【病歷模板】病歷模板

【病歷模板】病歷模板病歷（casehistory）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。下面是我的公文網(wǎng)為大家整理的病歷模板，供大家參考選擇。病歷模板

入院記錄

科室:內(nèi)一科住院號(hào):**

姓名：***性別：**

年齡：**婚姻：**職業(yè)：**誕生地：**民族：漢族入院日期：2022年01月09日09時(shí)10分

病史陳述者：本人記錄時(shí)間：2022年01月09日09時(shí)15分牢靠程度：牢靠發(fā)病季節(jié)：小寒后3天

主訴：反復(fù)多食、多飲、多尿6年余，右肩關(guān)節(jié)痛苦8天。

現(xiàn)病史：患者入院前6年，無(wú)明顯誘因感多食、多飲、多尿，體重減輕不明顯，詳細(xì)不詳，無(wú)胸悶、胸痛、肩背部放射痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱、咯血，無(wú)潮熱，盜汗，無(wú)反酸、噯氣、腹痛、腹脹，無(wú)黑朦、暈厥，無(wú)活動(dòng)后心累，氣促，無(wú)雙下肢水腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難。在外測(cè)空腹血糖增高（詳細(xì)不詳），診斷為2型糖尿病，在外予口服二甲雙胍片、格列吡嗪片治療，堅(jiān)持治療，偶測(cè)空腹血糖在7-9mmol/L之間。8天前患者無(wú)明顯誘因消失右肩關(guān)節(jié)痛苦，活動(dòng)障礙，今為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，故門(mén)診擬糖尿病、肩周炎收入我科住院治療。患者患病以來(lái)，精神欠佳，食欲可，大小便未見(jiàn)明顯特別，近期體重?zé)o明顯轉(zhuǎn)變。

既往史：既往體健，46年前患者因外傷致左下肢截肢，有冠心病、腦動(dòng)脈硬化癥、慢性胃炎、頸椎間盤(pán)突出癥病史，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)肝炎、瘧疾、肺結(jié)核等傳染病史；無(wú)食物藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血及血液制品史，預(yù)防接種史不詳。

系統(tǒng)回顧：

呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咯痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗。

循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，無(wú)心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓。消化系統(tǒng)：無(wú)腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血。

泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢。尿色未見(jiàn)特別。

造血系統(tǒng)：無(wú)頭暈、乏力，皮膚或粘膜瘀斑、紫癜、血腫，無(wú)反復(fù)鼻出血。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲特別、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫。

神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、失眠或意識(shí)障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、視力障礙。

肌肉骨骼系統(tǒng)：右肩關(guān)節(jié)痛苦，活動(dòng)障礙，無(wú)紅腫、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓。

個(gè)人史：誕生本地，居于本市，否認(rèn)放射物、毒物、疫區(qū)等接觸史。無(wú)吸煙飲酒的嗜好，無(wú)精神創(chuàng)傷及冶游史。

婚育史：已婚已育，家人均體健。月經(jīng)史：無(wú)。

家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查

T36.4℃，P75次/分，R20次/分，BP140/80mmHg，體重65kg

一般狀況：發(fā)育正常，養(yǎng)分良好，神志清晰，體位自主，面容與表情寧?kù)o，常態(tài)，言語(yǔ)清楚，聲音洪亮，檢查合作。

皮膚粘膜：皮膚蒼白，溫濕度適中，彈性尚好，無(wú)水腫、紫紺、黃染、淤斑、蜘蛛痣、肝掌和匙狀指趾。

淋巴結(jié)：耳后、頜下、頸部、鎖骨上、腋下、肘部、腹股溝等處淋巴結(jié)均未觸及。頭部及其器官：

頭顱：大小、形態(tài)正常，毛發(fā)潤(rùn)澤，無(wú)包塊、壓痛和隆起、凹陷。

眼：眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫及眼瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透亮?????，瞳孔等大形圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。

耳：聽(tīng)力良好，耳廓稍蒼白，耳道無(wú)溢出物，乳突無(wú)壓痛。鼻：鼻腔通暢無(wú)畸形，鼻前庭稍干燥，無(wú)鼻翼扇動(dòng)及鼻竇壓痛。

口：氣味微臭，唇色蒼白，無(wú)齲齒及牙齦出血，舌談紅，舌苔黃白略燥，無(wú)粘膜潰瘍及出血，咽不充血，扁桃體無(wú)腫大。

頸部：對(duì)稱，無(wú)反抗感，無(wú)頸動(dòng)脈特別搏動(dòng)、頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。

胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬或變窄，腋毛正常。

肺臟：

視診：呼吸動(dòng)度對(duì)稱，節(jié)律規(guī)章，胸式呼吸為主。

觸診：兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)等，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。

叩診：兩肺清音，肺下界于肩胛線第十肋隙，肺下緣移動(dòng)度3厘米。

聽(tīng)診：雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕羅音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。

心臟：

視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)1.5厘米，范圍約1.51.5厘米。觸診：心尖搏動(dòng)位置與范圍同視診，搏動(dòng)有利，無(wú)震顫及心包摩擦感。

叩診：心濁音界正常，如下：

右界（cm）肋間左界（cm）

2.5Ⅱ2.5

2.5Ⅲ4

4Ⅳ5

5Ⅴ8

（左鎖骨中線劇胸骨中線為9cm）

聽(tīng)診：心率90次/分，律齊，心音強(qiáng)，A2、P2不亢進(jìn)，A2=P2，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)聞及Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣收縮性雜音，無(wú)心包摩擦音。

四周血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音及水沖脈。

腹部：

視診外形對(duì)稱平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)波未見(jiàn)特別，無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕，無(wú)腹壁靜脈曲張、疝或局部隆起。

觸診：腹壁緊急度未見(jiàn)特別，無(wú)壓痛、反跳痛、液波震顫、包塊。肝臟、膽囊、脾臟未觸及，腎臟未觸及，無(wú)叩擊痛、無(wú)壓痛，膀胱未觸及，輸尿管壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛。

叩診肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛。

聽(tīng)診腸鳴音正常，4次/分，無(wú)振水音、血管雜音。肛門(mén)、直腸：未查。外生殖器：未查。

脊柱四肢：生理彎曲存在，活動(dòng)自如，無(wú)畸形、叩痛及杵狀指趾，頸部壓痛，屈頸試驗(yàn)（+），右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

神經(jīng)反射：（生理反射存在，病