大內(nèi)科病例討論心得體會

1、大內(nèi)科病例討論心得體會大內(nèi)科病例討論心得體會大內(nèi)科病例討論心得體會有一類人像古井，表面波瀾不驚，無人矚目；可是有一天你渴了 去打水才發(fā)現(xiàn)，它深不可測，水清可見底一一醫(yī)護(hù)人員。初出茅廬的我，混混沌沌靜坐在嚴(yán)肅的會堂，這第一次的第一次， 來聆聽大內(nèi)科病例討論。一段英語的開場，這就是引入注目的焦點， 頓時的我、作為一名剛簽入合同護(hù)士的我，猶如井底之蛀，接下來的 討論氣氛更為膜拜。各科主任、各科老師、都以自己的?？瓢l(fā)表了自己的觀點，他們 的知識與經(jīng)驗深不可測，無法揣摩。不得不欽佩，在這樣一個知識大 海里，我這只小魚喝的飽飽的，以至于無以消化，這樣的激烈討論如 同知識競賽。一例入院不達(dá)一天的死亡病例，糖

2、尿病病史、再加上各 項檢查、討論到肺上有病變，在各位老師專業(yè)角度的一一排除，在這 一系列的討論，無論是從醫(yī)療還是護(hù)理。從一個小護(hù)士的角度來談， 在入院的時候多問一點，在補(bǔ)記搶救費用的時候就該多解釋一點， 在 搶救無效后多關(guān)懷一點，或許在我看來的這些不過是一粒沙子，在現(xiàn) 在這個醫(yī)患矛盾越來越緊張的社會， 優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展如同潤滑劑，護(hù) 理是治療的基礎(chǔ)。當(dāng)我選擇了這條路、選擇了穿上白大褂，這就是責(zé) 任；如同自己的孩子，細(xì)心的護(hù)理，為他們減輕痛苦，這就是宗旨； 在被否定時、堅守的是信仰。短許的一個多小時高潮討論，第一次在這樣的場合感受這樣的氛 圍，這不僅僅是一次病例討論，對于我來說更為一堂授課，從這也

3、看 出在這人才濟(jì)濟(jì)的市場，顯得我是多么的微不足道，醫(yī)療與護(hù)理如同 上嘴唇與下嘴唇，誰也離不開誰。作為一名護(hù)士，精心的護(hù)理與專業(yè) 的知識是必不可少的，能為患者減輕痛苦，寄予我莫大的幸福感。有人說：“認(rèn)認(rèn)真真做好每一件小事，做事就是機(jī)會?！睂τ谖?們護(hù)理人員來說，這句話就是我們一生的導(dǎo)師，微笑、就是我們的標(biāo) 志。選擇護(hù)理，我無悔；我愛我所選，我愛我所做，我愛我現(xiàn)在。不虛度此生，就是我的成功。有一類人像古井，表面波瀾不驚，無人矚目；可是有一天你渴了去打水才發(fā)現(xiàn)，它深不可測，水清可見底一一醫(yī)護(hù)人員。 初出茅廬的我，混混沌沌靜坐 在嚴(yán)肅的會堂，這第一次的第一次，來聆聽大內(nèi)科病例討論。一段英語的開場，這就

4、是引入注目的焦點，頓時的我、作為一名剛簽入合同護(hù)士的我，猶如井底之蛀，接下來的討論氣氛更為膜拜。各科主任、各科老師、都以自己的專科發(fā)表了自己的觀點，他們的知識與經(jīng)驗深不可測，無法揣摩。不得不欽佩，在這樣一個知識大海里，我這只小魚喝的飽飽的，以至于無以消化，這樣的激烈討論如同知識競賽。一例入院不達(dá)一天的死亡病例，糖尿病病史、再加上各項檢查、討論到肺上有病變，在各位老師專業(yè)角度的一一排除，在這一系列的討論，無論是從醫(yī)療還是護(hù)理。從一個小護(hù)士的角度來談，在入院的時候多問一點，在補(bǔ)記搶救費用的時候就該多解釋一點，在搶救無效后多關(guān)懷一點，或許在我看來的這些不過是一粒沙子，在現(xiàn)在這個醫(yī)患矛盾越來越緊張的社

5、會，優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展如同潤滑劑，護(hù) 理是治療的基礎(chǔ)。當(dāng)我選擇了這條路、選擇了穿上白大褂，這就是責(zé)任；如同自己的孩子， 細(xì)心的護(hù)理，為他們減輕痛苦，這就是宗旨；在被否定時、堅守的是信仰。 短許的一個多小 時高潮討論，第一次在這樣的場合感受這樣的氛圍，這不僅僅是一次 病例討論，對于我來說更為一堂授課，從這也看出在這人才濟(jì)濟(jì)的 市場，顯得我是多么的微不足道，醫(yī)療與護(hù)理如同上嘴唇與下嘴唇，誰也離不開誰。作為一名護(hù)士，精心的護(hù)理與專業(yè)的知識是必不可少的，能為患者減輕痛苦，寄予我莫大的幸福感。 有人說：“認(rèn)認(rèn)真真做好每一件小事，做事就是機(jī)會。”對于我們護(hù) 理人員來說，這句話就是我們一生的導(dǎo)師，微笑、就是我們

6、的標(biāo)志。選擇護(hù)理，我無 悔；我愛我所選，我愛我所做，我愛我現(xiàn)在。 不虛度此生，就是我的成功。篇二：病例報告心得 病例報告心得米熱古麗口腔 01 班我從這次的病例報告中看到了學(xué)長、學(xué)姐對工作的認(rèn)真的態(tài)度。我確實很敬佩，也希望在以后的臨床工作中想他們學(xué)習(xí)，對每位病例認(rèn)真負(fù)責(zé)，做病例回顧，找出優(yōu)越的治療方法，為更多的患者服務(wù)。我影響比較深刻的是馬寧虎學(xué)長的病例報告，一方面我對頜面外科比較有興許，一方面我覺得這份病例及其它的治療方案有很多值得我們學(xué)習(xí)的地方。頭頸部解剖結(jié)構(gòu)及其功能型的復(fù)雜性， 外科手術(shù)對患者容貌外觀的影響，該部位腫瘤比其他地方的腫瘤治療具有明顯的特色。目前口腔頜面外科及其相關(guān)頸部病變的

7、多學(xué)科合作的綜合治療和術(shù)后的功能重建已成為口腔頜面外科的重要內(nèi)容?？谇活M面部的腫瘤與其他部位的腫瘤一樣，形成一個多步驟、多灶性的生物學(xué)過程。臨床醫(yī)生對癌癥的治療依據(jù)慢性病變的特點，采取合理的治療方案，防止產(chǎn)生過度治療和治療不足，甚至放棄治療的錯誤治療觀念?？谇活M面部癌癥是嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量和健康的慢性病。所以基礎(chǔ)研究和臨床工作應(yīng)該對其更加重視。在我國，口腔頜面部惡性腫瘤以癌為最多，又以鱗狀細(xì)胞癌為最多， 一般占80%。 舌癌是最常見的口腔癌， 舌前 2/3 屬于口腔癌范疇， 舌后 1/3 屬于口咽癌范疇。舌癌男性多于女性， 多為鱗狀細(xì)胞癌。 舌癌多發(fā)生在舌緣， 其次是舌尖、舌背。常為潰瘍性或

8、侵潤性。一般惡性程度較高，生長快，浸潤性較強(qiáng)，常波及舌運動受限。說話。進(jìn)食。吞咽困難。晚期舌癌可蔓延至口底、下頜骨。向后發(fā)展可浸潤腭舌弓和扁桃體。舌癌常發(fā)生早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切轉(zhuǎn)移率高，舌癌可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此早期發(fā)現(xiàn)，早期綜合治療是治療舌癌的關(guān)鍵。舌癌應(yīng)以綜合治療為主，對于早期舌癌一般主張手術(shù)根治，頸部行i期ii期頸部清術(shù)，也可以密切隨訪。晚期病例則采取綜合治療方案，主張先行誘導(dǎo)化療，再手術(shù)，術(shù)后放療。對波及口底和下頜骨的舌癌的病例應(yīng)施行一側(cè)舌、下頜骨、淋巴 結(jié)聯(lián)合清掃術(shù)，若對側(cè)有轉(zhuǎn)移時則施行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 由于舌癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高， 并早期轉(zhuǎn)移，主張做選擇性，肩胛舌骨上或功能性頸部

9、淋巴結(jié)清掃術(shù)。化學(xué)藥物作為晚期病例手術(shù)前后的輔助治療，待腫瘤縮小后再行外科手術(shù)切除。術(shù)后放療針對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移額病例。 以上是我結(jié)合學(xué)過的頜面外科的知識和馬寧虎學(xué)長的病例報告所學(xué)到的知識。希望自己在今后的臨床實習(xí)中也能總結(jié)每一分病例， 從中學(xué)到優(yōu)秀的治療方法。篇三：病案管理學(xué)心得體會病案管理心得轉(zhuǎn)眼間這學(xué)期的病案管理課程已經(jīng)接近結(jié)束, 經(jīng)過十周的學(xué)習(xí) , 我想我們每一位同學(xué)都有或多或少的收獲。對于我個人，我認(rèn)為病案管理這門課開設(shè)得非常有意義，非常有必要，因為它不僅讓我充實了病案管理理論知識，吳進(jìn)軍老師的講課更讓我開闊了視野，解放了思想，打動了內(nèi)心。老師在演講、在工作方面的經(jīng)驗交流引起了我們極 大

10、的興趣。無論是從上課到下課，從老師授課到師生交流，還是從所聽到所聞，每時每刻、每一堂課，都讓我有所感動和許多不可言語表達(dá)的收獲。課堂上老師給我們留了好幾條思考題，針對這幾個問題，我談一下學(xué)習(xí)了病案管理之后的所思，所獲。病案學(xué)科的特點怎樣認(rèn)識病案科室的性質(zhì)和特點病案管理怎樣推動醫(yī)院的發(fā)展一、病案學(xué)科的特點病案管理是醫(yī)學(xué)與檔案學(xué)的綜合，是一種醫(yī)學(xué)檔案的管理。涉及 醫(yī)學(xué)學(xué)科和檔案學(xué)科病案，還是醫(yī)患糾紛的原始證據(jù)。病案管理工作的這種特點決定了醫(yī)學(xué)發(fā)展的新進(jìn)展、檔案管理工作的新技術(shù)和新進(jìn)展、有關(guān)的法規(guī)都是病案管理人員必須掌握的知識、而這些新知識與新技術(shù)是很少或者根本就沒有學(xué)過的，就需要病案管理人員在工

11、作中不斷地接受新的知識、新的技能才能很好地做好病案管理。因此，病案管理人員在工作 中不斷地接受繼續(xù)教育才能保證病案工作的科學(xué)化、現(xiàn)代化和標(biāo)準(zhǔn)化, 病案管理的特點決定了病案管理人員應(yīng)從幾方面進(jìn)行繼續(xù)教育。醫(yī)學(xué)知識方面的繼續(xù)教育病案專業(yè)知識方面的繼續(xù)教育病案管理技術(shù) 與方法上的繼續(xù)教育病案使用法規(guī)方面的繼續(xù)教育二、怎樣認(rèn)識病案科室的性質(zhì)和特點隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在微觀方面， 已經(jīng)發(fā)展到量子、 分子水平，在宏觀方面已從個體群體環(huán)境發(fā)展到宇宙空間。以生物技術(shù)工程為特征的現(xiàn)代診療技術(shù)，已逐步從手工操作狀態(tài)， 轉(zhuǎn)向電子化、信息化和 自動化。作為 與醫(yī)學(xué)科學(xué)緊密相關(guān)的病案，其管理水平必須與醫(yī)學(xué)科學(xué)

12、技術(shù)的發(fā)展相適應(yīng)。 加速病案管理的 現(xiàn)代化建設(shè)，對提高各級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)管理水平，具有 十分重要的意義。同時病案科的職能也必須由傳統(tǒng)的病案管理轉(zhuǎn)向病 案的信息化管理，力求由 被動服務(wù)轉(zhuǎn)向主動服務(wù)?，F(xiàn)代化的設(shè)備在 病案管理中的應(yīng)用，才能夠使病案資源得到充分的開發(fā)和利用，才能充分體現(xiàn)病案資料的保存價值。 病案科 室集中統(tǒng)一管理著整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案， 與醫(yī)院各個部門都有著廣泛的聯(lián)系， 是醫(yī)院的信 息中樞，是醫(yī)院組 成中不可缺少的部分。病案科在醫(yī)院中既有業(yè)務(wù) 管理的職能， 又參與醫(yī)政管理的職能，病案科的組織領(lǐng)導(dǎo)必須合理安排,否則必然影響全盤工作l 影響病案科室工作因素1 1 領(lǐng)導(dǎo)體制的影響病案管

13、理有專業(yè)理論和技能， 與臨床 醫(yī)療關(guān)系密切， 屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)技科室， 應(yīng)由醫(yī)院內(nèi)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的部門主管。 二級以上醫(yī)院的病案科室， 應(yīng)由直屬醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)， 以便使病案管理配合醫(yī)療主管部門的工作部署， 作好病案科的整體工作。 1 2 醫(yī)院機(jī)構(gòu)的設(shè)置 醫(yī)院機(jī)構(gòu)的設(shè)置是否完整、 合理， 能否相互協(xié)調(diào)， 是否有病案管理委員會及其職能作用是否能發(fā)揮都必然受到影響。 l - 3物質(zhì)資源的影響 資源是否豐厚， 設(shè)備是否先進(jìn)、 職工待遇是否較高。 1 4 工作環(huán)境、 條件的影響病案科的位置是否有利于開展工作， 各崗位工作條件好壞， 系統(tǒng)軟件是否合理， 以及現(xiàn)代化設(shè)備在病案管理中應(yīng)用的程度等等。 1 5 科室領(lǐng)

14、導(dǎo)的影響作為一名管理人員怎樣科學(xué)規(guī)劃、 合 理安排， 如何提高工作人員的滿意度?創(chuàng)造良好的工作氣氛， 是事業(yè)成功與否的關(guān)鍵。2 病案科室的組織設(shè)置由于病案管理工作是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科， 病案管理人員既要掌握一定的臨床醫(yī)學(xué)知識、 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、 醫(yī)院管理學(xué)， 還必須熟練掌握疾病分類、 手術(shù)操作分類、 計算機(jī)、 統(tǒng)計學(xué)、 病案管理專業(yè)的知識 ， 特別是信息技術(shù)的發(fā)展要求病案管理人員要具備較高的計算機(jī)的應(yīng)用能力。 2 1 人員配備上應(yīng)選用衛(wèi)生信息管理專業(yè)畢業(yè)生， 取得病案管理專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員。 鑒于病案管理專業(yè)的特殊要求， 未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員從事病案管理專業(yè)技術(shù)工作會給事業(yè)帶來不良的影

15、響。 多年的實踐證明， 沒有編配病案管理專業(yè)知識人員的醫(yī)院疾病分類編碼錯誤率可達(dá)3 0 以上。 2 2 病案科主任的資質(zhì)要 求 三級醫(yī)院病案科主任應(yīng) 由衛(wèi)生信息管理專業(yè)的畢業(yè)生和大專以上學(xué)歷， 具有本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格者擔(dān)任。 二級醫(yī)院病案科主任應(yīng)由衛(wèi)生信息管理專業(yè)的學(xué)歷， 目前情況下可由具有中級以上技術(shù)職務(wù)任職資格者擔(dān)任； 非病案信息管理專業(yè)人員， 取得中級以上技術(shù)職務(wù)任職資格者， 需經(jīng)病案管理培訓(xùn)取得崗位資格后擔(dān)任。社區(qū)及基層醫(yī)療單位病案室主任由具有衛(wèi)生信息管理專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格者擔(dān)任。i 3 病案科主任具備的素質(zhì)要求建立有效率和有成效的病案服務(wù)工作， 需要具備執(zhí)行科室管理的能力

16、， 要善于作好病案科室的計劃 ； 合理、 有利地進(jìn)行組織工作； 充分利用和發(fā)展人力資源； 正確地給予工作人員指導(dǎo)； 掌握、 控制、協(xié)調(diào)各部門間的工作。病案科主任應(yīng)具有較高的本專業(yè)基礎(chǔ)理論、 專業(yè)知識和實踐技能， 至少要從事本專業(yè)工作五年以上， 積累了一定的工作經(jīng)驗， 有崇高的職業(yè)道德， 能刻苦學(xué)習(xí)， 掌握國內(nèi)外衛(wèi)生信息管理發(fā)展動態(tài)， 對 工作對事業(yè)極端負(fù)責(zé)， 不斷改進(jìn)本單位工作， 并注意指導(dǎo)和培養(yǎng)下級工作人員。 2 4 專業(yè)教育的限制 由于我國病案管理專業(yè)教育起步晚， 2 0 0 0 年才開始設(shè)立大專教育， 一些單位為加強(qiáng)病案科工作選 派醫(yī)護(hù)人員任主任，雖然他們有著深厚的醫(yī)療、 護(hù)理知識， 但

17、 對病案管理工作認(rèn)識膚淺、 專業(yè)知識貧乏，一些同志往往不 能深入工作， 難于全面領(lǐng)導(dǎo)。而科室工作人員也不同的 行業(yè)， 文化程度參差不齊。 3 病案科室的組織改革與發(fā)展改革是任何組織中不可缺少的部分， 病案科室負(fù)責(zé)人隨 時做好單位內(nèi)部及本科室的功能改革， 學(xué)會積極地處理對改 革的阻力， 包括外部和內(nèi)部的阻力。 3 1 病案科室負(fù)責(zé)人首先要擺正心態(tài)， 經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)才能作 好領(lǐng)導(dǎo)工作。 3 2 制定工作人員的在職繼續(xù)教育計劃。每個工作人員都 不同程度地存在接受繼續(xù)教育的問題 ， 病案科室負(fù)責(zé)人應(yīng)作 出培訓(xùn)計劃。 統(tǒng)計法明確規(guī)定統(tǒng)計人員有學(xué)習(xí)專業(yè)知識的 權(quán)利。 病案管理工作人員同樣享有這種權(quán)利。 改革

18、與發(fā)展需要全體工作人員的配合， 要認(rèn)識到專業(yè)水平的不足， 是改 革與發(fā)展中的一個不可忽視的內(nèi)部阻力。- 3 病案科室負(fù)責(zé)人與工作人員之間的交流渠道應(yīng)保持通暢，這一點也是作為克服內(nèi)部阻力的保障。 篇四： 病案科 心得體會病案質(zhì)控中存在的問題及改進(jìn)措施本月為了迎接衛(wèi)計委等級評審的復(fù)審工作，病案科協(xié)助臨床科室調(diào)取了 2900 余份病歷。這些病歷都是問題病歷，試想如果我們的病案質(zhì)控體系切實有效, 病案質(zhì)量能夠得到保證的話，類似這樣大批量調(diào)取病案的工作我們是不是以后就能少做甚 至不做。為此，我總結(jié)了我院病案質(zhì)控中存在的問題，同時，也提出了一些改進(jìn)的建議。一、病案質(zhì)控方法，缺乏全員培訓(xùn)理念，基本功欠缺，病

19、案質(zhì)控 機(jī)構(gòu)是終末質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題時處理辦法就是返回科室修改，此時病人早已出院或轉(zhuǎn) 院，再讓主管醫(yī)師修改，只是改一下錯別字或缺項，如更正錯誤診斷、不合理的醫(yī)囑、必要檢查、診斷依據(jù)等，經(jīng)過如此的“質(zhì)控”，修改再補(bǔ)充，造成某些病案的內(nèi)容失實、失真， 改變了本來的面目。 病案質(zhì)控虛假，法律觀念淡漠。病案是醫(yī)務(wù)人 員通過問診、查體、診斷、治療、輔助檢查、護(hù)理等醫(yī)療活動過程所獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行形成的醫(yī)療活動的記錄。具有客觀性、真實性、確定性、完整性、關(guān)聯(lián)性等特點。是醫(yī)療科研、臨床教學(xué)、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故判定、 傷殘鑒定、 司法鑒定等重要的法律依據(jù), 隨著患者維權(quán)意識的不斷增強(qiáng), 尤其是醫(yī)療事故處理

20、條例 出臺后， 醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢, 而個別醫(yī)務(wù)人員仍沒意識到這一趨勢,法制觀念淡漠, 自我保護(hù)意識不強(qiáng) , 對病案質(zhì)量的重要性認(rèn)識不足以至在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，往往因患方提出的病案記錄的缺陷問題而處于被動地位。三、 病案質(zhì)控的責(zé)任。 一份出院病案， 從主管醫(yī)師、 科主任到病案質(zhì)控人員等至少要經(jīng)過四道檢查關(guān)口， 關(guān)口雖多但往往把關(guān)不利， 病案質(zhì)量未見有大對有缺陷的病案往往總習(xí)慣將責(zé)任歸結(jié)到主管醫(yī)師身上卻沒有追究各級審簽人員的連帶責(zé)任，應(yīng)該說病案一經(jīng)上級醫(yī)師或質(zhì)控人員簽字，其問題就理應(yīng)由審簽人員負(fù)責(zé)，因為正是審簽人員為不合格的“產(chǎn)品”簽發(fā)了通行證。四、病案質(zhì)控的獎罰。對病案質(zhì)控的獎罰一方面是罰的

21、多，獎的少，積極因素調(diào)動不夠，另一方面缺乏力度，罰的數(shù)額不多，不疼不癢。 針對以上問題，怎樣提高我院的病案質(zhì)量， 不只是病案科該做的事情， 而是我院每位醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該思考的問題。在此，我提出了以下建議：一、變終末質(zhì)控為事前、事中控制。病案質(zhì)控人員要積極探討質(zhì)控方法的改革，把質(zhì)控工作面向臨床一線，醫(yī)療現(xiàn)場，查在現(xiàn)場，抓在現(xiàn)場，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，注意事前防預(yù)，跟蹤質(zhì)控，適當(dāng)限制返修，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行經(jīng)常性法律教育，充分認(rèn)識舉證倒置的重要性和自我保護(hù)意識，減少醫(yī)患糾紛，使其養(yǎng)成自覺規(guī)范書寫的習(xí)慣，從而促進(jìn)環(huán)節(jié)質(zhì)控與基礎(chǔ)質(zhì)量的提高。二、抓好全程，全員質(zhì)量監(jiān)控教育。質(zhì)量:意識在于經(jīng)常性的教育，

22、質(zhì)量活動貫穿于工作的全過程和全員之中，病案控制工作要想有所作為，有所成效，管理者必須要有大質(zhì)量意識，教育抓全程、抓全面。激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量責(zé)任感，收到整體提 高的質(zhì)量效果。三、實行責(zé)、權(quán)、利明確的病案質(zhì)控各級負(fù)責(zé)制。實行逐級負(fù)責(zé) 制, 下道“工序”要向上道“工序”負(fù)責(zé)，一級抓一級、一級負(fù)責(zé)一級，目的明確，分工清楚，目標(biāo)管理，定期分析總結(jié)，加大獎懲力度，并作為晉升 晉級的參考。篇五：病歷在醫(yī)療糾紛中的價值心得體會病歷在醫(yī)療糾紛中的價值心得體會xx 年徐醫(yī)本科班孫紅國【摘要】 病歷偽造在醫(yī)患 _ 件中時有發(fā)生， 這無疑也是近年來醫(yī)患矛盾日益凸顯的原因之一。真實的病歷是醫(yī)療鑒定的依據(jù)和前提條件，明確

23、病歷的真實性在各類民事糾紛中具有不同的作用和價值, 對有效解決醫(yī)患案件具有重要意義?！娟P(guān)鍵詞】病歷真實性 法律價值 病歷的真實性在醫(yī)患 _ 件中不僅關(guān)乎事實與因果關(guān)系的判斷，更對患者人身權(quán)、合同權(quán)利是否能夠真正得到維護(hù)具有核心價值。病歷作為對患者診療過程的真實記錄在民事糾紛解決的過程中應(yīng)當(dāng)被賦予重要法律意義。在人身損害賠償案件中的價值最高 _ 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（簡稱證據(jù)規(guī)定）第 4 條第（八）項僅規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在因果關(guān)系及醫(yī)療過錯這兩項上承擔(dān)舉證責(zé)任，由此，患者若主張病歷偽造是負(fù)有舉證責(zé)任的。 在醫(yī)患 _ 件中， 無論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是醫(yī)療過錯法醫(yī)學(xué)鑒定，真實的病歷是鑒定的依據(jù)和

24、前提條件。依據(jù)喪失真實性的病歷所作出的鑒定結(jié)論顯然沒有證明力。病歷有無真實性，一般需經(jīng)專門鑒定方能發(fā)現(xiàn)或者確認(rèn)。然而，當(dāng)選擇進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時，醫(yī)學(xué)會對病歷真?zhèn)尾昏b定。根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法禁止醫(yī)學(xué)會自己鑒定病歷是否真實， 只能以 “患方主張病歷不真實” 而中止鑒定， 導(dǎo)致中止鑒定的責(zé)任完全在患方。由此，出現(xiàn)有能力對病歷真實性予以鑒定的醫(yī)學(xué)會，反而因患方主張病歷不真實而只能中止鑒定的奇怪現(xiàn)象。目前醫(yī)學(xué)會的普遍違法做法是先強(qiáng)令患方在病歷上簽署“病歷無偽造或病歷是真實的”承諾后方可給予鑒定。患方不能以“醫(yī)方偽造病歷或醫(yī)方的病歷不真實”來否定醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論。依照證據(jù)規(guī)定第 25 條“對需要

25、鑒定的事項負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，因爭議事實無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定而承擔(dān)舉證不能的法律后果”，即患者無法通過鑒定結(jié)論證明病歷偽造之主張，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。 醫(yī)療過錯法醫(yī)學(xué)鑒定對病歷真?zhèn)慰勺龀鲨b定結(jié)論。 根據(jù)司法部發(fā)布的司法鑒定程序通則第 13 條、第 16 條、第 27 條，司法鑒定機(jī)構(gòu)對于鑒定材料不真實的鑒定委托不予受理，在鑒定過程中發(fā)現(xiàn)鑒定材料不真實的可以終止鑒定。那么司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的不予受理通知書和終止鑒定通知書或者包含有病歷真?zhèn)魏歪t(yī)療過錯及其因果關(guān)系分析論證的醫(yī)療過錯法醫(yī)學(xué)鑒定將是病歷被偽造的有力證明，并以此可駁倒醫(yī)學(xué)會已作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。根據(jù)證據(jù)規(guī)定第 2 條、第

26、 25條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造病歷，致使對案件爭議的事實無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的及造成沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，則因其舉證不能而要承擔(dān)敗訴后果。因此，一旦通過醫(yī)療過錯法醫(yī)學(xué)鑒定發(fā)現(xiàn)和證明病歷被偽造，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會承擔(dān)敗訴后果。簡言之，偽造、涂改等禁止性病歷書寫行為，既是反映醫(yī)療行為具有過錯和因果關(guān)系的征象， 同時， 又是證明醫(yī)療過失行為延續(xù)并演 變?yōu)楣室鈧巫C行為的證據(jù)； 對能夠通過一般舉證方式或法醫(yī)學(xué)鑒定證明的， 在重要事實上病歷喪失真實性的， 則依據(jù)舉證責(zé)任分配原則做出裁判。 新近通過的 侵權(quán)責(zé)任法 為了把握醫(yī)患雙方的利益平衡點以更好地解決糾紛，明確規(guī)定對診療損害實行過錯責(zé)任， 該法第

27、 58 條規(guī)定三種需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的情形：一是違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；二是隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；三是偽造、篡改或者銷毀病歷資料。由此，侵權(quán)責(zé)任法實施后，患者主張病歷被偽造內(nèi)科學(xué)典型病例分析病例一、病例二、 病例三、 病例四、 病例五、 病例六、 病例七、 病例八、 病例九、 病例十、病例斗病例十二、病例十三、 病例十四、 病例十五、 病例十六、 病例十七、 病例十八、 病例十九、 病例二十、 病例二十一病例二十二、病例二十三、病例二十四、 病例二十五、 病例二十六、病例二十七、 病例二十八、 病例二十九、病例三十、病例三H一、病例三十二、病例三十三、

28、病例三十四、病例三十五、 急性左心衰勞力性心絞痛心肌梗死 陣發(fā)性室上性心動過速 主動脈瓣狹窄 急性心臟壓塞慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭 支氣管哮喘 肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎肺 癌 慢性胃炎 十二指腸潰瘍肝炎后肝硬化 原發(fā)性肝癌 肝性腦病 急性胰腺炎腸結(jié)核 結(jié)核性腹膜炎 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒重型再生障礙性貧血 自身免疫性溶血性貧血 急性淋巴細(xì)胞白血病特發(fā)性血小板減少性紫癜， 缺鐵性貧血 腦出血 新型隱球菌腦膜炎慢性腎炎 腎病綜合征慢性腎盂腎炎 慢性腎衰竭 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例一 急性左心衰病史病史摘要：楊XX,男，56歲。主訴：發(fā)

29、作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2 小時。患者 5 天前無明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無緩解， 疼痛向左肩及左背部放射， 伴惡心、嘔吐、大汗，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“急性心肌梗死”，給予尿激酶溶栓， 2 小時后疼痛減輕； 2 小時前解大便用力后，突然出現(xiàn)呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行PTCAR支架術(shù)。既往無高血壓病史，有20年吸煙史， 20 支日，無嗜酒。病史分析：在病史采集應(yīng)重點詢問該病的病因， 常見的病因有： 冠心病 ( 急 性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔 ) 、 感染性心內(nèi)膜炎、

30、 高血壓性心臟病血壓急劇升高等。 還應(yīng)注意詢問呼吸困難發(fā)生的誘因和表現(xiàn)， 起病緩急， 呼吸困難與活動、 體位的關(guān)系，以及伴隨癥狀等。常見呼吸困難的鑒別： 肺源性呼吸困難： 臨床上分為三種類型：a、吸氣性呼吸困難，特點是吸氣費力，主要見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞， 如喉水腫、 氣管異物等；b、 呼氣性呼吸困難，特點是呼氣費力， 常見于支氣管哮喘、 喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等； c 、混合性呼吸困難，特點是吸氣與呼氣均 費力，常見于重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、氣胸等。心源性呼吸困難： 主要由左心衰竭引起， 呼吸困難的特點是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者表現(xiàn)氣喘嚴(yán)重、面色

31、青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死人院， 無呼吸道疾病史和中毒病史， 結(jié)合其臨床表現(xiàn)多考慮心源性哮喘。(3)病史特點：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。體格檢查1 結(jié)果：T 36.5 C, P 138 次/分，R 40 次/分，Bp 160/100mmHg自主體位，神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無黃染；胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm處，范圍約2.5cm2,心濁音畀稍向左擴(kuò)大，心率138

32、次/分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2亢進(jìn)，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音、向左腋下傳導(dǎo)，聞及舒張早期奔馬律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動對稱良好，周圍血管征陰性。2 體檢分析：查體特點： 雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。 心界稍向左擴(kuò)大，心率快，第一心音減弱，同時可聞及舒張早期奔馬律。以上兩項同時存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。心尖部可聞及收縮期雜音， 提示乳頭肌功能不全， 可能為急性左心衰的病因。血壓一過性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時糾正，最終可導(dǎo)致心源性休克。而支氣管哮喘、ARD

33、守口肺栓塞卻沒有上述體征。該患者特異性陽性體征較多， 故不難與支氣管哮喘、 肺栓塞和 ARDS 別。輔助檢查1 結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，H、 III和aVF導(dǎo)聯(lián)見病理性 Q波，ST段在等電位線上，H、 III和aVF導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。實驗室檢查：血常規(guī)： WBC11.0 109/L、N 0.78、L 0.22 ;尿常規(guī)：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120 U ，磷酸激酶同功酶(CK MB)16 U,孚L酸月氫酶(L DH)526 U ,天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520 U,心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.5ng /ml;生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol/L,月

34、酊(Cr)12umol / L;肝功能、血脂，血糖均正 常。超聲心動圖： 二維超聲心動圖： 左室短軸面后內(nèi)側(cè)乳頭肌回聲增強(qiáng)增大，二尖瓣關(guān)閉不全；多普勒超聲心動圖：左室流入道可見收縮期反流面積6cmz提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關(guān)閉不全。胸部 X 線片： 肺血管影邊緣模糊不清， 肺門中央部分透亮度低而模糊， 兩肺門部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀， 呈 肺淤血表現(xiàn)。輔助檢查分析該患者心肌酶譜不正常，心電圖H、 III 、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波提示急性下壁心肌梗死； 超聲心動圖提示后內(nèi)側(cè)乳頭肌運動功能不良。 上述病因的存在是急性左心衰竭突然發(fā)生的原因。 急性左心衰竭的診斷主要

35、依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和病因。診斷與鑒別診斷診斷：1) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關(guān)閉不全 竇性心律 心功能 IV 級2)急性左心衰竭診斷依據(jù)：典型病史： 有急性心肌梗死的病因存在， 突然出現(xiàn)活動后呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過性升高。心界向左擴(kuò)大，第一心音減弱，可聞及舒張早期奔馬律。心電圖提示急性下壁心肌梗死， 實驗室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動圖提示前乳頭肌運動功能不良。胸部 x 線片提示肺淤血。3 鑒別診斷：支氣管哮喘： 常有反復(fù)發(fā)作的哮喘史、 或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時以喘息為

36、主要表現(xiàn)， 肺部叩診呈過清音、 肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴(kuò)張治療有效。 心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征， 肺部聽診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部x 線有肺淤血的征象。急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現(xiàn)，及肺部啰音、P2亢進(jìn)和奔馬律三大主要體征，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。 鑒別的要點尤其需注意是否存在深部靜脈血栓 (尤其下肢) ， 若高度懷疑急性肺栓塞應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步進(jìn)行下列實驗室檢查：心電圖：典型改變有SIQIIITIII 波型(I導(dǎo)聯(lián)深S波，田導(dǎo)聯(lián)顯著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。胸部X線表

37、現(xiàn)：多樣化，可見圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，以右側(cè)多見；當(dāng)較大肺葉或肺段動脈阻塞時， 表現(xiàn)為阻塞區(qū)域肺紋理減少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態(tài)為肺外周楔形影，尖端指向肺門。胸部CT和MRI:可有效顯示中心性血栓栓塞。肺動脈造影：是診斷最正 確可靠的方法；血氣分析：85 %有明顯低氧血癥。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）： 指由心源性以外的各種肺內(nèi)、 外致病因素導(dǎo)致的急性、 進(jìn)行性呼吸衰竭； 臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸 窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水腫臥位時呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強(qiáng)心利尿等治療效果較好；而ARDS勺呼吸困難與體位無關(guān)，對強(qiáng)心利尿

38、等治療效果不好。還可通 過測定PAW確嵌壓）、超聲心動圖檢測心室功能等輔助檢查作出診 斷和鑒別診斷。治療治療原則： 急性左心衰竭時， 缺氧和高度呼吸困難是致命威脅， 必須盡快解決。治療方案：搶救措施： 坐位雙腿下垂， 減少靜脈回流。 高流量給氧， 氧氣瓶中加入50%酒精消除泡沫。快速利尿。靜脈給血管擴(kuò)張 劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明 ） 。有心房顫動伴快速心室率，或已知心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者， 給洋地黃類藥物強(qiáng)心治療， 但在急性心肌梗死急性期 24 小時內(nèi)不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無效。無禁忌癥可使用嗎啡，鎮(zhèn)靜減少額外心臟負(fù)擔(dān)，同時舒張小血管。氨茶堿解除支氣管痙攣。其他：四肢輪流

39、三肢結(jié)扎、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等。2）消除誘因。3）治療原發(fā)疾病。病例二 勞力性心絞痛病史病史摘要：陳XX,男，66歲。主訴：反復(fù)勞力性心前區(qū)疼痛 2年，頻發(fā)心前區(qū)疼痛 2 個月。患者近 2 年來上 4 層樓時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)約幾十秒至1 分鐘，休息約 1 分鐘后可緩解，每個月發(fā)作12次。近2個月在用力、情緒激動時反復(fù)發(fā)作心前區(qū)悶痛，持續(xù)時間延長達(dá)10 分鐘左右，伴冷汗、頭昏、乏力，同時伴左上肢酸痛，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時發(fā)作或消失，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35分鐘后心前區(qū)疼痛方可緩解，每個月發(fā)作56次。原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不詳；嗜煙(20支 天， 30 年) ，飲少量酒。病史分析：胸痛的病史采集應(yīng)重點強(qiáng)調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，放射痛，誘發(fā)或緩解疼痛的因素等，以詳細(xì)了解胸痛的特點，依此大致判斷胸痛的原因是心血管疾病，如心絞痛、心肌梗死