導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的研究進(jìn)展

1、導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的研究進(jìn)展1肺靜脈狹窄(1%-41%)心臟穿孔(1%-2%)膈神經(jīng)損傷(1%)腦卒中(0.5%-1%)導(dǎo)管消融肺靜脈所致肺靜脈狹窄2導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄指肺靜脈造影(包括直接逆行造影和核磁共振血管造影)或螺旋CT三維重建顯示肺靜脈直徑較消融前減少50%以上3導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定肺靜脈血流速度0.8m/s.4導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的發(fā)生率發(fā)生率的范圍很大,文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)在1%-42%之間與消融方法的不同有關(guān): 早期采用肺靜脈點(diǎn)狀消融肺靜脈狹窄的發(fā)生率高達(dá)4%-28% 近期采用肺靜脈開口部節(jié)段性消融肺靜脈狹窄發(fā)生率降低至1%-8%5導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的發(fā)生

2、率與消融的部位和被消融的肺靜脈直徑有關(guān)消融部位超過肺靜脈開口以內(nèi)10mm者比開口部位消融增加5.6倍Arentz等報(bào)道肺靜脈狹窄的直徑為10.45.5mm;無肺靜脈狹窄者的直徑為13.03.1mmArentz T,et al.EHJ,2003;24:963-9696導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的發(fā)生率消融能源對(duì)肺靜脈狹窄發(fā)生的影響目前所見的消融導(dǎo)致肺靜脈狹窄的報(bào)道均為射頻能量消融所致 其他能量(冷凍,超聲)未見肺靜脈狹窄報(bào)導(dǎo),也可能于例數(shù)較少有關(guān)7導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的發(fā)生率與評(píng)價(jià)肺靜脈狹窄的方法有關(guān) 直接逆行造影,核磁共振,螺旋CT三維重建評(píng)價(jià)肺靜脈狹窄的發(fā)生率較低經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖測(cè)定肺靜脈血流

3、的發(fā)生率較高;Ch SA用該法評(píng)價(jià)肺靜脈狹窄的發(fā)生率為33%-42.4%8導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的發(fā)生率與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān) Packer報(bào)道連續(xù)203例肺靜脈消融,消融后13例(6.3%)出現(xiàn)肺靜脈狹窄,其中前100例中出現(xiàn)了11例,而后100例僅出現(xiàn)2例Haissaguerre最初報(bào)道的肺靜脈狹窄發(fā)生率為4%,近期已降低至50%;進(jìn)展速度與時(shí)間有密切關(guān)系目前多數(shù)房顫消融中心肺靜脈狹窄的篩查僅限于有呼吸系統(tǒng)癥狀的患者,而對(duì)無呼吸系統(tǒng)癥狀的患者則未進(jìn)行相應(yīng)的檢查10導(dǎo)管消融肺靜脈狹窄的臨床特征有無臨床癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度與狹窄血管的支數(shù)及狹窄程度有關(guān)單支且程度較輕的肺靜脈狹窄可無癥狀,而單支完

4、全閉塞或多支肺靜脈同時(shí)狹窄則多數(shù)具有癥狀癥狀和體征并不特異:嚴(yán)重的導(dǎo)管消融后肺靜脈狹窄常表現(xiàn)出類似于呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀,常常導(dǎo)致誤診,對(duì)該類病人肺靜脈狹窄的警惕對(duì)及時(shí)診斷尤為重要.11導(dǎo)管消融肺靜脈狹窄的臨床特征無特異性,出現(xiàn)的時(shí)間差別很大,早至術(shù)后一周,晚至術(shù)后6個(gè)月才出現(xiàn)呼吸困難:輕者僅在勞力時(shí)出現(xiàn),重者可在靜息時(shí)出現(xiàn),多數(shù)呈進(jìn)行性加重咳嗽:通常為持續(xù)性咳嗽胸痛,血痰,低熱,反復(fù)發(fā)作且抗生素治療無效的感染12導(dǎo)管消融肺靜脈狹窄的臨床特征胸部體檢,X線胸部平片,CT,核磁共振并沒有特異的發(fā)現(xiàn)肺部通氣灌注掃描表現(xiàn)類似于肺栓塞13導(dǎo)管消融肺靜脈狹窄的治療無癥狀者,可持續(xù)抗凝治療預(yù)防肺靜脈血栓治療

5、,無其它針對(duì)性治療有癥狀者,因藥物治療無效,通常需要進(jìn)行介入治療以緩解肺靜脈狹窄14導(dǎo)管消融肺靜脈狹窄的治療Packer等報(bào)道了10例共17根肺靜脈狹窄的治療經(jīng)驗(yàn)所有患者藥物治療均無效術(shù)前狹窄程度為8013%,壓差為156mmHg;10例患者均接受了球囊擴(kuò)張,4例置入了支架術(shù)后造影肺靜脈殘余狹窄為76%,壓差為54mmHg(P均=0.001)術(shù)后隨訪7例患者因癥狀復(fù)發(fā)再次接受肺靜脈造影,均出現(xiàn)原擴(kuò)張部位的再狹窄,第二次接受治療后,仍有三例復(fù)發(fā)(Packer,et al.Boston Atrial Fibrillation Symposium 2003)15導(dǎo)管消融肺靜脈狹窄的治療臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)

6、間:術(shù)后第一周(patient1)和六個(gè)月(patient 2 和patient 3)病人首先就診于呼吸科,X線胸片,MRI,胸部CT均正常肺動(dòng)脈造影無懷疑PV狹窄或阻塞的臨床表現(xiàn)支氣管鏡檢:受累支氣管易于出血;第一例病人因?yàn)榧?xì)胞學(xué)檢查陽性懷疑大細(xì)胞支氣管腫瘤;肺組織活檢診斷“靜脈阻塞綜合癥”Ernst et al.J Cardiovasc Electrophysiol,366-370,200316導(dǎo)管消融肺靜脈狹窄的治療肺動(dòng)脈壓力:收縮期為38.21.5mmHg;舒張期為23.33.5mmHg;平均肺動(dòng)脈壓28.73,1mmHg;毛細(xì)血管嵌頓壓為16.56.2mmHg肺靜脈造影;擴(kuò)張及支架置入Ernst et al.J Cardiovasc Electrophysiol,366-370,200317導(dǎo)管消融肺靜脈狹窄的預(yù)防肺靜脈狹窄目前尚無理想的治療措施,所以預(yù)防肺靜脈狹窄的發(fā)生尤為重要公認(rèn)的引起肺靜脈狹窄的原因有高溫度和肺靜脈內(nèi)點(diǎn)狀消融肺靜脈狹窄的高危險(xiǎn)因素還包括: 1.受治肺靜脈開口直徑較小; 2.肺靜脈節(jié)段性射頻消融時(shí)損傷范圍超過肺靜脈開口的 1/2周長 3.左下肺靜脈 4.術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足18導(dǎo)管消融肺靜脈狹窄的預(yù)防預(yù)防措