骨軟化癥診斷和治療

1、關(guān)于骨軟化癥的診斷和治療第一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣平衡及其調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣含量和分布成年人體重的2%，約700-1500克99%儲(chǔ)存于骨骼和牙齒中1%存在于細(xì)胞外液可供自由交換第二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ECFPTHbonekidneyintestineCa+Ca+Ca+1,25(OH)DCT鈣平衡及其調(diào)節(jié)第三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月糞便825mgECF900mg飲食1000mg175mgCa+10000mg9825mg300mg175mg125mg500mg500mg尿鈣正常值350mg/24hrs,小兒46mg/kg/24hrs鈣平衡及其

2、調(diào)節(jié)第四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月糞便500mgECF550mg飲食1400mg900mgPi7000mg6100mg200mg900mg1100mg350mg350mg尿磷正常值7001400mg/24hrs,或1220mg/kg/24hrs磷平衡及其調(diào)節(jié)第五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腸磷吸收的調(diào)節(jié)作用少于腸鈣吸收磷平衡中起主要作用的是腎臟血清磷水平代表了近端小管的磷腎閾值磷腎閾值=腎小管磷吸收（TmP）/腎小球?yàn)V過率（GFR）TmP/GFR主要受PTH調(diào)節(jié)正常成年人血磷低于2.0mg/dl,應(yīng)無尿磷排出兒童的血磷值高于成年人磷平衡及其調(diào)節(jié)第六張，PPT共五十

3、四頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝性骨病全身性、普遍骨轉(zhuǎn)換受影響非感染非原發(fā)于骨骼的腫瘤性疾病第七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝性骨病礦化異常; 佝僂病/骨軟化癥骨轉(zhuǎn)換異常; pagets; 甲旁亢低骨量; 骨質(zhì)疏松癥；成骨不全高骨量; 骨硬化癥第八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Formation of bone collar around hyaline cartilage model.1234Cavitation of the hyaline cartilage within the cartilage model.Invasion of internal cavi

4、ties by the periosteal bud and spongy bone formation.5Ossification of the epiphyses; when completed, hyaline cartilage remains only in the epiphyseal plates and articular cartilagesFormation of the medullary cavity as ossification continues; appearance of secondary ossification centers in the epiphy

5、ses in preparation for stage 5.Hyaline cartilagePrimary ossification centerBone collarDeteriorating cartilage matrixSpongy bone formationBlood vessel of periosteal budSecondary ossification centerEpiphyseal blood vesselMedullary cavityEpiphyseal plate cartilageSpongy boneArticular cartilage軟骨內(nèi)成骨的過程第

6、九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨軟化癥Osteomalacia is a group of diseases in adults, the essential feature of which is a delay in mineralization as osteoid is laid down.骨軟化癥是指發(fā)生在骨骺生長板已經(jīng)閉合的成人骨基質(zhì)礦化障礙 第十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月佝僂病Rickets is the equivalent term used in children where the disease manifests particularly

7、 at the growth areas of bone兒童時(shí)期骨骼的生長板骨基質(zhì)（骨骺軟骨及骨）礦化缺陷造成干骺端增寬，影響身高增長 第十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月礦化過程第十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月正常骨骼礦化的條件細(xì)胞外液供應(yīng)足夠的鈣和無機(jī)磷成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞功能正常骨基質(zhì)膠原正常礦化部位有合適的pH（約為7.6）骨基質(zhì)中無過多的礦化抑制劑Glimcher MJ：Metabolic Bone Disease. Philadelphia, WB Saunders Co., 1990, pp42-68第十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)軟

8、化癥 骨質(zhì)軟化是由于成人缺乏維生素D及鈣質(zhì)引起，以骨質(zhì)軟化和骨骼畸形為特征。病人多為女性。 第十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn)早期普遍性骨質(zhì)疏松，密度減低，骨皮質(zhì)變薄，嚴(yán)重者呈線條狀。髓腔透亮度增加。骨小梁先是模糊，最終消失，可出現(xiàn)多個(gè)囊狀透光區(qū)。第十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn)第十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn)2.假骨折是骨質(zhì)軟化癥的X線特點(diǎn)（稱為Looser帶）。表現(xiàn)為橫越骨皮質(zhì)的透明線，其邊緣密度略高，常呈對(duì)稱而多發(fā)。多見于肩胛骨、肋骨、坐骨、恥骨等。骨折處無骨痂形成和錯(cuò)位，日久可出現(xiàn)骨骼彎

9、曲畸形。第十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn)假骨折，Looser帶第十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn)3.兩側(cè)髖臼內(nèi)陷及骶骨岬向骨盆中心突入，致骨盆呈三葉狀變形，以及椎體的雙凹變形皆為典型改變，脊柱后突及側(cè)彎。重者顱骨尚見多數(shù)大小不一的透光區(qū)，境界清楚，與骨髓瘤相似。 第十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月漏斗骨盆恥骨上下支假骨折線第二十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn)雙凹征 第二十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月佝僂病和骨軟化癥的病因維生素 D磷鈣酸堿性磷酸酶藥物及中毒第二十二張，P

10、PT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨軟化癥的病理變化 類骨質(zhì)的大量堆積類骨質(zhì)的容積和寬度均增加礦化前沿減少礦化時(shí)間延長礦鹽沉積率減低 第二十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨軟化癥的臨床表現(xiàn) 骨痛活動(dòng)常受限，步態(tài)搖擺、步行困難，病理性骨折，四肢長骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可發(fā)生胸廓兩側(cè)內(nèi)陷，胸腔縮小兩側(cè)肋緣可及髂嵴或其間距明顯縮短。骨盆三葉畸形，身高縮短，可達(dá)cm以上。 第二十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月生化檢查血清堿性磷酸酶水平顯著升高（almost all except renal tubule disease）鈣代謝異常鈣源性磷代謝異常磷源性第二十五張，PPT

11、共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣源性生化異常血清鈣水平明顯降低血磷水平也可能降低并可繼發(fā)性甲旁亢，因此血PTH水平增高。營養(yǎng)缺乏佝僂病常有血清25羥維生素D水平降低，通常會(huì)小于10ng/ml，偶爾會(huì)10-20ng/ml血清1,25（OH）2D3水平可能并無明顯下降維生素D代謝異常（1羥化酶缺乏）常會(huì)出現(xiàn)單純1,25（OH）2D3水平降低維生素D抵抗者1,25（OH）2D3的水平升高 第二十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月磷源性生化異常血鈣水平通常在正常范圍特征性的改變?yōu)檠姿斤@著降低血磷值1.5mg/dl,即0.48mmol/L為嚴(yán)重低磷血癥血清25（OH）D水平和PTH水平可

12、能在正常范圍多數(shù)的患者血清1,25（OH）2D3水平可在正常范圍。體內(nèi)1a羥化酶的活性可能會(huì)降低。 第二十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Bone scan第二十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月維生素D代謝異常日照不充分和營養(yǎng)性維生素D缺乏 維生素D吸收不良 胃腸道疾患 膽汁性肝硬化、膽道梗阻 慢性胰腺功能不全維生素D代謝異常 肝臟疾病 藥物誘發(fā)的疾病 維生素D依賴性佝僂病I型 維生素D依賴性佝僂病II型 第二十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治療維生素D缺乏補(bǔ)充維生素D 維生素D2400800IU 一般不超過每日4000IU 增加鈣磷攝入第三十張，PPT共

13、五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治療維生素D吸收不良補(bǔ)充維生素D 維生素D21250-5000IU/日 嚴(yán)重口服無效，需肌肉注射 維生素D 12,500-25,000IU/月增加鈣磷攝入 鈣劑1-1.5克/日 第三十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治療VDDRI 1,25雙羥維生素D3（羅鈣全）1.0g/日維生素D220,000-100,000U/日或25羥維生素D（0.1-1.0mg/日）增加鈣磷攝入： 鈣劑1-1.5克/日 VDDR II對(duì)鈣劑和維生素D的反應(yīng)均欠佳第三十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月磷代謝異常腸道內(nèi)磷吸收異常 飲食中磷缺乏（如長期素食） 磷吸收不良

14、（如小腸疾病腹瀉和腸道接受外科手術(shù)） 使用藥物（如與磷結(jié)合的氫氧化鋁凝膠）腎小管磷回吸收異常第三十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Dietary Phosphate Depletion第三十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Sporadic Hypophosphatemic Osteomalacia 第三十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月低磷維生素D-抵抗性佝僂病/骨軟化癥，其特征：低磷血癥活性維生素D生成不足骨骼或軟骨礦化不良。腎小管磷回吸收異常第三十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月X連鎖低磷性佝僂病 （X-linked hypophosphat

15、emic rickets ，XLH）常染色體顯性遺傳低磷性佝僂病 （Autosomal dominant hypophosphatemic rickets，ADHR）腫瘤誘發(fā)的骨軟化癥 （Tumor induced osteomalacia, TIO）遺傳性低磷性佝僂病合并高尿鈣癥 （Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria, HHRH）X連鎖隱性低磷性佝僂病 （X-linked recessive hypophosphatemic rickets ，XRHR）腎小管磷回吸收異常第三十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年

16、6月Oncogenic Osteomalacia第三十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Oncogenic Osteomalacia第三十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治療同時(shí)補(bǔ)充磷和活性維生素D鈣三醇3060ng/kg/日，分2次服磷1-4克每日分56次分服并補(bǔ)充鈣劑元素鈣每日2以往采用大劑量維生素D2，每日萬20萬IU，可使骨病變好轉(zhuǎn)。第四十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治療中性磷溶液配方是： 磷酸氫二鈉 （Na2HPO4-12H2O）73.1g加磷酸二氫鉀（2PO4）6.4加水至1000ml，7.0，其中每100ml中含磷779mg，口服中性磷溶液只能

17、使血磷短暫的升高，服用1.5小時(shí)后血磷水平達(dá)到最高點(diǎn)，4小時(shí)后下降到基礎(chǔ)水平治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣和磷，注意定期追隨骨線相的改變監(jiān)測(cè)腎臟B超。 第四十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月TIO的治療生長抑素受體（奧曲肽）核素顯像首選治療是將相關(guān)腫瘤切除奧曲肽顯像陽性的腫瘤通過奧曲肽核素治療50到100g SC每日3次骨化三醇和中性磷制劑治療，常用的劑量為為羅蓋全0.251.5g/日或加用中性磷2-4g/日 第四十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月范可尼綜合征先天性：一種常染色體隱性遺傳疾病，腎小管近端多種轉(zhuǎn)運(yùn)系缺陷，可能由于酶缺陷所致。獲得性：由于外來或內(nèi)生毒性物質(zhì)損壞腎小管所致，

18、外來：金屬鎘、汞、鉛、過期變質(zhì)的四環(huán)素等內(nèi)生：多發(fā)性骨髓瘤的本周蛋白、肝豆?fàn)詈俗冃缘你~、胱氨酸病中的胱氨酸、糖原沉著病中的糖原、奶糖血癥中的磷奶糖第四十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨骼病變的主要原因： 低磷血癥 酸中毒成人獲得性范可尼綜合癥合并骨軟化 對(duì)補(bǔ)充磷和維生素D治療的反應(yīng)良好。 存在酸中毒，應(yīng)加以糾正。 范可尼綜合征第四十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腎小管酸中毒（Renal tubular acidosis, RTA） 一種腎臟保存碳酸氫鹽能力下降的疾病臨床特點(diǎn)血液中碳酸氫鹽濃度減低代謝性酸中毒基本的病理生理改變：腎臟碳酸氫鹽的重吸收減少腎小管泌氫障礙第

19、四十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月RTA引起骨軟化癥和佝僂病的病理生理機(jī)制酸中毒時(shí)骨骼局部PH下降，骨骼的礦化障礙酸中毒時(shí)骨骼中礦鹽的溶解增加，骨吸收增強(qiáng)遠(yuǎn)端RTA時(shí)尿液鈣排出增加近端RTA可能是范可尼綜合征的一部分，出現(xiàn)骨軟化和佝僂病主要與低磷血癥有關(guān)維生素D缺乏，1,25(OH)2D不足，引起腸鈣吸收減少或骨骼的礦化不足 第四十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月RTA的治療糾正酸中毒：NaHCO3(1.01.5 mmol/kg日)Shohl合劑（枸櫞酸140g加枸櫞酸鈉98g或枸櫞酸鉀96g，加水至1000ml，每日30至100ml分次口服）。枸櫞酸在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝為CO2排出，不會(huì)加重酸中毒尿中排出的枸櫞酸鹽可溶性大，可以減少腎結(jié)石和腎臟鈣化的危險(xiǎn)性在腎功能不全，宜使用碳酸氫鈉需補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑第四十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月骨基質(zhì)的異常：骨化性成纖維不全少見、散發(fā)、以難治性骨痛為特征的疾病，易累及中年人。主要的臨床特點(diǎn)