(nèi)皮細(xì)胞窗孔表面糖蛋白(負(fù)電荷)生理狀況下，直徑3.6nm的白蛋白分子因帶負(fù)電荷不能濾過，當(dāng)濾過膜電荷屏障破壞時(shí)則可自由通過。第八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、狼瘡性腎炎（LN） 狼瘡性腎炎的臨床特征 n發(fā)病初（）發(fā)病中（）兒童成人老人（50歲） 768349028163463922不同

3、年齡段狼瘡腎臟受累的發(fā)病率第九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN的臨床表現(xiàn)患者WHO型患者數(shù)患者數(shù)腎病綜合征尿檢異常急性腎衰急性腎炎綜合征總計(jì)30302028237372421001811172483823354100第十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月狼瘡性腎炎的病理分型1974年分型、1982年WHO腎臟病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)、2003年ISN/RPS分類標(biāo)準(zhǔn)。 第十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN病理分型(WHO,1974)型 正常腎小球（LM，EM，IF）型 單純系膜病變 a 光鏡系膜正常, EM，IF可見系膜區(qū)致密物沉積 b 系膜細(xì)胞增殖, EM，IF可

4、見系膜區(qū)致密物沉積型 局灶增生性腎小球腎炎(50%)型 彌漫增生性腎小球腎炎(50%)型 膜性腎小球腎炎第十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN病理分型(WHO,1982)型 正常腎小球 a 正常 b 光鏡正常，EM，IF見免疫復(fù)合物沉積型 單純系膜改變(系膜病變) a 系膜增寬和/或少量細(xì)胞增生(+) b 中度細(xì)胞增殖(+)型 局灶節(jié)段性腎小球腎炎(輕、中度系膜病變) a 活動(dòng)性壞死性病變 b 活動(dòng)性及硬化性病變 c 硬化性病變第十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月型 彌漫性腎小球腎炎(嚴(yán)重的系膜、內(nèi)皮、系膜毛細(xì)血管增殖和/或擴(kuò)張，內(nèi)皮下沉積、不規(guī)則的系膜區(qū)沉積及大量內(nèi)

5、皮下沉積) a 無系膜病變 b 活動(dòng)性壞死 c 活動(dòng)性和壞死性病變 d 硬化病變型 彌漫膜性腎炎 a 單純膜性腎炎 b 伴有型病變(a或b) c伴有型病變(a-c) d伴有型病變(a-d)型進(jìn)展性硬化性腎炎LN病理分型(WHO,1982)第十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN病理分型(ISN/RPS,2003)型 輕微病變LN 光鏡正常，IF見系膜免疫復(fù)合物沉積型 系膜增殖性LN 光鏡下可見單純系膜細(xì)胞增生和/或基質(zhì)增寬伴系膜免疫復(fù)合物沉積。 IF、EM可見內(nèi)皮下、上皮下少量免疫復(fù)合物沉積，光鏡下不可見。型 局灶性LN 局灶(50%腎小球）活動(dòng)性或非活動(dòng)性，節(jié)段性或全球性，毛細(xì)血

6、管內(nèi)或毛細(xì)血管外增生性腎炎，局灶內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變。(A) 活動(dòng)性病變：局灶增生性腎炎(A/C)活動(dòng)性及慢性病變：局灶增生硬化性腎炎(C)慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：局灶硬化性腎炎第十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月型 彌漫性LN 彌漫(50%腎小球）活動(dòng)性或非活動(dòng)性，節(jié)段性或全球性，毛細(xì)血管 內(nèi)或毛細(xì)血管外增生性腎炎，彌漫內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴 系膜改變?？煞譃閺浡?jié)段性(-S)(50%腎小球，受累小球呈節(jié)段性病變)和彌漫全球性(-G)(50%腎小球，受累小球呈全球性病變),節(jié)段性指腎小球病變不超過毛細(xì)血管袢50%。本型還包括彌漫白金耳 樣結(jié)構(gòu)而

7、無細(xì)胞增殖及基質(zhì)增生。-S(A) 活動(dòng)性病變：彌漫節(jié)段增生性腎炎-G(A) 活動(dòng)性病變：彌漫全球增生性腎炎-S(A/C)活動(dòng)性及慢性病變：彌漫節(jié)段增生硬化性腎炎-G(A/C)活動(dòng)性及慢性病變：彌漫全球增生硬化性腎炎-S(C)慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫節(jié)段硬化性腎炎-G(C)慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫全球硬化性腎炎型 膜性LN LM、IF、EM 可見節(jié)段性或全球性上皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變 型合并或型應(yīng)同時(shí)診斷型可表現(xiàn)為進(jìn)展性硬化型進(jìn)展性硬化性LN(90%腎小球全球硬化無殘余功能)LN病理分型(ISN/RPS,2003)第十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于202

8、2年6月活動(dòng)性及慢性腎小球病變活動(dòng)性病變：毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生，伴或不伴白細(xì)胞浸潤核碎裂纖維素樣壞死毛細(xì)血管基底膜破裂新月體（細(xì)胞性，細(xì)胞纖維性）光鏡可見內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積（白金耳）纖維素樣血栓慢性病變：腎小球硬化（節(jié)段性，全球性）球囊粘連纖維新月體第十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN 型（PAS）第十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN (A)型（PASM）第十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN (A)型（PASM）第二十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN -G(A)型（PASM）第二十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN -

9、S(A)型（PAS）第二十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN -G(A/C)型（PAS）第二十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN -G(A/C)型（PAS）第二十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN -G(A)型（PASM）第二十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN 型（PASM）第二十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月型LN（膜性PASM，400）第二十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN +(A/C)型（PASM）第二十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN 型（PASM）第二十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作

10、于2022年6月SLE血栓性微血管病（PASM）第三十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN的免疫熒光表現(xiàn)：多種免疫球蛋白和補(bǔ)體呈“滿堂亮”現(xiàn)象第三十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞性 纖維細(xì)胞性 纖維性三種類型的新月體第三十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LN的組織學(xué)特點(diǎn) 活動(dòng)性損害慢性損害腎小球 局灶壞死 細(xì)胞增殖 核碎裂 纖維性壞死 自全身 核小體 透明血栓腎小管-間質(zhì) 炎性滲出 腎小管壞死 水腫血管 纖維性壞死 纖維蛋白血或血小板血栓系膜增生纖維化粘連纖維化 腎小管萎縮動(dòng)脈硬化 小動(dòng)脈透明變化第三十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月人口統(tǒng)計(jì)

11、學(xué) 黑種人 男性臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查 無法達(dá)到或明顯延遲達(dá)到（如：大于3個(gè)月）腎病緩解狀態(tài) 狼瘡性腎炎多次復(fù)發(fā)感染 腎功能不全 貧血（如：HCT26）腎臟病理學(xué) 膜性和增生性腎小球腎炎的混合 增生性腎小球腎炎（局灶性或彌漫性）伴有纖維蛋白樣壞死和/或新月體形成 高活動(dòng)性指數(shù) 中、高度慢性指標(biāo)（尤其是管狀萎縮和/或間質(zhì)纖維化） 合并有活動(dòng)性組織學(xué)特點(diǎn)預(yù)后不良的狼瘡性腎炎的特點(diǎn)第三十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SLE-ESRD發(fā)病率的變化情況第三十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性紅斑狼瘡終末期腎病發(fā)病率的變化情況（續(xù)）第三十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月

12、LN，微血栓形成 LN，蘇木素小體形成Masson，400 HE ，400 第三十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月ESRD后SLE的活動(dòng)情況綜合上表，癥狀發(fā)生率：關(guān)節(jié)炎89.511.4降至24.8 22.4；皮疹72.520.9降至21.319.5；漿膜炎52.513.4降至26.07.1%第三十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生ESRD后的時(shí)間（年）1234病例數(shù) n33292416SLEDAI5.24.93.22.72.92.82.11.9臨床活動(dòng)6530130血清學(xué)指標(biāo)80605215注：SLEDAISLE疾病活動(dòng)指數(shù)ESRD后SLE的活動(dòng)情況（續(xù)）第三十九張，

13、PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月ESRD后SLE的活動(dòng)度下降的原因大部分臨床研究表明，隨著氮質(zhì)血癥的出現(xiàn)，ds-DNA抗體水平下降，補(bǔ)體水平上升，SLE的腎外表現(xiàn)顯著減少，疾病進(jìn)入靜止期可能原因 尿毒癥導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失活 血液透析時(shí)，免疫復(fù)合物被清除 疾病的自然進(jìn)程第四十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SLE進(jìn)展至ESRD后Th1/Th2的變化情況SLE是體液Th2介導(dǎo)的自身免疫應(yīng)答，Th細(xì)胞分化時(shí)偏向Th2，ESRD后Th1/Th2的比例恢復(fù)正常，這或許是臨床表現(xiàn)減輕的原因之一。 第四十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SLE-ESRD的透析治療End-stage

14、 renal disease in lupus第四十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月需要透析是否意味腎功能不可逆轉(zhuǎn)？除了急性腎衰竭以外，10-28%的進(jìn)行性腎功能衰竭而需要透析的LN患者的腎功能可以恢復(fù)，而不再需要透析這種情況主要發(fā)生于進(jìn)展迅速的LN及腎活檢示增高的活動(dòng)指數(shù)；但是對(duì)于長期存在腎臟病以及活檢示慢性指數(shù)增高的患者即使積極治療，也鮮見腎功能部分恢復(fù)第四十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SLE患者透析后是否需要繼續(xù)免疫抑制劑治療？臨床研究顯示，開始透析后SLE活動(dòng)度的下降，繼續(xù)使用小劑量的強(qiáng)的松或其它免疫抑制劑，會(huì)增加死亡率而沒有臨床益處；與未用免疫抑制劑的對(duì)照

15、組相比，接受長期激素治療的透析患者營養(yǎng)狀況差、血漿白蛋白低、低體重指數(shù)、CRP升高等；大多數(shù)SLE患者是適合進(jìn)行腎移植的，對(duì)于這些患者只要可能，完全停止激素和其它免疫抑制劑都是合理的，以預(yù)防移植后繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致的死亡。第四十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月何時(shí)開始透析？狼瘡患者腎臟替代治療的指征與其他原因?qū)е碌哪蚨景Y患者相似如果氮質(zhì)血癥不斷進(jìn)展，對(duì)于大劑量免疫抑制劑沒有反應(yīng)，腎活檢顯示腎小球硬化和慢性指數(shù)增高，這時(shí)需要逐漸減少免疫抑制劑的用量，準(zhǔn)備開始透析；通常，SLE患者要等相對(duì)較長的時(shí)間才能有合適的腎臟供體，這段時(shí)間需要進(jìn)行透析治療。 第四十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作

16、于2022年6月透析對(duì)SLE疾病活動(dòng)的影響 Nossent等觀察了HD(n=320)和CAPD(n=23)透析前后SLE活動(dòng)分?jǐn)?shù)，透析后49%下降，42%不變，9%上升，兩種透析方式間無差異。第四十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月透析對(duì)SLE疾病活動(dòng)的影響（續(xù)）一項(xiàng)研究對(duì)59名SLE患者隨訪，從透析開始平均隨訪6.5年結(jié)果：45的患者在開始透析時(shí)處于非活動(dòng)期；透析開始時(shí)，有35.6處于臨床活動(dòng)期，透析后第一年增至 55.4，然后逐漸回落，第五年6.5；第十年為0在透析過程中，血清學(xué)活動(dòng)指標(biāo) (ANA、anti-dsDNA、 CH50、C3中有2項(xiàng)或更多異常)下降，第一年78.6，第

17、五年 29.0，第十年 22.2需要激素治療的患者的比例也同樣下降，第一年67.9 ，第五年 12.9 ，第十年 5.6 第四十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SLE-ESRD患者HD的存活情況第四十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SLE-ESRD患者HD的存活情況（續(xù)）沒有對(duì)照組的研究中，總體存活率78.711.5有對(duì)照組的研究中，存活率65.05.5，對(duì)照組75.117.9綜合所有數(shù)據(jù)，SLEESRD患者的平均透析存活率為73.412.1感染是許多SLE患者死亡的原因之一結(jié)論：SLE-ESRD透析患者的總體存活率與非糖尿病ESRD透析患者類似第四十九張，PPT共九十

18、九頁，創(chuàng)作于2022年6月盡管少數(shù)患者在透析過程中保持著疾病活動(dòng)，臨床狀況較差，大部分SLE患者對(duì)HD耐受性好對(duì)于aPL陽性的患者推薦給予小劑量的阿司匹林，以減少形成血管通路血栓的危險(xiǎn)性EPO的劑量要足，通常SLE患者比非SLE需要更高的劑量，才能理想的糾正貧血第五十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析資料較少，有報(bào)道腹膜透析者的預(yù)后差于非狼瘡者，腹膜炎發(fā)生率升高接受過積極的免疫抑制劑治療和在開始腹透時(shí)使用激素者，比非-SLE患者更容易發(fā)生感染，存活率降低SLE可以導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的漿膜炎，為硬化包裹性腹膜炎的易感因素腹膜透析適應(yīng)于SLE不活動(dòng)、不需要激素治療的患者第五十一張，PPT

19、共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SLE-ESRD患者的腎臟移植 End-stage renal disease in lupus第五十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月何時(shí)開始移植？大部分SLE-ESRD患者適合進(jìn)行腎移植，在有激素相關(guān)副反應(yīng)者推薦在移植前經(jīng)歷6-12月的洗脫期，以預(yù)防移植后發(fā)生免疫抑制劑相關(guān)的死亡ESRD快速進(jìn)展者，在移植前要等待至少3個(gè)月，以評(píng)價(jià)腎功能是否可以恢復(fù)其它患者應(yīng)盡快進(jìn)行移植，在大多數(shù)移植中心，血清學(xué)指標(biāo)的靜止是移植的重要（不是絕對(duì)的）標(biāo)準(zhǔn)保守的觀點(diǎn)認(rèn)為要在狼瘡活動(dòng)控制的情況下進(jìn)行移植，但也有研究發(fā)現(xiàn)，在活動(dòng)和非活動(dòng)期進(jìn)行腎移植的預(yù)后間沒有差異第五十三張

20、，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月移植后患者的存活情況1975年，美國腎臟移植登記機(jī)構(gòu)報(bào)道：腎移植在SLE和其它ESRD患者間有著類似的成功率。在2年的隨訪期內(nèi)，56例SLE腎移植中移植物存活率為55，與同中心同時(shí)期的其它移植患者相當(dāng)。但是在這一相對(duì)較短的隨訪期內(nèi)，有1/3的SLE患者死亡隨著新的免疫抑制劑的出現(xiàn)以及對(duì)該病自然病程的深入理解，近年來這一情況已得到改善。第五十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月移植腎和患者的存活率第五十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月移植腎和患者的存活率（續(xù)）Sumrani等發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率在 SLE、DM、ADPKD及其它原因

21、間沒有差異Krishnan等使用Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)138例SLE和125例非SLE患者腎移植后，1年移植腎存活率間沒有差異Verdejo等的前瞻性研究顯示：移植腎功能延遲恢復(fù)，以及急性排斥事件，使用硫唑嘌呤代替MMF作移植后的免疫抑制劑與移植腎存活率低相關(guān)狼瘡患者的活體供腎的預(yù)后稍好于尸體供腎，在服用包括CsA的藥物時(shí)，與對(duì)照組預(yù)后類似，但是僅服用AZA組預(yù)后較差第五十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腎移植后SLE患者死亡的原因移植前后大劑量免疫抑制劑治療使感染危險(xiǎn)度增加許多SLE患者有高血壓、低蛋白血癥、高脂血癥、高同型胱氨酸血癥，因此移植后心血管疾病發(fā)生率增加，這是移植后死亡

22、的主要原因接受長期激素治療者，會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松、糖尿病等，移植前免疫抑制長期給藥者發(fā)生惡性腫瘤的危險(xiǎn)度增加，移植后繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑，更增加了這種危險(xiǎn)感染、SLE再發(fā)、急性和慢性排斥、血栓形成是移植腎早期失功的主要原因第五十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月移植后SLE的再發(fā)第五十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月移植后SLE的再發(fā)（續(xù)）通常認(rèn)為LN的再發(fā)率很低（24），極少導(dǎo)致移植腎失功，也有報(bào)道再發(fā)率高達(dá)30% 免疫抑制劑并不能預(yù)防LN的再發(fā)再發(fā)的LN的病理類型通常不嚴(yán)重在2項(xiàng)大型研究中，由于再發(fā)導(dǎo)致的移植腎衰竭的比例分別是0%和4%第五十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2

23、022年6月類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）引起腎臟損害的主要原因是淀粉樣變性、藥物相關(guān)性腎損害和腎小球腎炎。近來，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的死亡鑒定和尸檢研究證實(shí)，3%-20%的患者主要死因是腎功能衰竭。二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的腎臟受累第六十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性腎臟受累的死亡率研究者 國別 病例數(shù) 淀粉樣變(%) 腎衰（%） Cobb 等人 美國 130 3.1 10Rasker和Cosh 英國 43 7 11.6Prior等人 英國 199 1.5 3.0Laasko等人 芬蘭 356 8.7 11.8第六十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎臟

24、受累的病因及臨床表現(xiàn)病因 常見臨床表現(xiàn) 淀粉樣變 蛋白尿、腎臟損害、急慢性腎衰 腎小球腎炎 增生性 血尿和/或蛋白尿 、腎臟損害 系膜增生性 血尿和/或蛋白尿 膜性 血尿和/或蛋白尿 腎血管炎 可有腎外表現(xiàn)、血尿和/或蛋白尿、腎臟損 害、急性腎衰小管間質(zhì)性腎炎 蛋白尿和/或血尿、腎臟損害、急/慢性腎衰藥物性 金制劑 蛋白尿；腎臟損害 青霉胺 蛋白尿；腎臟損害，急性腎衰和肺出血NSAIDs 蛋白尿；腎臟損害；急/慢性腎衰第六十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）腎臟病理特點(diǎn)光鏡下ANCA相關(guān)的血管炎是以少量免疫復(fù)合物沉積的壞死性新月體性腎小球腎炎為其特征，其血管損害的部位、程度是多

25、變的。韋格納肉芽腫表現(xiàn)為全身性多動(dòng)脈炎及腎臟的局部病變。EUVAS組對(duì)231例意大利人中的117例腎活檢免疫病理回顧分析證實(shí)了ANCA相關(guān)的血管炎的存在，但這些病例中腎臟損害的形態(tài)及性質(zhì)無特征性意義。三、小血管炎的腎臟累及第六十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷()壞死60%新月體60%腎小球周圍浸潤 (+/+)腎小球周圍肉芽腫腎動(dòng)脈血管炎WG(51)MPA(48)RLV(18)68%76%82%9%16%12%51%31%22%32%32%45%34%39%45%10%12%6%14%8%6%EUVAS組研究的117例ANCA相關(guān)的腎性血管炎的主要病理特征注WG，韋格納肉芽腫；

26、MPA，顯微鏡下型多血管炎；RLV，腎性血管炎 第六十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月ANCA相關(guān)的免疫復(fù)合物型新月體腎炎應(yīng)準(zhǔn)確而快速作出診斷，以便采取適當(dāng)?shù)拿庖咭种浦委?。?duì)免疫復(fù)合物型新月體腎炎病理改變的診斷必須考慮：血管炎的類型血管外炎性反應(yīng)受累器官分布及炎性反應(yīng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如哮喘及嗜酸性粒細(xì)胞增多 （二）診 斷第六十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月患者大多表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎，很少表現(xiàn)為輕型急性腎炎、隱匿性腎炎和慢性腎炎，因此血尿、蛋白尿、管型尿和腎功能不全在未治療的寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎中是較常見的。腎活檢可見腎小球的纖維化壞死和新月體形成，少數(shù)最初

27、表現(xiàn)為局灶節(jié)段性壞死，無新月體形成或慢性硬化性疾病，無活動(dòng)性壞死。第六十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）治 療寡免疫復(fù)合物性血管炎通常為免疫介導(dǎo)的急進(jìn)性腎炎，需免疫抑制劑治療。20世紀(jì)70年代末至80年代初，Serra、Cameron等發(fā)現(xiàn)通常接受治療的患者，其5年的存活率僅有38%，而經(jīng)適當(dāng)?shù)拿庖咭种苿┲委熀螅?年腎存活率提高到60%-80%。盡管免疫抑制劑對(duì)嚴(yán)重的寡免疫復(fù)合物性血管炎治療療效明顯，但仍有1/3的病人尤其老年人死于治療后并發(fā)癥。第六十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺治療分為初期誘導(dǎo)緩解、維持和再發(fā)治療。輕型病人單服強(qiáng)的松，而對(duì)活動(dòng)

28、性、主要器官損害者強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療，這種聯(lián)合治療方案有很高的緩解率及存活率，能使腎功能較好恢復(fù)。第六十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月氨甲蝶呤和柳氮磺胺吡啶對(duì)穩(wěn)定性或局限性病變有治療作用，但對(duì)于并有重要器官損害的誘導(dǎo)緩解或維持是不夠的 。最初免疫抑制劑治療的最佳劑量因人而異。韋格納肉芽腫的早期治療方案是用環(huán)磷酰胺至少半年，長期治療應(yīng)避免并發(fā)癥，對(duì)藥物敏感者環(huán)磷酰胺至少用6個(gè)月。第六十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿置換血漿置換對(duì)寡免疫復(fù)合物性血管炎的療效不清，各家報(bào)道不一。Puseg等人報(bào)道對(duì)于已經(jīng)依賴透析的患者，開始應(yīng)用血漿置換治療時(shí)是有效的。Glanvi

29、ti等人對(duì)控制不好的患者進(jìn)行回顧分析認(rèn)為血漿置換是有效的,盡管血漿置換的療效不肯定，但對(duì)于危及生命的肺出血是有用的。第七十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈注射-球蛋白 少量寡免疫復(fù)合物型血管炎患者靜脈注射-球蛋白后可能有利于病情穩(wěn)定。霉酚酸酯、環(huán)孢素A及TNF受體拮抗劑，抗白細(xì)胞抗體等對(duì)使用類固醇或環(huán)磷酰胺治療者有一定的輔助作用，但這些療法的療效不肯定。第七十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、彌漫性硬皮病的腎臟累及彌漫性硬皮病患者突然出現(xiàn)發(fā)作高血壓和腎功能不全被稱作硬皮病腎危象（scleroderma renal crisis，SRC），常與其他嚴(yán)重并發(fā)癥如高血壓腦

30、病、肺水腫和心肌梗死并發(fā)。在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑出現(xiàn)之前，SRC幾乎在數(shù)月之內(nèi)導(dǎo)致腎功能衰竭和死亡。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的出現(xiàn)使SRC的預(yù)后有了很大改觀，SRC已不是硬皮病的主要致死原因。第七十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Steen曾提議SRC應(yīng)定義為在系統(tǒng)性硬皮病患者中出現(xiàn)新的加速進(jìn)展性高血壓和（/或）迅速進(jìn)展的少尿性腎功能衰竭。SRC診斷標(biāo)準(zhǔn)：突然發(fā)作的高血壓大于60/90mmHg，視網(wǎng)膜病變至少級(jí)，腎功能迅速惡化，血漿腎素活性升高。其他特征還包括出現(xiàn)微血管性溶血性貧血和高血壓腦病。硬皮病患者腎危象的發(fā)病率約為10%。第七十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月在

31、Pittsburgh系列觀察中，1405例硬皮病患者中有140人發(fā)展為急性腎功能衰竭，其中絕大多數(shù)為彌漫性而非局限性硬皮病。超過75%的患者硬皮病腎危象發(fā)生于診斷之后的4年內(nèi)，在長期患病的患者中罕有腎危象的報(bào)道。第七十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月APS可表現(xiàn)為多種不同類型的腎損害。但至今aPL致腎損傷的作用機(jī)制仍不清楚，APS相關(guān)性腎病的自然病程亦知之甚少，aPL致腎損傷在原發(fā)性與繼發(fā)性APS中無明顯差別。APL致腎損傷的臨床表現(xiàn)類型主要取決于以下兩方面：累及的血管大小及自然條件；血栓形成過程是急性還是慢性。腎小球毛細(xì)血管和入球小動(dòng)脈的急性血栓形成常導(dǎo)致急性腎功能衰竭（ARF）

32、。五、抗磷脂抗體（APL）腎臟損害第七十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月APS患者腎動(dòng)脈狹窄的患病率較高，且這類患者往往沒有血管性疾病的危險(xiǎn)因素存在，因此推測(cè)APS為患者腎動(dòng)脈狹窄的病因。血管造影可見單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈高度狹窄，少數(shù)患者可同時(shí)伴有其它組織器官的動(dòng)脈血栓形成。伴腎動(dòng)脈狹窄的APS患者，高血壓常為重度或惡性，部分病例可發(fā)生ARF。（一）腎動(dòng)脈病變第七十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）腎梗塞APS腎梗塞原因有以下幾方面：腎動(dòng)脈主干或分枝的原位血栓形成；原腎動(dòng)脈狹窄處血栓脫落；病變心瓣膜栓子脫落。腎梗塞大多是檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)可有脅部或腰部疼痛、血尿、

33、高血壓，可逆性腎功能減退。腹部CT檢查或尸檢可見單個(gè)或多個(gè)楔形梗死灶，靜脈腎盂造影、閃爍成像及腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有低灌注區(qū)，腎梗塞的發(fā)生率似乎較腎動(dòng)脈狹窄低。第七十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成可以是單側(cè)，也可是雙側(cè)，還可同時(shí)伴有其它靜脈血栓形成。主要有腰痛、血尿、腎臟腫大。診斷依據(jù)主要有：B超或CT發(fā)現(xiàn)腎臟增大，多譜勒超聲顯示腎靜脈血流量降低，CT或MRI可直接顯示腎靜脈血栓。長期抗凝治療可以緩解癥狀。第七十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）血栓性微血管?。═MA）TMA是一組織病理學(xué)診斷，主要累及小葉間動(dòng)脈、入球小動(dòng)脈及腎小球毛細(xì)

34、血管襻。TMA的病理改變無特異性，臨床表現(xiàn)亦多種多樣，可表現(xiàn)HUS/TTP 、惡性高血壓、硬皮病、“腎臟危象”、子癇、妊娠相關(guān)性腎衰、產(chǎn)后腎衰及HELLP綜合癥等。所有這些APS相關(guān)性疾病的腎臟病理表現(xiàn)具有驚人的相似性。病理和/或臨床上的差異主要與血栓形成快慢有關(guān)。第七十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性TMA起病突然，常有廣泛的腎間質(zhì)血栓形成，很快發(fā)生ARF。而慢性TMA則起病較緩，病變較局限，血管病變輕微，無特異性，在臨床上無法與缺血性腎病鑒別，確診主要靠腎活檢。第八十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）腎小球疾病原發(fā)性APS腎病綜合癥患者腎臟病理多表現(xiàn)為慢性非特

35、異性腎小球缺血，但也有少數(shù)表現(xiàn)為與缺血無關(guān)的腎小球疾病。其中有一例報(bào)道病理證實(shí)為膜性腎病患者外周血淋巴細(xì)胞輸注給SCID（嚴(yán)重免疫缺陷）小鼠，產(chǎn)生了aPL及與人類相似的膜性腎病。第八十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月APS可因腎上腺皮質(zhì)功能減退引起嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂，甚至可掩蓋高血壓。在一項(xiàng)對(duì)惡性APS的大型研究中顯示，50例患者13例有腎上腺受累的證據(jù)，包括雙腎上腺梗塞、出血性環(huán)死等。其中3例有低血壓、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)，2例無癥狀，在癥狀出現(xiàn)前確診，1/6的患者是因停用皮質(zhì)類固醇激素而發(fā)現(xiàn)的。第八十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月六、與風(fēng)濕性疾病相關(guān)間質(zhì)性腎炎（一）與

36、腎小管間質(zhì)性腎炎相關(guān)的系統(tǒng)性疾病風(fēng)濕病相關(guān)的TIN系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎重疊綜合征/混合性結(jié)締組織病原發(fā)性混合性冷球蛋白血癥干燥綜合征結(jié)節(jié)病腎小管間質(zhì)性腎炎和葡萄膜炎原發(fā)性系統(tǒng)性脈管炎第八十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床表現(xiàn)TIN可引起急性腎功能衰竭，有27%的患者出現(xiàn)腎衰而腎臟大小正常。實(shí)際上更常見的是慢性過程，為證實(shí)診斷，需做腎穿刺活檢。第八十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)熱關(guān)節(jié)痛皮疹*腰區(qū)觸痛胃腸道癥狀高血壓水腫尿量減少腎損害嗜酸性細(xì)胞增多菌尿血尿蛋白尿*管型（紅細(xì)胞和顆粒管型）TIN的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)*常見

37、于藥物相關(guān)性疾病，*常1g/24h第八十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 損傷部位 腎小管功能受損 臨床表現(xiàn)近端小管遠(yuǎn)端小管髓質(zhì)和乳頭部Na+，糖，HCO3-，尿酸鹽，PO4-，AA，重吸收下降。Na+，H+排泌減少Na+重吸收減少Na+重吸收減少濃縮功能下降糖尿，低尿酸血癥，低磷，AA尿，酸中毒，堿性尿堿性尿，酸血癥，高鉀保鈉功能下降多尿，夜尿增多，保鈉下降急性TIN腎小管功能受損的位置與表現(xiàn) 第八十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）腎臟病理急性TIN，有水腫，腎小管損傷和細(xì)胞浸潤，主要由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞，偶有中性粒細(xì)胞和NK細(xì)胞組成。慢性TIN，可有持

38、續(xù)性細(xì)胞浸潤，腎小管萎縮，以及間質(zhì)纖維化。慢性TIN合并有纖維化其進(jìn)展非常迅速，常發(fā)生在幾周內(nèi)，炎癥也可自發(fā)緩解，不產(chǎn)生后果。第八十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月大片急性腎小管壞死第八十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腎間質(zhì)大量炎細(xì)胞聚集第八十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）不同風(fēng)濕性疾病所引起的TIN系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）在SLE患者中，腎小管間質(zhì)性腎炎常與腎小球損傷相伴發(fā)生。雖然TIN更容易出現(xiàn)在和級(jí)腎臟病理中，以及有更多活動(dòng)性病變中，但TIN可在任何類型的狼瘡性腎炎中見到。也偶有報(bào)道TIN與SLE可單獨(dú)發(fā)生，可導(dǎo)致急、慢性腎衰，這些患者往往具有活動(dòng)性疾病，近80%的患者有腎小管濃縮功能的異常以及尿液酸化或近端小管細(xì)胞重吸收功能異常。第九十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月在約一半患狼瘡性腎炎患者腎穿刺組織中可以發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物沿著TBM沉積。沉積物與SLE其他部位的沉積物相似，即由IgG，IgM，C1q，C3，C5-9和少見的IgA組成。但是，間質(zhì)中沉積物的組成遠(yuǎn)較其他部位復(fù)雜多樣化。間質(zhì)毛細(xì)血管免疫沉積幾乎為SLE所特有。第九十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月重疊綜合征