麻醉蘇醒恢復延遲原因以及對策

1、關于麻醉蘇醒恢復延遲原因及對策第一張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月前言 手術麻醉結束后,患者應意識恢復,容易喚醒,能夠維持自主氣道,循環(huán)呼吸穩(wěn)定,通氣充分,且術后疼痛得到良好的控制。手術麻醉結束后病人蘇醒時間變化很大，它取決于病人自身病理生理狀況、麻醉用藥、管理以及手術種類、手術時間等許多因素。手術后蘇醒恢復時間通常在6090min之內(nèi)，超過此時限者，可視為蘇醒恢復延遲。 第二張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉蘇醒恢復延遲的原因 1.麻醉藥物的殘余作用1.1藥物過量 為麻醉蘇醒延遲最常見的原因,可能由于投入麻醉藥過多或病人極度敏感所致。虛弱瘦小或老年病人通常比正常體重健康人群

2、所需用藥量少。肝腎功能受損或衰竭使藥物代謝延遲，應減少用藥量。在某些特殊病理生理狀況下，病人對某些藥物敏感性增加。1.2 麻醉用藥種類和給藥時機不當 對吸入麻醉藥，蘇醒速度與肺泡通氣程度直接相關，因此低通氣是延遲蘇醒的一個常見原因。當吸入麻醉藥作用時間較長時，蘇醒時間也取決于麻醉藥的組織吸收量、平均吸入/呼出濃度以及作用時間。 對靜脈麻醉藥物而言，恢復快慢主要決定于藥物從血漿和腦組織向肌肉和脂肪的再分布。第三張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.3 其他藥物加強麻醉藥物作用 術前應用巴比妥類（如魯米那）或苯二氮卓類（如安定）、術前飲用酒精類飲料可加強麻醉鎮(zhèn)痛藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，導致蘇

3、醒延遲。術前或術中應用西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒體對某些藥物的氧化作用受損從而延長鎮(zhèn)靜藥或其它CNS抑制藥物作用時間。1.4 肌松恢復延遲 盡管病人意識已經(jīng)完全恢復，由于殘留肌松效應、病人癱瘓也可能被誤認為沒有反應。這與病人肌松藥物過量、對非去極化肌松劑拮抗不完全，或出現(xiàn)司可林呼吸暫停，肌松監(jiān)測儀可協(xié)助診斷。 應用司可林后出現(xiàn)延遲性呼吸暫停，稱為“Scoline Apnea”，歸因于患者血漿膽堿酯酶不正常底低下或缺失（原發(fā)或繼發(fā)基因缺陷所致）；極小劑量(0.04-0.06mg/kg)即可達90%肌松效應。 大劑量氨基甙類抗生素如慶大霉素以及鈣拮抗劑可延長肌松作用時間；酸中毒也有相似的效應。第

4、四張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2.呼吸衰竭 病人在麻醉期間或麻醉結束后如無有效的通氣，可導致高二氧化碳血癥，嚴重者可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用甚至意識消失。危險因素包括潛在呼吸系統(tǒng)疾患（尤其是術前存在二氧化碳潴留）、應用高劑量阿片類藥物、氣道阻塞和肌松恢復不全。注意：在供氧充分情況下病人脈搏血氧飽和度可能正常而同時存在高二氧化碳血癥。第五張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3.代謝失調(diào)潛在的代謝失調(diào)可導致麻醉蘇醒延遲，包括以下這些情況3.1 低血糖麻醉和手術應激反應一般可增高血糖濃度,術中危險性低血糖罕見。麻醉期間或麻醉蘇醒期間低血糖多見于嬰幼兒。糖尿病病人接受胰島素治療或術前服用氯磺丙脲，

5、以及少數(shù)分泌胰島素的胰腺腫瘤或后腹膜腫瘤可發(fā)生術中術后致命性低血糖昏迷；嚴重肝臟功能不全亦可因為葡萄糖生成減少而促發(fā)低血糖。3.2 嚴重高血糖 可見于糖尿病患者出現(xiàn)高滲綜合征，如高滲性非酮癥昏迷、酮癥酸中毒。圍手術期高滲綜合征是全麻后蘇醒延遲的原因之一。應當注意的是高滲綜合征病人約半數(shù)無糖尿病史,但是大多數(shù)病人并發(fā)嚴重疾病,如敗血癥、肺炎、胰腺炎、尿毒癥、心血管意外或大面積燒傷。第六張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3 電解質紊亂 血鈉高于160mmol/l或低于100mmol/l，血鎂低于2mmol/l時可出現(xiàn)神智障礙。嚴重電解質紊亂可繼發(fā)于潛在疾病、手術操作或不恰當?shù)闹委煟缃?jīng)尿

6、道前列腺切除（TURP）手術可能因水分吸收而發(fā)生稀釋性低鈉血癥；手術應激觸發(fā)抗利尿激素的異常釋放而引起水中毒或低鈉血癥,可伴有昏迷、輕度偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。高鈣血癥和高鎂血癥可引起CNS抑制,導致昏迷；甲狀旁腺功能低下引起的低鈣血癥也可導致蘇醒延遲。3.4 酸中毒大腦酸中毒的研究顯示,pH值7.25時可出現(xiàn)意識障礙,包括精神錯亂、譫妄或昏迷。二氧化碳可迅速彌散入腦細胞外液中,因此,急性高碳酸血癥時CSF酸中毒與CNS抑制更為嚴重,而碳酸氫根離子通過血腦屏障很慢。急性呼吸性酸中毒合并慢性代謝性堿中毒時盡管動脈血pH正常也可能伴有明顯腦酸中毒和昏迷。第七張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年

7、6月4 體溫異常 低溫通過降低抑制性藥物的生物轉化、增加吸入麻醉藥溶解度而使術后麻醉蘇醒延遲。正常人體中度低溫并不會導致意識喪失；嚴重低溫可降低病人意識能力，如中心體溫低于33會產(chǎn)生明顯的麻醉效應，并可加強麻醉藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。低溫除可減少吸入麻醉藥的MAC，降低靜脈麻醉藥的EC50，還可以延緩肌松劑效應的消退。高溫(40)也可導致意識喪失。第八張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月中樞抗膽堿綜合征（central anticholinergic syndrome） 可能由于應用抗膽堿藥物，尤其是Hyosine所致，但抗組胺藥、抗抑郁藥、酚噻嗪和哌替啶也可誘發(fā)。應用揮發(fā)性麻醉藥、氯胺

8、酮和苯二氮卓類藥物后也有報道。考慮可能是由于腦內(nèi)抑制性抗膽堿能力下降，表現(xiàn)為神智混亂、不安、躁動、幻覺、驚厥和昏迷，從而麻醉蘇醒延遲。病人同時會表現(xiàn)有口干、心率增快、視力模糊等外周抗膽堿效應。靜脈注射0.04mg/kg毒扁豆堿（5min內(nèi)緩慢注射）可有一定效果，但12小時后癥狀會重新出現(xiàn)。第九張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月6. 神經(jīng)并發(fā)癥和合并癥6.1 代謝性腦病 嚴重水、電解質紊亂、血糖過高過低、酸堿平衡嚴重失調(diào)均可導致代謝性腦病，肝性腦病，腎功能衰竭、氮質血癥患者對麻醉藥物的敏感性增加或者容易形成麻醉藥物在CNS蓄積可引起蘇醒延遲。6.2腦缺氧 任何原因的腦缺氧可使意識能力下降，

9、也許最先表現(xiàn)為麻醉蘇醒延遲，尤其在麻醉期間出現(xiàn)腦缺氧損害患者。 第十張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月評估及管理1.氣道維護 保持呼吸道通暢、給氧，未清醒患者最好側臥位，必要時給予鼻咽通氣道、氣管插管、或氣管切開。2.呼吸 確保足夠通氣。監(jiān)測SpO2、PetCO2或者動脈血氣，必要時通過有創(chuàng)或無創(chuàng)方法控制呼吸。3.循環(huán) 評價術后血壓、心率、ECG、意識狀況、外周循環(huán)、尿量。注意手術后患者持續(xù)性出血引起低血壓、休克，必要時心肺復蘇，確保腦灌注及能量利用正常。第十一張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 復習病史、麻醉單，了解患者既往病史、術前管理用藥、麻醉管理、麻醉藥物使用種類及劑量

10、，排除可能引起蘇醒延遲的原因。由于病人由手術室轉到PACU，由一組管理人員轉向另外一組管理人員，必須重視交接班以及病史復習。5. 檢查肌肉阻滯狀態(tài)，必要時應用肌松監(jiān)測儀檢測肌松狀態(tài)，如果病人神智足夠清醒，能服從指令，可要求病人抬頭離枕5s。如果病人肌松依然沒有恢復，處于癱瘓狀態(tài)，必須使其保持在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)，并行控制或輔助通氣直到神經(jīng)肌肉阻滯完全恢復。6. 檢查阿片類、苯二氮卓類或其他藥物存留效應， 瞳孔縮小和呼吸頻率慢是阿片類藥物存留的表現(xiàn)之一。慎用一些麻醉催醒藥物如納洛酮、氟馬西尼等氟馬澤尼非常昂貴。第十二張，PPT共十四頁，創(chuàng)作于2022年6月7.測量病人體溫，必要時采用保溫或加溫措施。8.檢查血糖，如果血糖低于3mmol/l，可靜脈注射給予50%葡萄糖50ml。9.測量并糾正電解質紊亂，低血鈉必須緩慢糾正，如果糾正太快，可引起硬膜外出血、心衰、中心性腦橋髓鞘破壞