胸腔鏡診療技術(shù)管理辦法

1、安康市中醫(yī)醫(yī)院 胸外科胸腔鏡診療技術(shù)管理辦法微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)是指以視覺為主聯(lián)系眼手協(xié)調(diào)，以器械操控需要切除或重建的組織和器官為主要技巧，必要時以手輔助的小切口胸外科手術(shù)。 我院胸外科 自2006年從普外科分科以來，積累了大量胸外科開放手術(shù)豐富經(jīng)驗，培養(yǎng)了多 名精通普胸外科各種常見疾病以及罕見病診治的專業(yè)人才。2008年醫(yī)院經(jīng)論證后，選派骨干力量到第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院電視胸腔鏡技術(shù)，并購進(jìn)相關(guān)設(shè)備開展微創(chuàng)胸外科手術(shù)業(yè)務(wù)。為加強(qiáng)電視胸腔鏡診療技術(shù)管理，規(guī)范電視胸腔鏡 臨床診療行為，更好的培養(yǎng)胸腔鏡專業(yè)人才，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)行 業(yè)規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定制定本辦法。本辦法的內(nèi)容包括：電視胸

2、腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)臨床使用管理規(guī)定、電視胸腔 鏡微創(chuàng)外科手術(shù)權(quán)限醫(yī)師管理規(guī)定、 電視胸腔鏡微創(chuàng)外科臨床診療護(hù)理規(guī)范、 電 視胸腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)適應(yīng)癥、電視胸腔鏡微創(chuàng)外科風(fēng)險防范應(yīng)急預(yù)案。一、電視胸腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)臨床使用管理規(guī)定.嚴(yán)格遵守電視胸腔鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。根據(jù)患者病情、可選 擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施， 因病施治，合理治 療，嚴(yán)格掌握電視胸腔鏡微創(chuàng)外科診療技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥。.簡單電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)由1名具備腔鏡診療技術(shù)臨床使用能力的、 具 有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定。高難度電視胸腔鏡 微創(chuàng)手術(shù)及新開展的電視胸腔鏡微創(chuàng)手

3、術(shù)經(jīng)科室組織討論，由具備腔鏡診療技術(shù)臨床使用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決 定。術(shù)者由上述醫(yī)師擔(dān)任。.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，組織術(shù)前討論，術(shù)前確定手術(shù)方案和預(yù)防 并發(fā)癥措施，術(shù)后制定合理的治療和管理方案。.實施電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)前，應(yīng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù) 目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署規(guī)定 內(nèi)容的知情同意書。.加強(qiáng)電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)診療質(zhì)量管理，建立健全腔鏡診療后隨訪制 度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。對實施電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)患者實行單獨登記建 立數(shù)據(jù)庫資料。.醫(yī)師實施腔鏡診療手術(shù)前，必須親自診查患者，并按規(guī)定

4、及時填寫、簽署 醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。.實施腔鏡手術(shù)必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門注冊的內(nèi)鏡專業(yè)設(shè) 備、耗材及藥品，嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范，由手術(shù)室指定專人 負(fù)責(zé)胸腔鏡的保管、消毒等工作。.建立電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)器材登記制度，保證器材來源可追溯；不得通 過器材謀取不正當(dāng)利益；不得違規(guī)重復(fù)使用一次性腔鏡診療器材； 嚴(yán)格執(zhí)行國家 物價、財務(wù)政策，按照規(guī)定收費。.取得我院電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師每年作為術(shù)者應(yīng)累計至少完成 20例三級以上的電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)操作。并至少承擔(dān)一名下級醫(yī)師電視胸腔 鏡微創(chuàng)手術(shù)理論及實踐技能培訓(xùn)任務(wù)。、電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)臨床使用

5、中所涉其他事宜應(yīng)按我院相關(guān)管理制度執(zhí) 行。二、電視胸腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)權(quán)限醫(yī)師管理規(guī)定.取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為胸外科，執(zhí)業(yè)地點注冊為安康市中醫(yī) 醫(yī)院。.有5年以上相關(guān)專業(yè)診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格。.有具有電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)權(quán)限的指導(dǎo)老師，作為一助參和腔鏡診療技術(shù)操作每年至少30例。.經(jīng)過具有電視胸腔鏡微創(chuàng)診療技術(shù)培訓(xùn)能力的基地系統(tǒng)培訓(xùn)并取得證 書。.申請授權(quán)醫(yī)師必須具備胸外科同級別開放手術(shù)權(quán)限由本人提交局面申請.醫(yī)師達(dá)到申請電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)權(quán)限申請資格后,并填寫手術(shù)權(quán)限申報表、書寫電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)心得體會，所在科室主任 根據(jù)其實際操作能力等條件，決定其是否申

6、請腔鏡手術(shù)權(quán)限；科主任簽字后附專 業(yè)任職資格證書、培訓(xùn)證書、進(jìn)修證明等材料上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)處審核同意后報 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會審核批準(zhǔn)后方可獲得獨立開展電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù) 權(quán)限。電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)權(quán)限的監(jiān)管和再授權(quán)按安康市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級管理制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、電視胸腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)適應(yīng)癥.急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科處理： 氣胸處理；肺大皰切除；胸膜摩 擦；胸膜切除或胸膜固定；肺減容術(shù)；肺葉切除術(shù)。.肺月中瘤的外科處理：肺癌分期；肺活檢；肺楔形切除術(shù)；性質(zhì)不明結(jié)節(jié) 切除；早期肺癌切除肺葉及淋巴結(jié)清掃；.胸部消化系統(tǒng)疾病的處理：食管平滑肌瘤切除術(shù)；食管穿孔修補(bǔ)術(shù)； Heller肌層切開

7、術(shù)；胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)；食管癌切除術(shù)。.縱隔疾病的外科處理：縱隔囊月中或良性月中瘤切除術(shù)；縱隔月中瘤活檢；胸腺 瘤或胸腺切除術(shù)； 縱隔疾病診斷。.胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾病的處理：交感神經(jīng)切除術(shù)；神經(jīng)源性月中瘤切除。.胸膜疾病的處理：月中瘤活檢；早期胸腔積液處理；胸膜剝脫術(shù)。.胸部創(chuàng)傷的處理：胸部創(chuàng)傷的早期診斷；胸部刺傷處理；胸內(nèi)止血；胸內(nèi) 損傷器官的修補(bǔ)。四、電視胸腔鏡微創(chuàng)外科臨床診療護(hù)理規(guī)范.術(shù)前準(zhǔn)備(1)詳細(xì)詢問病史。(2)全面體格檢查。(3)完善輔助檢查，包括常規(guī)術(shù)前檢查及特殊檢查。 特殊檢查包括肺功能、 內(nèi)鏡檢查等。(4)心理準(zhǔn)備(5)術(shù)前輸血準(zhǔn)備及麻醉準(zhǔn)備。(6)術(shù)前全科討論，必要時上報醫(yī)務(wù)處、院

8、領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)學(xué)倫理委員會審批， 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥。(7)手術(shù)原則上必須由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師實施。2.術(shù)后觀察(1) 一般性觀察。(2)呼吸道管理：吸氧、呼吸機(jī)使用、靜脈及霧化藥物使用預(yù)防肺部感染及肺不張。(3)術(shù)后相關(guān)對癥支持治療。(4)各種引流管理。五、電視胸腔鏡微創(chuàng)外科圍手術(shù)期護(hù)理規(guī)范.術(shù)前護(hù)理常規(guī)(1)心理護(hù)理患者對手術(shù)缺乏了解，存在恐懼心理，擔(dān)心治療效果，術(shù)前應(yīng)做好患者的思 想工作，解釋手術(shù)的必要性和胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，針對患者的心理狀況給予疏導(dǎo)， 消除患者的疑慮，使患者積極配合治療。(2)術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前戒煙2周，注意保暖，避免感冒。有肺部并發(fā)癥者給予抗生素治療同時輔 以霧化吸入，

9、每日3次，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。教會病人有效咳嗽排痰，吹氣球，深呼吸, 獨自翻身，坐起的要領(lǐng)。保持口腔衛(wèi)生，多飲水，術(shù)前 1周不宜服用西洋參類補(bǔ) 品，預(yù)防感冒，保證充足睡眠。(3)常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前一日備皮，藥物過敏試驗，配血，常規(guī)禁食禁飲，次晨留置胃管、尿管， 術(shù)前用藥等。.術(shù)后護(hù)理常規(guī)(1)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以 防舌后墜引起窒息，全麻清醒，病情平穩(wěn)后改為半臥位，利于呼吸和引流。(2)呼吸道護(hù)理 全麻清醒后即開始鼓勵患者深呼吸， 咳嗽排痰，在止痛的 基礎(chǔ)上協(xié)助患者坐起叩背，霧化吸入，循序漸進(jìn)呼吸功能鍛煉，術(shù)后 24小時病 情平穩(wěn)，鼓勵患者下床活動，增加肺活量，降

10、低肺不張和肺部感染的發(fā)生。(3)閉式胸腔引流管的護(hù)理 檢查整個裝置是否密閉，妥善固定，使水封瓶低 于胸腔切口 60cm,經(jīng)常擠壓胸腔引流管，防止堵塞或折疊和扭曲。觀察水封瓶內(nèi) 水柱波動情況，記錄引流液性狀、顏色、量。4.預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥肺水月中：控制輸液速度，防止心輸出量劇增及后負(fù)荷升高，防治肺水月中肺泡瘦：當(dāng)觀察到胸腔引流瓶內(nèi)有大量氣泡排出時， 說明有肺泡或支氣管 殘端撕裂而漏氣，囑患者勿用力咳嗽排痰，觀察呼吸應(yīng)的變化胸腔出血：定期檢查敷料、切口及引流管旁有無出血或滲血，觀察引流量。 一般24小時不超過500ml,術(shù)后第一個24小時不超過100 ml.心律失常：術(shù)后密切觀察心率和心律變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。六、電視胸腔鏡微創(chuàng)外科風(fēng)險防范應(yīng)急預(yù)案、穿刺并發(fā)癥：指胸腔鏡Trocar穿刺引起的機(jī)械性損傷。處理措施：常會引起肺損傷，粘連帶撕裂出血，先用紗布條壓迫止血，重建 損傷孔后止血，出血量大時或胸腔粘連較重時需緊急開胸止血。預(yù)防措施：掌握手術(shù)適應(yīng)癥，操作細(xì)致，避免暴力，提高手術(shù)技術(shù)。、胸腔鏡操作困難：胸腔鏡下暴露、操作困難，不能很理想顯露操作部位， 或病人單側(cè)肺通氣不能維持時，可行小切口輔助或中轉(zhuǎn)開胸。、出血處理措施：電凝治療，縫合止血，大血管損傷時可用生物夾暫時止血，必要 時中轉(zhuǎn)開胸止血。預(yù)防措施：游離血管距離充分，操作仔細(xì)、輕柔，避免暴力