腸出血性大腸桿菌感染

1、腸出血性大腸桿菌感染E.coli O157：H7流行歷史1977年：Konowalchuk等首次提出，某些大腸桿菌能引起人類出血性腹瀉。 1982年：美國分離出O157H7大腸桿菌。 1985年：發(fā)現(xiàn)與溶血尿毒綜合征（HUS）有關(guān)。美國每年均有小型爆發(fā)，英國、加拿大、澳大利亞、德國、日本也相繼發(fā)生本病流行。1987年，我國部分地區(qū)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)EHEC感染，分離出 O157：H:7病菌，但從未報告過爆發(fā)。 2000年：我省淮北局部地區(qū)也發(fā)生O157H7大腸桿菌引起的出血性腸炎。 腸桿菌科、埃希菌屬。革蘭陰性短桿菌有鞭毛，能運動，有菌毛，無芽胞。兼性厭氧。在普通培養(yǎng)基上生長良好。不發(fā)酵山梨醇病原學(xué)流行

2、病學(xué) 傳染源 EHEC感染是一種人畜共患病，病人與受感染（帶菌）動物均為本病的傳染源。EHEC O157：H:7的儲存宿主主要是家畜與家禽，牛、羊、雞、豬等均可能成為傳染源。從傳染源糞便中排出病菌污染環(huán)境進一步引起此病。在這些動物宰殺加工制作過程中也易于形成交叉污染，引起傳播。流行病學(xué) 傳播途徑本病屬于食源性疾病。常見的傳播方式有：經(jīng)食品傳播 因進食或飲用被EHEC O157：H:7污染的食物或飲料而經(jīng)口感染。水源性暴發(fā) 飲用水受污染可引起感染的暴發(fā)流行。有報道游泳者因不慎喝了污染的湖水而感染EHEC O157：H:7，導(dǎo)致在游泳人群中暴發(fā)。密切接觸傳播 通過人與人之間密切接觸將病病菌傳染給患

3、者周圍的人群。有報道一戶二人發(fā)病者；也曾有醫(yī)院內(nèi)感染者，在病人之間或病人與醫(yī)護人員之間傳播。流行病學(xué) 人群易感性普遍易感。EHEC可感染任何年齡組，兒童和老人較易感染。感染的暴發(fā)往往發(fā)生在幼兒園、托兒所、敬老院和小學(xué)校。與多數(shù)腸道傳染病類似，EHEC O157：H:7感染全年均可發(fā)病，有明顯的季節(jié)性，多發(fā)生于69月，78月為發(fā)病高峰，11月至次年2月很少發(fā)病。 發(fā)病機制致病機制可分兩個方面，即粘附及產(chǎn)毒。當(dāng)病菌侵入宿主機體腸腔，主要依靠質(zhì)粒介導(dǎo)的粘附因子(菌毛)使病菌粘附于盲腸和結(jié)腸。菌體粘附定植后，在盲、結(jié)腸內(nèi)大量繁殖，產(chǎn)生產(chǎn)生溶血素和志賀樣毒素（SLT），后者又稱Vero毒素。這種毒素在出

4、血性大腸桿菌引起的出血性結(jié)腸炎及溶血性尿毒綜合征(HUS)的發(fā)病機制中起著重要作用。 SLT與腸壁毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的Gb3受體結(jié)合時，內(nèi)皮細(xì)胞受損，引起腸壁局部毛細(xì)血管內(nèi)凝血和局部出血性壞死，出現(xiàn)出血性腸炎。SLT進入血流后與內(nèi)毒素協(xié)同作用，使腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，引起血栓形成。SLT也可引起廣泛腎小管壞死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。SLT還可刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放第因子，引起血栓血小板減少性紫癜。EHEC O157：H:7產(chǎn)生的另一種毒素是溶血素（HLY）或稱為溶細(xì)胞素，HLY對紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞等具有活性，與HUS的發(fā)生有關(guān)。臨床表現(xiàn)潛伏期平均34天，最短1天，也有長至8天者。臨床表現(xiàn)輕重不一

5、，起病急，常不發(fā)熱或低熱，伴腹痛、腹瀉。包括：無癥狀感染輕度水瀉出血性腸炎溶血尿毒綜合征血栓性血小板減少性紫癜等 出血性腸炎（HC） 起病急，突然出現(xiàn)腹部劇烈的痙攣性疼痛，伴惡心、嘔吐，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)水樣腹瀉。有的下腹部疼痛明顯，可誤診為闌尾炎。患者在12天內(nèi)發(fā)展為血性腹瀉，糞便從帶血絲至乎為全血性不等，不含炎性排泄物。部分患者有低熱，少數(shù)病人體溫超過38。腹部體征大都不明顯，部分病例有壓痛或腹脹。少數(shù)輕癥者僅有水瀉而無血性腹瀉。多數(shù)病人表現(xiàn)為自限性疾病，病程一般27天。溶血性尿毒綜合征（HUS）發(fā)生率約為3%7%，爆發(fā)流行可高達20%。多見于兒童。大多數(shù)發(fā)生于出血性腸炎的基礎(chǔ)上。通常于腹瀉發(fā)生

6、后6天出現(xiàn)。典型HUS常有三大特征：（1）微血管病性急性溶血性貧血：起病急、貧血發(fā)展快且嚴(yán)重，可伴有黃疸、血紅蛋白尿。（2）血小板減少性出血：皮膚瘀點或瘀斑，少數(shù)患者可引起視網(wǎng)膜出血和顱內(nèi)出血。（3）腎功能損害：表現(xiàn)為少尿，出現(xiàn)輕重不等的急性腎功能損害，伴有高鉀、酸中毒及氮質(zhì)血癥。重癥者出現(xiàn)尿閉等急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）這是一種罕見的微血管血栓出血綜合征。起病急，臨床表現(xiàn)為五大特點，即血小板減少性紫癜、微血管溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎損害。 實驗室檢查 1.一般檢查血象：白細(xì)胞數(shù)正常或增高，中性粒細(xì)胞核左移。在大量腸出血或血管內(nèi)溶血時有貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多

7、，或可見畸形紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片、血小板減少，尤其是在血栓血小板減少紫癜時更明顯。尿常規(guī):蛋白尿+不等。大便常規(guī)：可見紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。腎功能檢查：可見血清尿素氮及肌酐增高。 實驗室檢查 2. 細(xì)菌分型與鑒定免疫磁珠集菌培養(yǎng)增殖法：以O(shè)157單克隆抗體包被磁珠，在一般腸道增菌液內(nèi)培養(yǎng)增殖，加新生霉素抑制雜菌，此法可提高病原菌檢出率。山梨醇麥康凱瓊脂分離細(xì)菌法：在用1%山梨醇代替乳糖配制的SMAC培養(yǎng)斟基（內(nèi)含頭孢克肟及亞碲酸鹽）上，EHEC因不發(fā)酵山梨醇形成無菌落。挑出菌落進行生化與血清學(xué)鑒定。Isolated E.coli O157E.coli O157 stained and thus ide

8、ntifiableSorbital McConkeys Agar (SMAC)實驗室檢查 3. 免疫學(xué)試驗檢測O157病菌的抗原膠乳凝集試驗酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清中的抗O157抗體間接血清凝集試驗實驗室檢查 4. 分子生物學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)菌染色體DNA酶切片斷脈沖場凝膠電泳法：可鑒別O157菌株的分型。蛋白印記試驗：使用基因克隆表達純化的EHEC特異性溶血素和純化的O157脂多糖為抗原，對患者血清標(biāo)本進行蛋白印記試驗。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：采用EHEC O157：H:7不同基因序列設(shè)計的多重引物（MPCR）方法已用于EHEF、SLT1、eaeA、hly毒力基因的測定。 實驗室診斷糞

9、便中分離出EHEC O157：H:7病菌，可據(jù)以確定診斷。用純化EHEC溶血素和脂多糖基因探針在恢復(fù)期病人中檢出特異性溶血素抗體和脂多糖抗體。臨床診斷典型病例：主要表現(xiàn)為急性起病，痙攣性腹痛，初為水瀉，繼呈血性小便或血便，伴惡心、嘔吐，不發(fā)熱或低熱。少數(shù)病例在腹瀉停止后一周左右，出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少紫癜。在此病早期，易誤診為急性闌尾炎或其他急腹癥，但如開腹探查，則會促進病情進展。非典型病例：在爆發(fā)流行期間，有更多輕癥病人，僅有非血性腹瀉癥狀，數(shù)日自愈。疑似病例標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件之一者，即為疑似病例，其中（3）為新增標(biāo)準(zhǔn)。（1）有鮮血便、低燒或不發(fā)燒、痙攣性腹痛的腹瀉病例；（2）腹瀉若干天后

10、繼發(fā)少尿或無尿等表現(xiàn)的急性腎功能衰竭病例；（3）腹瀉病人糞便標(biāo)本O157抗原免疫膠體金方法檢測陽性者。全國腸出血性大腸桿菌O157:H7感染性腹瀉應(yīng)急處理預(yù)案確診病例標(biāo)準(zhǔn)疑似病例或其他腹瀉病患者，具有以下條件之一者即為確診病例：（1）從糞便標(biāo)本中檢出產(chǎn)生志賀毒素的腸出血性大腸桿菌O157：H7；或恢復(fù)期血清O157脂多糖（LPS）IgG抗體呈4倍升高；或經(jīng)蛋白印記試驗證實血清標(biāo)本有與O157 LPS、或腸出血性大腸桿菌溶血素、或志賀毒素分子量一致的特異性抗體；（2）在流行區(qū)內(nèi)，經(jīng)省級專家組確認(rèn)，與確診病例流行病學(xué)密切相關(guān)，并排除其它疾病的疑似病例，為臨床符合病例；（3）腹瀉病例的糞便中分離出不

11、產(chǎn)生志賀毒素1或志賀毒素2及其變種的腸出血性大腸桿菌O157:H7，亦為確診病例（不產(chǎn)毒）。全國腸出血性大腸桿菌O157:H7感染性腹瀉應(yīng)急處理預(yù)案暴發(fā)疫情標(biāo)準(zhǔn)（1）在1個縣（區(qū)）或相毗鄰的縣（區(qū)）境內(nèi)，2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)不少于10例的具有顯著的流行病學(xué)聯(lián)系，且無其它原因可解釋的疑似病例；（2）在1個縣（區(qū)）或相毗鄰的縣（區(qū)）境內(nèi)，2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)不少于3例的確診病例。全國腸出血性大腸桿菌O157:H7感染性腹瀉應(yīng)急處理預(yù)案治療遵循感染性腹瀉的一般治療原則?？股氐氖褂?，目前尚有爭議，一般不用。禁用抗動力藥物。HUS治療：透析療法，治療4872小時無改善者，可考慮血漿置換。嚴(yán)重貧血者可輸新鮮紅細(xì)胞。忌輸血小

12、板以防凝血導(dǎo)致病情突然惡化。血栓性血小板減少性紫癜病情危重，預(yù)后差。采用血漿置換或合用血小板抑制聚集藥及腎上腺皮質(zhì)激素綜合治療有一定療效。其他治療：可口服志賀菌毒素結(jié)合樹脂及毒素中和抗體，以減少毒素的吸收。預(yù)防EHEC O157：H:7在家畜、家禽等宿主動物中的帶菌率相當(dāng)高，尤其是環(huán)境衛(wèi)生狀況差、群眾衛(wèi)生知識水平和自我保護意識不強的廣大農(nóng)村地區(qū)，稍有不慎就有可能造成本病的爆發(fā)流行。因此，應(yīng)引起重視，加強預(yù)防措施，切實做到三管一滅，切斷腸道傳染病的傳播途徑。對食品生產(chǎn)工作人員和廣大群眾進行衛(wèi)生教育；食品烹調(diào)加熱，不食生或半生的動物源性食品（如肉類和牛奶），不喝生水，避免病菌入口，是預(yù)防本病的基本要領(lǐng)。本市腸出血性大腸桿菌感染