骨質(zhì)疏松指引解析

1、關(guān)于骨質(zhì)疏松指南解析第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001NIH (2001) 骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥定義WHO (1994) 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病. 第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3骨

2、質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果骨折定義： 骨質(zhì)疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日?；顒?dòng)狀態(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折常見骨折部位： 脊椎、髖部、前臂遠(yuǎn)端NIH 2001第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4骨質(zhì)疏松的防治骨質(zhì)疏松預(yù)防比治療更重要-預(yù)防骨質(zhì)疏松-預(yù)防首次骨折-預(yù)防再次骨折骨質(zhì)疏松隱蔽的殺手發(fā)生骨折才被發(fā)現(xiàn) 找到那些沒有發(fā)生骨折但有骨折危險(xiǎn)的目標(biāo)人群第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6不可控

3、因素可控因素 人種老齡 絕經(jīng)后母系家族史低體重影響骨代謝藥物低雌激素狀態(tài)吸煙, 過量飲酒等缺乏鍛煉鈣攝入不足Vitamin D 攝入不足高鈉飲食蛋白質(zhì)攝入過高或者過低骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素China Guideline 2011第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月7骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素吸煙使用糖皮質(zhì)激素類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松飲酒（3單位/天）低BMDOsteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428 年齡（老齡） 性別（女性） 體重（低體重） 身高（降低） 骨折史 家族髖部骨折史很多骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素與骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素是相同的第七張，PPT

4、共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月8骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題亞洲人骨質(zhì)疏松自測(cè)工具（OSTA）第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月9國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）根據(jù)骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素在生活中的具體表現(xiàn)，設(shè)計(jì)的一套自我測(cè)試題，每當(dāng)一道題的答案為“Yes”，則代表回答者伴隨有該題目所包含的風(fēng)險(xiǎn)因子IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月101.您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？2.您的父母有沒有過輕微碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？3.您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？4.您身高是否比年輕時(shí)

5、降低了（超過3cm）？5.您經(jīng)常大量飲酒嗎？6.您每天吸煙超過20支嗎？7.您經(jīng)常患腹瀉嗎？（由于消化道疾病或者腸炎引起的）8.女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？9.女士回答：你是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？10.男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？只要其中一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性新指南引用的IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題China Guideline 2011第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月11亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）中國中國香港中國臺(tái)灣新加坡韓國馬來西亞菲律賓泰國860例59%種族自稱中國調(diào)查問卷16項(xiàng)危險(xiǎn)因素11項(xiàng)顯著

6、性差異的變量多變量回歸模型分析篩選2項(xiàng)簡(jiǎn)化的變量年齡、體重日本人群（效度檢驗(yàn)）絕經(jīng)后婦女L. Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-705第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月12簡(jiǎn)化成 2個(gè)變量（年齡和體重）L. Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-705第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月13OSTA指數(shù)=（體重kg年齡）0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）王女士：體重58kg，年齡65歲OSTA指數(shù)=（58 65） 0.2=-1.4第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022

7、年6月14OSTA指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別第十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月15年齡、體重與風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月16病例：王女士身高：156cm體重：58kgBMI：23.8血Ca、P、ALP、Cr（正常）DXA：腰椎T（-2.2） 股骨頸T（-2.0）OSTA指數(shù)=-1.4骨質(zhì)疏松中度危險(xiǎn)是否有骨折危險(xiǎn)？第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月17骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估個(gè)體脆性骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（概率）網(wǎng)上評(píng)估http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/查表方法：（年齡、臨床危險(xiǎn)因素）-基于股骨頸BMD（可由全髖BMD

8、替代）-基于BMI（結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素）基于歐洲、北美、亞洲、澳洲多個(gè)獨(dú)立的大樣本前瞻性人群研究原始資料和大樣本薈萃分析，包括對(duì)骨折發(fā)生率、預(yù)期壽命、人群死亡率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)與主要脆性骨折臨床危險(xiǎn)因素相關(guān)性的分析，選取與骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較高相關(guān)性的因素建立計(jì)算機(jī)模型，預(yù)測(cè)未來10年髖部及其他主要部位脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)China Guideline 2011第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月18WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：FRAX年齡、性別體重、身高以往骨折史父母髖部骨折吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過量飲酒3單位/天低骨密度（BMD）第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6

9、月19因?yàn)槿狈χ袊拇笮脱芯繑?shù)據(jù)支持，暫借用美國的推薦閾值未來10年髖部骨折概率3%未來10年任何重要的骨質(zhì)疏松骨折概率20%基于FRAX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的治療閾值China Guideline 2011第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月20FRAX使用注意事項(xiàng)適用人群 適用4090Y男女，骨量低下，未發(fā)生脆性骨折不適用人群 已診斷為骨質(zhì)疏松癥（T-2.5，或已發(fā)生脆性骨折），已進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)的地區(qū)人種差異 因中國數(shù)據(jù)不足，可能出現(xiàn)小的偏差，但不會(huì)很大其他骨折相關(guān)因素 沒有考慮跌倒風(fēng)險(xiǎn)China Guideline 2011第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月21有脆

10、性骨折骨密度測(cè)定鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷非暴力、輕微外力發(fā)生骨折世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)其他骨代謝疾病繼發(fā)性骨質(zhì)疏松第二十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月22骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形: 嚴(yán)重者身高縮短和駝背脆性骨折: 胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位隱蔽性潛伏性難治性China Guideline 2011第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月23骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，以脆性骨折史或DXA檢測(cè)T值判斷China Guideline 2011第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月24鑒別診斷基本實(shí)驗(yàn)室檢查：骨骼X

11、線片骨骼影像學(xué)變化與疾病的關(guān)系血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖鈣、磷、堿性磷酸酶提 示原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍有骨折時(shí)血堿性磷酸酶水平有輕度上升以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查做鑒別診斷China Guideline 2011第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月25鑒別診斷進(jìn)一步檢查：血沉、血?dú)?5(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物其他China Guideline 2011第二十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月26需要治療的人群脆性骨折無論骨密度如何 治 療 有骨密度測(cè)定T-2.5無論是否骨折一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素 治 療

12、 治 療 -2.5T-1無論是否骨折China Guideline 2011第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月27 治 療 治 療 治 療 有過脆性骨折OSTA“高風(fēng)險(xiǎn)”無骨密度測(cè)定髖部骨折概率3%任何骨折概率 20%FRAXOSTA-4China Guideline 2011需要治療的人群第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月28原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷流程China Guideline 2011第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月29初次骨折 骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防骨質(zhì)疏松尚無骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)因素China Guideline, 2011最終

13、目標(biāo)骨質(zhì)疏松癥的防治策略骨質(zhì)疏松癥管理目標(biāo)第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月30骨質(zhì)疏松癥二級(jí)預(yù)防初次或者再次骨折已有骨質(zhì)疏松癥 (T-2.5) 或者已發(fā)生過脆性骨折最終目標(biāo)China Guideline, 2011第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月31基礎(chǔ)措施適用于初級(jí)、二級(jí)預(yù)防，藥物干預(yù) 和康復(fù)治療期間調(diào)整生活方式 (營養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，日曬，戒除不良嗜好，注意藥物使用等)骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑 (鈣, 維生素 D)預(yù)防跌倒（加強(qiáng)保護(hù)措施）藥物干預(yù)康復(fù)治療骨質(zhì)疏松的防治策略China Guideline 2011第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月32骨質(zhì)疏松

14、癥的藥物治療China Guideline 2011第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物雙膦酸鹽China Guideline 2011第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月雌激素禁忌癥： 雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌癥。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。激素補(bǔ)充治療應(yīng)遵循的原則：(1)明確的適應(yīng)癥和禁忌癥（保證利弊的基礎(chǔ)）(2)絕經(jīng)早期開始用（60歲），收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小(3)應(yīng)用最低有效劑量(4)治療方案?jìng)€(gè)體化(5)局部問

15、題局部治療(6)堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）(7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估1.China Guideline 20112. Kanatani M et al. JBMR, 19982011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物其他藥物第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月China Guideline 20112011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物新增藥物第三十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗骨質(zhì)疏松藥物療效證據(jù)1.Clifford J. Rosen. N Engl J Med. 2005, 353:595-6032.Updated from

16、WHO Osteoporosis Taskforce Report (WHO 2003), with permission, copyright 2003 World Health Organization A：大型RCT；B：小型RCT；C：結(jié)果不一致的RCT； D：觀察研究第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月37各國指南關(guān)于治療藥物的推薦第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月38新指南，新關(guān)注危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松防治新進(jìn)展發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)人群明確診治目標(biāo)預(yù)防疾病脆性骨折骨密度檢測(cè)鑒別診斷注重安全，合理應(yīng)用治已病治未病全面完整的診斷，避免誤診、漏診知識(shí)

17、更新，水平更高第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月39福善美（阿侖膦酸鈉）70mg Qw鎖 住 骨 流 失，逆轉(zhuǎn)骨松防骨折第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月401.Pols HAP et al Osteoporos Int 1999;9(5):461468.福善美國際研究（FOSIT研究）月6200腰椎骨密度平均改變（%）3961224阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=950)安慰劑 (n=958)*在研究的第3個(gè)月，阿侖膦酸鈉組骨密度即明顯增加阿侖膦酸鈉迅速提高骨密度評(píng)估低骨量絕經(jīng)后婦女接受阿侖膦酸鈉10mg每天一次治療一年的療效及耐受性*p0.001 vs. 安

18、慰劑FOSIT=福善美國際研究(FOSAMAX International Trial)第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月41FIT研究證實(shí)福善美（阿侖膦酸鈉）降低臨床椎體骨折危險(xiǎn)性累積發(fā)生率(%)降低59%(P 0.001)1. .Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4118-24.安慰劑 (n=3223)

19、福善美 (n=3236)摘自 Black DM 等* P0.05 vs 安慰劑 月 FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（Fracture Intervention Trial）第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月42FIT研究證實(shí)福善美（阿侖膦酸鈉）降低臨床髖部骨折危險(xiǎn)性福善美 (3236)安慰劑 (3223)降低63%(P = 0.014)累積發(fā)生率(%)1. .Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Tria

20、l. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4118-24.摘自 Black DM 等* P0.05 vs 安慰劑 月 FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（Fracture Intervention Trial）第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月FIT研究中，福善美（阿侖膦酸鈉）可降低骨質(zhì)疏松婦女所有關(guān)鍵部位的骨折危險(xiǎn)*骨折危險(xiǎn)降低 (%)其他癥狀性骨折腕部骨折53%27%45%30%臨床非椎體骨折髖部骨折臨床椎體骨折30%影像學(xué)多發(fā)性椎體骨折87%36%骨質(zhì)疏松性非椎體骨折*影像學(xué)椎體性骨折48% *與安慰劑相比p0.05 *鎖骨、肱骨、骨盆、髖部、股骨

21、或腕部骨折1. .Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4118-24.摘自 Black DM 等福善美組與安慰組相比的相對(duì)危險(xiǎn)度(基線時(shí)已有椎體骨折或股骨頸 T=-2.5)FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（Fracture Intervention Trial）第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月44一項(xiàng)薈萃分析顯示，福

22、善美（阿侖膦酸鈉）顯著降低椎體骨折危險(xiǎn)性，且優(yōu)于其他藥物摘自 Cranney A 等福善美降低椎體骨折危險(xiǎn)性1.Cranney A, et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. IX: Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev. 2002;23(4):570-8. 數(shù)據(jù)不代表直接對(duì)比研究福善美(5-40mg)8(9360) 降鈣素1(1108)雷洛昔芬1(6828)維生素 D8(113

23、0)入選實(shí)驗(yàn)數(shù) (患者數(shù))鈣劑5(576)利塞膦酸鈉5(2604)HRT5(3117)(P=0.14)(P=0.01)(P0.12)(P0.01)(P=0.05)(P=0.01)(P0.01)HRT=激素替代治療（Hormone Replacement Therapy）第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月45一項(xiàng)薈萃分析顯示，福善美（阿侖膦酸鈉）顯著降低非椎體骨折危險(xiǎn)性，且優(yōu)于其他藥物摘自 Cranney A 等福善美降低非椎體骨折危險(xiǎn)性1. Cranney A, et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteo

24、porosis. IX: Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev. 2002;23(4):570-8. 數(shù)據(jù)不代表直接對(duì)比研究福善美(10-40mg)6(3723) 降鈣素1(1245)雷洛昔芬2(6961)維生素 D6(6187)入選實(shí)驗(yàn)數(shù) (患者數(shù))鈣劑2(222)利塞膦酸鈉7(12958)HRT6(3986)(P=0.66)(P0.01)(P=0.10)(P0.01)(P=0.16)(P=0.24)(P=0.09)HRT=激素替代治療（Hormone Replace

25、ment Therapy）第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月461.Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199.10年研究中阿侖膦酸鈉持續(xù)改善骨密度14骨密度的平均改變（%）阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=86)04812039年6101062214578腰椎股骨轉(zhuǎn)子13.7%(p0.001)*10.3%(p0.001)*與基線值相比阿侖膦酸鈉10年研究在一項(xiàng)延長治療的療效研究中，評(píng)估247名絕經(jīng)后婦女接受阿侖膦酸鈉10mg每天一次治療10年對(duì)BMD的影響第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月475.Garner

26、o P et al J Bone Miner Res 1996;11(3):337349. 6.Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199阿侖膦酸鈉10年研究阿侖膦酸鈉10mg每天一次*絕經(jīng)前范圍 (Mean 2 SD)070100月骨吸收尿NTx (平均值)骨形成骨特異性堿性磷酸酶 (平均值)102030405060809001224364860728496108120025月510152001224364860728496108120nmol BCE/mmol Crg/L10年中阿侖膦酸鈉維持骨轉(zhuǎn)換在正常水平骨轉(zhuǎn)換降低至絕經(jīng)前正常范圍BCE=相當(dāng)骨膠原的量在一項(xiàng)延長治療的療效研究中，評(píng)估247名絕經(jīng)后婦女接受阿侖膦酸鈉10mg每天一次治療10年