飽胃病人麻醉和返流誤吸處理

1、關(guān)于飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹男性患者，41歲，170cm，82kg診斷：膀胱腫瘤既往史及麻醉手術(shù)史：無重大內(nèi)科疾病病史，無消化道疾病病史，無手術(shù)麻醉史擬施手術(shù)：經(jīng)尿道膀胱鏡膀胱腫瘤電切術(shù)擬施麻醉：氣管插管全麻第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹麻醉誘導(dǎo)：力月西3mg，丙泊酚150mg，舒芬太尼30g，順苯磺酸阿曲庫銨15mg麻醉經(jīng)過：給氧去氮手控呼吸順利，約1min后突然從口鼻噴涌出大量清液。立即予吸凈鼻腔、口腔液體，頭低腳高位，此時面罩通氣困難，血氧掉至74%，立即呼叫其他麻醉醫(yī)生幫忙，并行氣管插管，吸凈氣道分泌物

2、后行正壓通氣，血氧回升至90%，通氣阻力明顯增加，潮氣量250ml時氣道峰壓42cmH2O 第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月講課大綱一、反流、誤吸的危險因素和高發(fā)人群二、誤吸不同性質(zhì)的胃內(nèi)容物對誤吸結(jié)果的 影響三、誤吸的臨床表現(xiàn)四、誤吸是麻醉意外致死的主要原因五、反流、誤吸和吸入性肺炎的預(yù)防六、反流、誤吸和吸入性肺炎處理第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、反流、誤吸和吸入性肺炎 易致反流與誤吸的三個方面的危險因素： 1.胃內(nèi)容物增多 2.增加反流的傾向 3.喉

3、功能不全 第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月A胃內(nèi)容物增多 胃排空延遲 胃液分泌增多 過 飽 沒有禁食 第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月B增加反流的傾向 食管下端括約肌張力低下 胃-食管反流 食管狹窄/食管癌 食管內(nèi)壓性失弛癥 高齡病人 糖尿病性自主神經(jīng)病 第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月C喉功能不全 全身麻醉急癥手術(shù) 無經(jīng)驗麻醉醫(yī)師夜間手術(shù) 頭部創(chuàng)傷、腦梗塞/出血、帕金森氏病、神經(jīng)肌肉疾病、大腦性麻痹、顱腦神經(jīng)病等CNS疾病多發(fā)性硬化 創(chuàng)傷、灼傷 第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉過程中易于引起嘔吐或反流的幾種情況 （1）麻醉誘導(dǎo)時發(fā)生

4、氣道梗阻，在用力吸氣時使胸內(nèi)壓明顯下降；同時受頭低位的重力影響；（2）胃膨脹除了與術(shù)前進食有關(guān)外，麻醉前用藥，麻醉和手術(shù)也將削弱胃腸道蠕動，胃內(nèi)存積大量的空氣和胃液或內(nèi)容物，胃腸道張力下降； 第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）用肌松藥后，在氣管插管前用面罩正壓吹氧，不適當?shù)母邏簹饬鞑粌H使環(huán)咽括約肌開放，使胃迅速脹氣而促其發(fā)生反流；同時喉鏡對咽部組織的牽扯，又進一步使環(huán)咽括約肌機能喪失。（4）病人咳嗽或用力掙扎；以及晚期妊娠的孕婦，由于血內(nèi)高水平的孕酮也影響到括約肌的機能。 第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（5）胃食管交接處解剖缺陷而影響正常的生理功能，如膈疝

5、病人，置有胃管的病人也易于發(fā)生嘔吐或反流；帶有套囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管，在套囊的上部蓄積著大量的分泌物也易于引起誤吸。 第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（6）藥物對食管括約肌功能的影響抗膽堿能藥物阿托品，東莨菪堿和格隆溴銨對括約肌的松弛作用；嗎啡，哌替啶和地西泮則可降低括約肌的張力；琥珀膽堿因肌顫，使胃內(nèi)壓增高，引起胃內(nèi)容物反流。 第十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月返流、誤吸的高發(fā)人群飽胃的病人以及口咽部或胃內(nèi)大量出血的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于發(fā)生誤吸。臨產(chǎn)的孕婦 和小兒也都是返流、誤吸的高發(fā)人群。第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨產(chǎn)孕婦為什么發(fā)

6、生率高？臨產(chǎn)的孕婦因麻醉發(fā)生誤吸窒息而致死者，國外報告的較多。國內(nèi)對孕婦施行剖宮產(chǎn)術(shù)或其他手術(shù)采用硬膜外阻滯，保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，是減少誤吸發(fā)生的重要原因。當然，當孕婦具有施行全身麻醉的適應(yīng)征，或手術(shù)過程中改行全麻，此時更應(yīng)謹慎保護氣道，嚴密防止誤吸的發(fā)生。 第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月孕婦傾向于發(fā)生反流、誤吸的因素： （1）傳統(tǒng)習(xí)慣上臨產(chǎn)孕婦多不限制進食，甚至鼓勵多進食才有力氣分娩，以至決定手術(shù)時孕婦仍處于“滿胃”；（2）精神焦慮、失眠和疼痛使胃排空時間顯著延緩；（3）增大的子宮使腹內(nèi)壓和胃內(nèi)壓增高；（4）胎盤可能是產(chǎn)生促胃酸激素（gastrin）的場所，促使胃

7、液容量增多（25ml）和pH的下降（pH2.5）。第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、誤吸不同性質(zhì)的胃內(nèi)容物 對誤吸結(jié)果的影響病人發(fā)生誤吸嚴重的后果包括急性肺損傷的程度，與誤吸的胃內(nèi)容物理化性質(zhì)（如pH、含脂碎塊及其大小）和容量直接相關(guān)，以及細菌的污染。特別來自Robert和Shirley的動物實驗結(jié)果認為引起誤吸的臨界pH為2.5，而容量為0.4ml/Kg-1（相當于25ml）。第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 高酸性(pH2.5的有效率可達90%,但對胃液容量影響較差。西咪替丁的峰效應(yīng)在給藥后60min-90min，持續(xù)4h。雷尼替?。╮anitidin

8、e）在術(shù)前1h靜脈注射，不僅可提高pH，且能降低胃液容量，作用可持續(xù)8h左右。若為降低誤吸的危險為目的，不推薦應(yīng)用抗膽堿能藥物如阿托品和東莨菪堿，因這兩種藥物可使下食管括約肌能力降低，有利于胃內(nèi)容物反流至食管。 第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 麻醉的誘導(dǎo) 麻醉誘導(dǎo)過程更易于發(fā)生嘔吐和反流，對飽胃病人可采用如下的方法：（1）清醒氣管內(nèi)插管，可用1%-2% 丁卡因或2%-4%利多卡因溶液進行表面麻醉和經(jīng)環(huán)甲膜氣管內(nèi)注射，一旦氣管插管成功，即將氣管導(dǎo)管的套囊充氣，此法較為有效。（2）處平臥位的病人，在誘導(dǎo)時可把環(huán)狀軟骨向后施壓于頸椎體上，以期閉合食管來防止誤吸第四十張，PPT

9、共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）采用頭高足低進行誘導(dǎo)，當足較平臥位低于40時，此時咽的位置較食管賁門交接處高19cm。一般認為，即使在胃膨脹情況下，胃內(nèi)壓的增高也不超過18cmH2O，因此可以防止反流。但在此體位下一旦發(fā)生胃內(nèi)容物反流，則發(fā)生誤吸是難以幸免。特別是心血管功能差的病人，不宜采用此體位。另一體位，是輕度頭低足高位，雖然由于胃內(nèi)壓增高而易致反流，但頭低位使反流的胃內(nèi)容物大部滯留于咽部，迅速予以吸引則可避免誤吸入氣管，故臨床上寧可采用此體位 第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月頭低足高位（40） ：易致反流 減少誤吸頭高足低位（40）：防止反流 勢必誤吸 輕度頭低足

10、高位（15） ：反流可能性增加，但可使反流 的胃內(nèi)容物大部分滯留于咽部， 避免誤吸入氣管誘導(dǎo)期的體位第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）快速誘導(dǎo)插管 丙泊酚司可林或羅庫溴銨正常氣道患者充足氧處理后不需要PPV，因為從意識消失到可行氣管插管的時間非常短，PPV會增加胃反流的危險性插管前溫和的面罩通氣，手控氣道壓力小于15cmH2O，一般不會導(dǎo)致胃液反流，特別是小兒，產(chǎn)婦，危重病人等氧儲備不足患者 第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（5）應(yīng)完全清醒時才能拔氣管內(nèi)導(dǎo)管。病人作嘔、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的標志，所以拔管時病人不僅能睜眼，應(yīng)具有定向能力、能作出相應(yīng)

11、表情的應(yīng)答。否則仍有誤吸之可能（6）無論采用何種麻醉誘導(dǎo)，都應(yīng)準備有效的吸引器具第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六、反流、誤吸和吸入性肺炎處理關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損傷第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 重建通氣道（1）使病人處于頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此則可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流。（2）迅速用喉鏡檢查口腔，以便在明視下進行吸收清除胃內(nèi)容物。若氣道僅呈部分梗阻，當病人牙關(guān)緊閉時，可通過面罩給氧，經(jīng)鼻腔反復(fù)進行吸引，清除反流物。亦可采用開口器打開口腔，或纖維光導(dǎo)支氣管鏡經(jīng)鼻腔導(dǎo)入進行

12、吸引。第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 支氣管沖洗適用于氣管內(nèi)有粘稠性分泌物，或為特殊物質(zhì)所堵塞。在氣管內(nèi)插管后用生理鹽水5-10ml注入氣管內(nèi)，邊注邊吸和反復(fù)沖洗，或用雙腔導(dǎo)管分別沖洗兩側(cè)支氣管 氣管鏡檢查可待病情許可后進行，其目的在于檢查并清除支氣管內(nèi)殘留的異物以及選擇性支氣管沖洗，以減少和預(yù)防肺不張和感染的發(fā)生。注意一定要使用溫鹽水! 第四十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺保護性通 氣策略肺復(fù)張策略使更多的肺泡維持在開放狀態(tài)，以減少肺萎陷傷，其實質(zhì)是呼氣末正壓（PEEP）的調(diào)節(jié)通過對潮氣量進行限制，使吸氣末肺容積和壓力不超過某一水平，以減少容積傷和氣壓傷給予PEEP 512cmH2O,潮氣量設(shè)為68ml/kg，盡量使Pmax不超過35cmH2O使萎陷的肺泡最大限度復(fù)張并保持其開放，改善肺氧合和順應(yīng)性控制性肺膨脹，時間控制在30s，壓力為30cmH2O3. 糾正低氧血癥第四十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 藥物治療激素 靜脈給予甲強龍或地塞米松烏司他丁 清除氧自由基和抑制炎癥介質(zhì) 釋放氨茶堿 解除支氣管痙攣抗生素 治療肺部繼發(fā)性感染第四十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5. 其他支持療法如保持水和電解質(zhì)的平衡，糾正酸中毒。進行血流動力學(xué)、呼末CO2、SpO2和動脈血