新型冠狀病毒肺炎診療方案(第九版)

1、新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）解讀更新目的德?tīng)査W密克戎等新冠病毒變異毒株已成為目前流行的優(yōu)勢(shì)株根據(jù)其傳播特點(diǎn)和病例特征，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，按照科學(xué)化、精準(zhǔn)化原則，切實(shí)提高規(guī)范化、同質(zhì)化診療水平，進(jìn)一步做好新冠肺炎醫(yī)療救治工作，形成了新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版） 。更新主要內(nèi)容一、病原學(xué)特點(diǎn)新冠病毒變異：S蛋白與ACE-2親和力的變化WHO關(guān)切的變異株：阿爾法（Aipha），貝塔（Beta），伽瑪（Gamma）,德?tīng)査―elta）和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株?，F(xiàn)有證據(jù)顯示Omicron株傳播力強(qiáng)于Delta株，

2、致病力有所減弱，我國(guó)境內(nèi)常規(guī)使用的PCR檢測(cè)診斷準(zhǔn)確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對(duì)其中和作用。二、流行病學(xué)特點(diǎn)“傳染源”：由第八版“新型冠狀病毒感染的患者和無(wú)癥狀感染者”修改為新型冠狀病毒感染者。“傳播途徑”明確：在相對(duì)封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。原第八版“由于在糞便、尿液中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意其對(duì)環(huán)境污染造成接觸傳播或氣溶膠傳播”刪除。三、病理改變肺臟按病情不通過(guò)階段分別進(jìn)行了描述四、臨床特點(diǎn)原第八版“部分患者以嗅覺(jué)、味覺(jué)減退或喪失等為首發(fā)癥狀，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀”修改為“部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺(jué)味覺(jué)減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛

3、和腹瀉等為主要表現(xiàn)”。曾接種過(guò)疫苗者及感染Omicron株者以無(wú)癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。（容易忽視、漏診）（二）實(shí)驗(yàn)室檢查刪除：對(duì)以下患者可通過(guò)抗體檢測(cè)進(jìn)行診斷：臨床懷疑新冠肺 炎且核酸檢測(cè)陰性的患者；病情處于恢復(fù)期且核酸檢測(cè)陰性的患者。五、診斷第八版：結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析，有流行病學(xué)史中的任何 1 條，且符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條。無(wú)明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條，同時(shí)新型冠狀病毒特異性IgM 抗體陽(yáng)性；或符合臨床表現(xiàn)中的 3 條。第九版：診斷原則。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析

4、，作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測(cè)可作為診斷的參考依據(jù)。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)。疑似病例。有流行病學(xué)史中的任何 1 條，符合臨床表現(xiàn)中的 3 條；或符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條，同時(shí)新型冠狀病毒特異性IgM 抗體陽(yáng)性（近期接種過(guò)新型冠狀病毒疫苗者不作為參考依據(jù)）。確診病例第八版：疑似病例同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者: 1.實(shí)時(shí)熒光 RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；2. 病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；3. 新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗

5、體陽(yáng)性；4. 新型冠狀病毒特異性IgG 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期IgG 抗體滴度較急性期呈 4 倍及以上升高。第九版：疑似病例同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者: 1.新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；2. 未接種新型冠狀病毒疫苗者 新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體均為陽(yáng)性。七、重型/危重型高危人群第八版：大于65歲老年人第九版：大于60歲老年人九、鑒別診斷：增加（五）與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見(jiàn)呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。十、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告第八版：各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行單人單間隔離治療，院內(nèi)專(zhuān)家

6、會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在 2 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下立即將疑似病 例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常 見(jiàn)呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè) 。對(duì)于確診病例應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后 2 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。第九版：各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例或新型冠狀病毒抗原檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者，應(yīng)立即采集標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測(cè)或閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至由條件的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核酸檢測(cè)，期間單人單間隔離，核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者 ，進(jìn)行集中隔離管理或送至定點(diǎn)醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（優(yōu)化病例發(fā)現(xiàn)和報(bào)告程

7、序）。疑似病例排除標(biāo)準(zhǔn)第八版：疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔 24 小時(shí)）且發(fā)病 7 天后新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體仍為陰性可排除疑似病例診斷。第九版：連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），可排除疑似病例診斷。（不再要求抗體）十一、治療根據(jù)各地反映的“奧密克戎變異毒株患者以無(wú)癥狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過(guò)多治療，全部收治到定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)占用大量醫(yī)療資源”等意見(jiàn)，進(jìn)一步完善了病例分類(lèi)收治措施：1.輕型病例實(shí)行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場(chǎng)所不能同時(shí)隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應(yīng)做好對(duì)癥治療和病情監(jiān)測(cè)，如病情加

8、重，應(yīng)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。（和居家隔離有本質(zhì)區(qū)別）2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。一般治療：把“密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等”作為單獨(dú)一條，提示檢測(cè)的重要性?？共《局委煟篜F-07321332/利托那韋片（Paxlovid）、單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）、靜注COVID-19人免疫球蛋白、康復(fù)者恢復(fù)期血漿（后兩者在第八版歸屬免疫治療）。免疫治療：糖皮質(zhì)激素：不超過(guò)10日，地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日。（第八版：一般建議 35 日，不超過(guò)

9、 10 日，甲潑尼龍 0.5 1mg/kg/日）IL-6抑制劑：妥珠單抗（七）心理干預(yù)把“患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)輔以藥物治療”（第八版治療最后部分）。作為專(zhuān)門(mén)一條強(qiáng)調(diào)。（九）中醫(yī)治療：對(duì)中醫(yī)治療內(nèi)容進(jìn)行了修訂完善。結(jié)合各地臨床救治經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)中醫(yī)非藥物療法應(yīng)用，增加了針灸治療內(nèi)容；結(jié)合兒童患者特點(diǎn)，增加兒童中醫(yī)治療相關(guān)內(nèi)容。十三、（一）解除隔離標(biāo)準(zhǔn)：增加輕型病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)N基因和ORF基因Ct值均35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時(shí)間至少間隔2

10、4小時(shí)），可解除隔離管理。國(guó)內(nèi)有關(guān)研究顯示，處于恢復(fù)期的感染者在核酸Ct值35時(shí)，樣本中未能分離出病毒，密切接觸者未發(fā)現(xiàn)被感染的情況。出院標(biāo)準(zhǔn)有較大更新：1. 體溫恢復(fù)正常 3 天以上；2. 呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；3. 肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；4.連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)N基因和ORF基因Ct值均35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）。刪除第八版“對(duì)于滿(mǎn)足上述第 1、2、3 條標(biāo)準(zhǔn)的患者，核酸仍持續(xù)陽(yáng)性超過(guò)周者，建議通過(guò)抗體檢測(cè)、病毒培養(yǎng)分離等方法對(duì)患者傳染性進(jìn)行綜合評(píng)估后，判斷是否出院”解除隔離管理，出院后注意事項(xiàng)第八版：1. 定點(diǎn)醫(yī)院要做好與患者居住地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系， 共享病歷資料，及時(shí)將出院患者信息推送至患者轄區(qū)或居住地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2. 建議出院后繼續(xù)進(jìn)行 14 天隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)，佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動(dòng)。3.建議在出院后第 2 周、第 4 周到醫(yī)院隨訪(fǎng)、復(fù)診。第九版：解除隔離管理或出院后繼續(xù)