骨科手術(shù)和靜脈血栓預(yù)防

1、關(guān)于骨科手術(shù)與靜脈血栓預(yù)防第一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)內(nèi)骨科專家的多方努力2004年3月起，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)50多位骨科專家對(duì)骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等16個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研，參考ACCP 7指南等大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，起草了預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議（草案）2009年6月，中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南出爐。邱貴興，戴尅戎，楊慶銘等，預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議，中華骨科雜志，2005，25：636 - 640 第二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2009指南正文部分主要改動(dòng)一、危險(xiǎn)因素部分 更新ACCP-8的

2、DVT發(fā)生率二、骨科大手術(shù)DVT預(yù)防部分 1增加利伐沙班的作用特點(diǎn) 2更新藥物預(yù)防的注意事項(xiàng) 3增加基本預(yù)防 4. 增加骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防三、修訂骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方案 1DVT預(yù)防開始時(shí)間 2DVT預(yù)防持續(xù)時(shí)間第三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2009指南附表 主要改動(dòng)修改VTE臨床決策規(guī)則簡(jiǎn)化DVT臨床診斷流程 簡(jiǎn)化PE臨床診斷流程第四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨 科 大 手 術(shù)本指南草案特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部骨折手術(shù) （HFS）下肢大的組織修復(fù)手術(shù)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等脊柱手術(shù)（目前暫不歸入指南中）第五張，PPT共五十

3、六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈血栓形成 - 肺栓塞 一個(gè)需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（ Pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT + PTE DVT與PTE在發(fā)病上的一致性 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn)第六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DVT與PE的聯(lián)系第七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血栓發(fā)生部位 下腔靜脈 髂靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈第八張，PPT共五十六

4、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血 栓 形 成 后 果少數(shù)自行消融 或 局限于發(fā)生部位大部分?jǐn)U展至整個(gè)肢體深靜脈主干不及時(shí)診斷和處理 血栓形成后遺癥 影響生活和工作質(zhì)量少數(shù)并發(fā)肺梗塞（pulmonary embolism，PE）后果嚴(yán)重 甚至死亡圍手術(shù)期對(duì)高?；颊卟扇∮行ьA(yù)防措施重視第九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)肺梗塞死亡率極高；教訓(xùn)深刻；終身難忘！第十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DVT形成后綜合征第十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率極高術(shù)式DVT*PE總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%致命性%THR45-5723-360.7-300

5、.1-0.4TKR40-849-201.8-70.2-0.7髖骨骨折術(shù)36-6017-364.3-243.6-12. 9術(shù)式DVT (%)PE (%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5ACCP-7ACCP-8第十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2004; 126: 340S

6、骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞的危害ACCP統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：接近10%的院內(nèi)死亡由肺動(dòng)脈栓塞(PE)所致VTE患者住院期間死亡率為12，1年內(nèi)死亡率為2934第十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率 2002.7-2003.3亞洲19個(gè)中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髖部骨折手術(shù)96例（23.6%）其中278例（77.6%）靜脈造影 入選中心 中國(guó)：北京協(xié)和、北大人民、上海六院 韓國(guó)、馬來西亞、菲律賓、臺(tái)灣、印尼、泰國(guó) 結(jié)果 128例患者（43.2%）發(fā)生DVTAIDA研究第十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)

7、內(nèi) 邱貴興等報(bào)道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 低分子肝素預(yù)防組術(shù)后發(fā)生率 11.8% (8/68) 未預(yù)防組術(shù)后 30.8%(16/52) 兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P0.05) 余楠生等報(bào)道 20012005 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) 第十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨科大手術(shù)是VTE高危因素低度危險(xiǎn) 手術(shù)30分鐘 無危險(xiǎn)因素 40歲中度危險(xiǎn) 手術(shù)30分鐘 無危險(xiǎn)因素 40歲高度危險(xiǎn) 手術(shù)30分鐘 有危險(xiǎn)因素 （ 既往 VTE 病史，腫瘤，高凝狀態(tài) ）40 60 歲極高危

8、手術(shù)30分鐘 有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素（ 既往 VTE 病史、腫瘤、高凝狀態(tài) ）40歲 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖部骨折手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷骨科大手術(shù)均為高危以上第十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT第十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù) 防 臨床上尚不能根據(jù) DVT 的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測(cè)高危病例 還不能根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素對(duì)患者

9、進(jìn)行預(yù)防 現(xiàn)階段應(yīng)對(duì)所有下肢大型骨科手術(shù)患者進(jìn)行積極預(yù)防 患者伴隨的相關(guān)基礎(chǔ)疾病，要請(qǐng)相關(guān)科室配合治療按指南進(jìn)行正規(guī)預(yù)防，還是有發(fā)生PE可能，但如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)方可免責(zé)？如術(shù)后出血，醫(yī)方有責(zé)任嗎？預(yù)防是綜合的，藥物不是唯一！第二十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法 基本預(yù)防措施 物理預(yù)防 藥物預(yù)防 第二十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基 本 預(yù) 防 措 施 手術(shù)操作應(yīng)輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵(lì)足趾主動(dòng)活動(dòng) 深呼吸 咳嗽動(dòng)作 盡早下床活動(dòng) 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 避免脫水而增加血液粘度建議患者改善生

10、活方式 戒煙 控制血糖 血脂建議患者多飲水/飲料 戒酒第二十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月物 理 預(yù) 防 方 法梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）術(shù)后下肢DVT發(fā)病率足底加壓泵（ VFP）第二十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月物理預(yù)防方法特點(diǎn) 利用機(jī)械原理促使下肢V血流加速 降低DVT 發(fā)病率 與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳 單獨(dú)物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病 有高危出血因素的患者 患肢無法或不適宜物理預(yù)防時(shí) 可在對(duì)側(cè)肢實(shí)施預(yù)防第二十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月間歇充氣加壓裝置（IPC）彈力襪（GCS）禁忌皮膚條件不好 皮炎 壞疽 近期接

11、受皮膚移植手術(shù)等血管條件不好 嚴(yán)重動(dòng)脈硬化癥或其它缺血性血管病 已發(fā)生DVT軟組織條件不好 腿部大范圍水腫或由充血性心力衰竭引發(fā)肺部水腫骨骼條件不好 腿部嚴(yán)重畸形 骨折第二十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月足底靜脈泵（VFP） 禁忌證充血性心力衰竭已出現(xiàn)深靜脈血栓癥 血栓(性)靜脈炎或肺部栓塞 第二十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥物預(yù)防方法 普通肝素 低分子肝素 維生素 K 拮抗劑華法林 Xa因子抑制劑 間接 磺達(dá)肝癸鈉 直接 利伐沙班第二十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 重點(diǎn)介紹 低分子肝素 骨科臨床使用較多 磺達(dá)肝癸鈉 利伐沙班 新口服抗凝藥第二

12、十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素 (Low molecular weight heparin)與普通肝素比較 低分子肝素優(yōu)勢(shì) 較少與血漿蛋白結(jié)合 生物利用度接近90% 出血并發(fā)癥少 安全 無需常規(guī)監(jiān)測(cè)第二十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月磺達(dá)肝癸鈉Fondaparinux 高度選擇性Xa因子抑制劑 薈萃分析表明較依諾肝素更顯著降低靜脈血栓發(fā)生率 安全性相似第三十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利伐沙班口服 固定劑量 與食物和藥物的相互作用少較依諾肝素更顯著降低靜脈血栓發(fā)生率 安全性相似無需監(jiān)測(cè)第三十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物預(yù)

13、防注 意 事 項(xiàng)（一）參閱藥物說明書 第三十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物預(yù)防注 意 事 項(xiàng)（二）應(yīng)考慮患者的腎功能 對(duì)于腎功能損害的患者應(yīng)注意LMWH使用劑量 磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害的患者 第三十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物預(yù)防注 意 事 項(xiàng)（三）注意預(yù)防椎管周圍血腫 椎管周圍血腫雖然少見 后果 嚴(yán)重 行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物(46小時(shí)） 第三十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物預(yù)防注 意 事 項(xiàng)（四）對(duì)于區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢等） 應(yīng)注意用藥、停藥時(shí)間應(yīng)用預(yù)防量LMWH后術(shù)前12小

14、時(shí)停藥；應(yīng)用利伐沙班術(shù)前1天停藥；拔管后46小時(shí)后給予下次預(yù)防；如果應(yīng)用華法林，建議避免硬膜外麻醉；由于磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)，建議在硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉； 第三十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物抗凝絕對(duì)禁忌證 出血：如未開始抗凝 應(yīng)推遲；如已開始 立即停止 骨筋膜室綜合征 HIT（heparin-induced thrombocytopenia，肝素誘發(fā)血小板減少癥） 孕婦禁用華法林 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20，000/uL第三十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物抗凝相對(duì)禁忌證 既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板減

15、少（thrombocytopenia）或凝血障礙（coagulopathy） 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血血小板在20,000-100,000/uL第三十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DVT預(yù)防的推薦關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié)髖骨骨折第三十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防（1）手術(shù)12小時(shí)前或術(shù)后1224 小時(shí)皮下低分子肝素（或術(shù)后46小時(shí)常規(guī)劑量一半 次日增至常規(guī)劑量） 或術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法林治療 目標(biāo) INR(international normalized ratio) 2.5 范圍2.0-3.0 (正常0.8-1.5)或磺達(dá)肝癸鈉

16、（fondaparinux） 術(shù)后6-24h應(yīng)用 聯(lián)合用藥增加出血可能性 不推薦聯(lián)合用藥 第三十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防(2) 物理預(yù)防與藥物聯(lián)合使用 藥物禁忌者建議物理預(yù)防 不推薦低劑量普通肝素(LDUH) 阿司匹林 右旋糖酐和IPC單獨(dú)使用 不鼓勵(lì)預(yù)防性置入下腔V（IVC）過濾器 第四十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高出血危險(xiǎn)患者 VFP IPC 出血危險(xiǎn)降低后 改為或附加藥物預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT建議（3） 第四十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)12小時(shí)前或術(shù)后1224 小時(shí)皮下低分子肝素（或術(shù)后46小時(shí)常規(guī)劑量

17、一半 次日增至常規(guī)劑量） 或術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法林治療 目標(biāo) INR(international normalized ratio) 2.5 范圍2.0-3.0 (正常0.8-1.5)或磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux） 術(shù)后6-24h應(yīng)用 聯(lián)合用藥會(huì)增加出血可能性 故不推薦聯(lián)合用藥 髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防（1）第四十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月建議自入院始到手術(shù)12小時(shí)前用低分子肝素預(yù)防 如術(shù)前已用藥物抗凝 盡量避免區(qū)域阻滯麻醉（硬膜外 蛛網(wǎng)膜下腔）高出血危險(xiǎn)患者 VFP/IPC出血危險(xiǎn)降低后 改為或附加藥物預(yù)防髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防（2）第四十三張，PPT共五十六頁(yè)，

18、創(chuàng)作于2022年6月DVT預(yù)防的開始時(shí)間和持續(xù) 骨科大手術(shù)DVT高發(fā)期 預(yù)防開始時(shí)間 預(yù)防持續(xù)時(shí)間 第四十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)DVT危險(xiǎn)性最高Nicolaides證實(shí)：45%的血栓發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)DVT發(fā)生率%Nicolaides,AN.&Gordan-Smith. A Rational Approach to Prevention.Thromboembolism Aetiology.Advances in Prevention and Management.Medical and Technical Publishing Co.Ltd.197

19、5 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后第12天術(shù)后第34天術(shù)后第56天術(shù)后第78天術(shù)后第9天第四十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物預(yù)防開始的時(shí)間 應(yīng)權(quán)衡利弊 越接近手術(shù)時(shí)間給藥 血栓預(yù)防效果越好 但出血危險(xiǎn)越高低分子肝素術(shù)前給藥和術(shù)后給藥抗凝療效相似 但出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高 術(shù)后4-6小時(shí)內(nèi)給藥必須半量術(shù)后6小時(shí)內(nèi)用磺達(dá)肝癸鈉 大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高 建議術(shù)后624小時(shí)給藥第四十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月物理預(yù)防開始的時(shí)間 物理預(yù)防不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)可在術(shù)前 術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用第四十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù) 防 的 持續(xù)時(shí)間 骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá) 4 周 V

20、TE 的危險(xiǎn)性可持續(xù) 3 月與全膝置換相比 全髖置換術(shù)后的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)DVT預(yù)防時(shí)間一般不少于10天 可延長(zhǎng)至 2835天White et al Arch Intern Med 1998第四十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨科大手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防DVT（1）應(yīng)用VKA患者的圍手術(shù)期處理建議在手術(shù)前5天左右停用 INR調(diào)整至正常術(shù)后12-24小時(shí) 繼續(xù)應(yīng)用VKA預(yù)防。對(duì)于術(shù)前停用VKA或術(shù)前1-2天INR仍高（ 1.5)的患者 建議口服小劑量維生素K(1 to 2 mg)對(duì)于人工心臟瓣膜、 心房纖顫 (AF) 、VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議采用橋接療法（Bridging Anticoa

21、gulation） 停用VKA期間，采用LMWH(皮下給藥)或者UFH（靜脈給藥）第四十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨科大手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防DVT（2）接受橋接抗凝患者的圍手術(shù)期處理對(duì)于臨時(shí)中斷VKA而采用橋接抗凝的患者，建議出院后應(yīng)用LMWH抗凝治療劑量LMWH橋接抗凝 建議術(shù)前24小時(shí)調(diào)整LMWH劑量 調(diào)整至全天劑量的一半對(duì)于采用治療劑量LMWH的橋接抗凝患者，建議術(shù)后24小時(shí)左右繼續(xù)LMWH抗凝。建議術(shù)后應(yīng)根據(jù)不同患者的出血風(fēng)險(xiǎn)靈活掌握開始LMWH/UFH抗凝的時(shí)間第五十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨科大手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防DVT（3）接受抗血小板治療的圍手術(shù)期處理接受阿司匹林或