下肢靜脈血栓基礎(chǔ)知識(shí)

1、武警內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院心血管介入醫(yī)學(xué)科下肢靜脈血栓基礎(chǔ)知識(shí)一、【概念】下肢靜脈血栓是常見(jiàn)的周?chē)芗膊?，下肢靜脈血栓導(dǎo)致的靜脈瓣膜功能不全及并發(fā)的肺栓塞是病人勞動(dòng)力及生命安全的一大危險(xiǎn)。病變主要累及下肢淺表靜脈或下肢深靜脈，常表現(xiàn)為發(fā)熱、患肢腫痛，部分患者能在體表到有壓痛的條索狀物，常繼發(fā)脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹及潰瘍形成等。二、【病因】1、血液高凝狀態(tài)：這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。脾切除術(shù)后，可增加血液凝固性；燒傷或嚴(yán)重脫水，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌胰腺癌其它如卵巢

2、前列腺胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)常釋放許多物質(zhì)，也可使血凝固。避孕藥可增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。2、靜脈壁的損傷：包括：化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素有機(jī)碘溶液高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷，均可產(chǎn)生靜脈血栓，形成股骨頸骨折損傷，股總靜脈骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周?chē)腥驹钜疠^為少見(jiàn)，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。3、靜脈血流滯緩：手術(shù)中

3、脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張靜脈流速減慢，手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因，臥床休息下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。三、【癥狀】1、小腿深靜脈血栓形成：雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但有時(shí)常被漏診常見(jiàn)的癥狀，有小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽(yáng)性淺靜脈壓常屬正常。2、股靜脈血栓形成：絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)存在體征為在內(nèi)收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛。患側(cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫患肢靜脈壓較健側(cè)升高23倍，Homans征陽(yáng)性或陰性。3

4、、髂股靜脈血栓形成：絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時(shí)原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈產(chǎn)后婦女骨盆骨折盆腔手術(shù)和晚期癌腫病人易發(fā)生病變。發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多23倍，這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長(zhǎng)，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動(dòng)脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。四、【并發(fā)癥】1、出血：對(duì)于出血性并發(fā)癥，應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防，如牙齦出血鼻腔出血皮膚粘膜出血出現(xiàn)黑便等，囑病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；選用軟毛牙刷刷牙，動(dòng)作輕柔，以免引起不必要的創(chuàng)傷；飲食宜清淡宜消化，以免食物損傷消化道，多次富含纖維素的食物，保持大

5、便通暢。2、肺栓塞：肺栓塞是指肺動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個(gè)病理過(guò)程。其診斷率低誤診率和病死率高。有學(xué)者認(rèn)為80%90%的肺栓塞栓子來(lái)源于下肢靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過(guò)程中栓子脫落的幾率更高，大的栓子可導(dǎo)致患者在幾分鐘內(nèi)死亡。因此，臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔。3、血栓形成后綜合征：是最常見(jiàn)最重要的并發(fā)癥，在血栓的機(jī)化過(guò)程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附于管壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。術(shù)

6、中用脈沖電極刺激小腿肌肉增加收縮促進(jìn)回流，術(shù)后鼓勵(lì)病人足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)。五、【診斷】1、多見(jiàn)于產(chǎn)后盆腔術(shù)后外傷晚期癌腫昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。2、起病較急患肢腫脹發(fā)硬疼痛活動(dòng)后加重常伴有發(fā)熱脈快。3、血栓部位壓痛沿血管可捫及索狀物血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體，或全肢體腫脹皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽血栓伸延至下腔靜脈時(shí)，則兩下肢臀部下腹和外生殖器均明顯水腫。4、后期血栓吸收機(jī)化常遺留靜脈機(jī)能不全出生淺靜脈曲張色素沉著，血栓脫落可致肺栓塞。六、【檢查】1、核素靜脈造影：從雙足背靜脈注射核素標(biāo)記99m锝(99mTc)人體白蛋白微粒后作靜脈顯像，以觀察小腿、大腿、盆腔、腹部靜

7、脈顯像情況，表示新鮮血栓所在。2、多普勒血流和體積描記儀檢查：為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，有助于明確患肢血液回流和供血狀況。3、靜脈造影：能使靜脈直接顯影，可判斷有無(wú)血栓，其范圍、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)狀況。不僅有助于決定診斷，亦有助于直接觀察治療結(jié)果。4、靜脈壓的測(cè)定：有助于了解病情和觀察發(fā)展情況?？蓡为?dú)測(cè)定或在造影時(shí)測(cè)定。七、【治療】1、下肢深靜脈血栓藥物治療：以溶栓、抗凝、促靜脈回流這三類(lèi)藥物為主，其中以抗凝、溶栓最為重要?？鼓⑷芩ㄖ委熎陂g存在皮膚、粘膜、臟器出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要臨床醫(yī)師密切觀察患者癥狀，定時(shí)監(jiān)測(cè)病人凝血功能，隨時(shí)調(diào)整抗凝、溶栓藥物用量。2、手術(shù)治療：治療急性下肢深靜脈血栓的手術(shù)主要的目

8、的是恢復(fù)下肢深靜脈的回流，以取栓手術(shù)為代表的傳統(tǒng)手術(shù)方法。最常用的方法是使用Fogarty導(dǎo)管取栓，導(dǎo)管是一種頂端帶有球囊的非長(zhǎng)纖細(xì)的塑料管，取栓時(shí)將股靜脈切開(kāi)插入導(dǎo)管到血管的遠(yuǎn)端打開(kāi)氣囊后將導(dǎo)管向外拖，血栓即可被球囊?guī)С?。在取栓后髂靜脈的血流仍然不通暢時(shí)就要考慮靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)或靜脈球囊擴(kuò)張、支架置入介入手術(shù)；3、置管溶栓術(shù)：這是一種微創(chuàng)的介入療法，將一根特制頭端多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管直接置入靜脈血管血栓部位，留置導(dǎo)管期間將溶栓、抗凝藥物直接注射至血栓內(nèi)，增加藥物在病變部位的濃度，增強(qiáng)療效，減少出血等副反應(yīng)。治療方式比較：藥物治療是用抗凝的藥物來(lái)降低血液凝固的可能性，還有就是用溶栓藥來(lái)溶解已經(jīng)形成的血

9、栓，條件是血栓必須新鮮。另外取栓手術(shù)也要求血栓形成的時(shí)間相對(duì)較短。很多患者來(lái)就診時(shí)血栓形成的時(shí)間往往是比較長(zhǎng)的，隨著腔內(nèi)外科技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了髂靜脈球囊擴(kuò)張支架成型術(shù)這樣一種微創(chuàng)的治療方法。八、【預(yù)防護(hù)理】1、密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說(shuō)明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說(shuō)明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)處置。2、抬高患肢：臥床休息，患肢抬高略超過(guò)心臟水平，促進(jìn)血液回流，減輕淺靜脈內(nèi)壓力，使疼痛減輕。急性期囑患者臥床休息并抬高患肢30，以利靜脈回流，減輕水腫。3、加強(qiáng)靜脈血管的保護(hù)：急性期患者需大量靜注擴(kuò)血管、抗凝及溶栓藥物，發(fā)熱患者需輸注抗生素。為保護(hù)靜脈血管，每日熱敷穿刺處2次，預(yù)防淺