高血壓防治和合理用藥

1、關(guān)于高血壓防治與合理用藥第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的 進行性心血管損害的疾病 診斷標準：未服抗高血壓藥情況下，非同日 3次血壓測量，血壓均為收縮壓140mmHg和 /或舒張壓 90mmHg 高血壓的定義第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓新定義高血壓是一個有許多病因引起的處于不斷進展狀態(tài)的心血管綜合征，可導致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴大到了包括總的心血管危險因素 ASH，2005.5.16第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學我國流行病調(diào)查資料（2002年）表明： 35-7

2、4歲的成年人高血壓患病率為27.2%，即目前全國約有 2億以上高血壓患者 高血壓患病率十年上升25% 而高血壓的知曉率（30.2%），治療率（24.7%），和控制率 （6.1%），都非常低第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月我國2億高血壓患者就診區(qū)域分布；90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍2000萬人6000萬人1.2 億人第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓與哪些因素有關(guān)第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓患者危險分層其他危險因素和疾病正常血壓正常血壓高值1級 高血壓2級 高血壓3級 高血壓0

3、危險因素12 危險因素3危險因素或糖尿病或靶器官損害關(guān)聯(lián)臨床狀況：平均危險；：低度危險增加；：中度危險增加；：高度危險增加；：極高度危險增加第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8高血壓為什么造成危害血壓高，動脈壁承受的負擔大其一，動脈逐漸失去彈性而變硬變脆，最終造成血管破裂，引起出血其二，動脈管壁增厚，動脈粥樣硬化，管腔狹窄，造成供血不足，嚴重者動脈阻塞，造成心肌梗死、腦梗死等并發(fā)癥動脈硬化使血壓進一步升高，血壓升高又加劇動脈硬化，從而陷入惡性循環(huán)。同時，高脂血癥、糖尿病，動脈硬化的進展速度加快第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月9高血壓的危害第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作

4、于2022年6月降壓治療四大目標 控制（長期、有效、平穩(wěn)）血壓水平 預防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官損害 減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡 改善生活質(zhì)量第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下老年（65歲）患者的收縮壓降至150/90mmHg以下,如能耐受,可進一步降低140/90 mmHg一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標可以再適度降低130/80 mmHg 降壓目標血壓值第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月12高血壓的治療健康的生活方式是高血壓防治的基石合理使用降壓藥是血壓達標的關(guān)鍵健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可

5、第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月13健康生活方式的意義干預手段SBP下降的大概范圍減重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限鹽28 mmHg增加體力活動49 mmHg限酒24 mmHg第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓藥物治療的原則小劑量開始（每類藥均可首選）盡早治療、合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥（T/P50%）個體化治療第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月15理想的降壓藥的標準 好的降壓療效，平穩(wěn)達標、盡早達標、長期達標 除了有效降壓，有心血管保護作用 長效制劑，平穩(wěn)降壓，一日一次，服用方便 副作用小，安

6、全性、耐受性好，易于長期堅持服藥 降低患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的降壓藥物 鈣拮抗劑 利尿藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體拮抗劑(ARB) -受體阻滯劑 單片復方制劑中國高血壓防治指南2010第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月17二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB) 適應(yīng)證 老年高血壓 周圍血管病 腦卒中 單純收縮期高血壓 穩(wěn)定性心絞痛 頸動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化 妊娠婦女優(yōu)勢無絕對禁忌癥CCB具有較好抗動脈硬化效果是聯(lián)合空間最廣的藥物強效降壓高鈉攝入不影響療效非甾體抗炎藥不干擾降壓作用第十七張，P

7、PT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 CCB:中國人使用最多的降壓藥ims chpa 2007q2 mat香港大陸臺灣第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月19噻嗪類利尿劑 適應(yīng)證 心力衰竭 老年高血壓 單純收縮期高血壓 不良反應(yīng)長期大劑量使用時會增加胰島素抵抗 存在低血鉀的風險 增加高尿酸的風險 糖、脂代謝影響第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月氫氯噻嗪作用機制主要抑制遠端小管前段和近端小管（作用較輕）對氯化鈉的重吸收，從而增加遠端小管和集合管的Na+-K+交換“低上限”利尿作用：較低劑量就能達到最大效應(yīng)，12.5mg qd，達到全效的降壓作用最多6周時間1-2h起效，

8、維持16-24小時GFR30ml/min時失效第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月吲噠帕胺（鈉催離/壽比山）利尿、鈣離子拮抗作用半衰期14-16小時，持續(xù)24小時降壓作用對血糖、血脂、尿酸、血鉀的影響較輕磺胺藥過敏者禁用第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI適應(yīng)證心力衰竭冠心病左心室肥厚左心室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代謝綜合征ARB適應(yīng)證糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征RAAS抑制劑：ACEI 和 ARBACEI/ARB具有較好的改善胰島素抵抗和腎臟保護作用

9、第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月23死亡腎小球濾過率蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化血管緊張素動脈粥樣硬化血管收縮血管過度增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化重構(gòu)細胞凋亡中風高血壓MI心力衰竭腎功能衰竭腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)：血管緊張素和靶器官損害血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月24 受體阻滯劑適應(yīng)證勞力型心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭注意事項哮喘或高度房室傳導阻滯患者禁用慢性阻塞性肺疾病、心率60次/min者慎用第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑

10、使用幾點注意事項 小劑量開始，根據(jù)心率、血壓逐漸加量 常見的副作用是乏力， 偶有性功能下降 非選擇性受體阻滯劑對糖、脂代謝有影響 可引起支氣管痙攣 不能突然停藥 60歲以上患者，如無快速心律失常、冠心病等，不 推薦受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇 第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月26固定復方制劑（SPC）傳統(tǒng)SPC：北京降壓0號、復方降壓片、羅布麻 珍菊降壓片新型的SPC：纈沙坦/氨氯地平氯沙坦/氫氯噻嗪厄貝沙坦/氫氯噻嗪纈沙坦/氫氯噻嗪培哚普利/吲達帕胺等多效SPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/葉酸第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 采取各藥的按需劑量配

11、比處方，其優(yōu)點 是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比處方，其優(yōu)點是方便，有 利于提高病人的依從性 不主張同類藥物聯(lián)用（如ACEI和ARB）合并用藥的兩種方式第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月28聯(lián)合用藥方案兩種藥物聯(lián)合：鈣拮抗劑和ACEI/ARB 鈣拮抗和受體阻滯劑 鈣拮抗劑和小劑量利尿劑 ACEI/ARB和小劑量利尿劑 三種藥物聯(lián)合：(一般含利尿劑)鈣拮抗劑、ACEI/ARB和利尿劑 鈣拮抗劑、ACEI/ARB和受體阻滯劑 ESC/ESH 2007第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月29C+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B A+D+

12、 C+A+D C+A+B A+D+C+A A+D C+B C+D FC A D B降壓治療方案確診高血壓血壓160/100mmHg 低危，中?；颊哐獕?60/100mmHg 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核帲缈蓸范ǖ鹊谌阶ⅲ篈：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 對同時患HTN和DM的患者而言，有效控制血糖 很重要,FBG6mmol/l,HBA1C6.5 對所有D

13、M患者均提倡非藥物治療 ，尤其應(yīng)注 意減重和減少鹽的攝入 目標血壓應(yīng)130/80mmHg,而血壓處于正常高 值時即應(yīng)開始應(yīng)用降壓藥物進行治療 ARB為首選糖尿病人的降壓治療第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腎功能不全與心血管事件發(fā)生風險極高有關(guān) 防止腎功能不全進展的兩項基本要求 嚴格控制血壓（130/80mmHg） 降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常 為了達到目標血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物（包括袢利尿劑） 腎功能不全病人的降壓治療第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 對有卒中或TIA發(fā)作患者,降壓治療可顯著降低卒 中的復發(fā)率 臨床試驗證實，獲益在很大程度上取決

14、于血壓下 降本身，因此可以使用各種藥物和合理的聯(lián)合治 療方案降壓 急性期不主張降壓腦血管疾病的降壓治療第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月老年高血壓的特點 老年前期就患有高血壓, 演進而來 由于大動脈彈性減退， 順應(yīng)性下降，而成為單 純收縮期高血壓，脈壓增大 常有不同程度的心、腦、腎等靶器官損害 血壓波動，易發(fā)生體位性低血壓（直立時血壓下 降10mmHg) 劑量調(diào)整應(yīng)緩慢第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 老年人降壓藥物的選擇老年高血壓5大類降壓藥均安全有效，多數(shù)指南推薦CCB和利尿劑、ACEI 或ARB不推薦受體阻滯劑作為初始治療的用藥血壓波動較大，需備一點短效

15、藥物如開博通備用 第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月定義 血壓顯著升高伴（或不伴）急性靶器官功能不全（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部創(chuàng)傷、致命性動脈出血或夾層動脈瘤）需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使血壓降低到安全水平 高血壓急癥、亞急癥處理原則 及時性降壓：靜脈用藥 控制性降壓：平均動脈壓較治療前降低20-30%（1h內(nèi)） 2-6小時達安全水平，約160/100mmHg 24h-48h逐步降至正常 合理選擇藥物：起效快高血壓急癥、亞急癥的處理第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物硝普鈉：適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其合并高血

16、壓腦病。腎功能不全慎用硝酸甘油：多數(shù)高血壓急癥，尤其合并ACS 酚妥拉明：嗜鉻細胞瘤 拉貝洛爾：大多數(shù)高血壓急癥 尼卡地平：腦血管病烏拉地爾： 高血壓急癥的處理第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月頑固性高血壓定義：在生活方式改善的基礎(chǔ)上，規(guī)律服用3種作用機制不同 的降壓藥（包括利尿劑），血壓仍不達標原因： 排除“假性頑固性高血壓”，如測血壓方法不當 藥物相關(guān)原因：順從性差，藥物選擇不當(劑量偏 低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及同時在用升壓的藥物 未改變不良生活方式或未控制其它危險因素 容量負荷過重(利尿劑不充分、高鹽攝入、腎功能不全 慢性疼痛和長期焦慮等、大量吸煙 排除上述原因后血壓

17、仍未達標者，建議轉(zhuǎn)高血壓?？?第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月38高血壓教育和患者自我管理目前還缺乏針對高血壓病因進行根本性治療的方法，大多數(shù)高血壓患者需長期、甚至終生服用降壓藥 患者要遵醫(yī)囑，提高治療的依從性 藥物不會使不服用它們的患者獲益 C.Everett Koop,M.D. 患者需要有長期治療的理念，要學會血壓的自我管理，定期自測血壓，在長期治療中盡可能使血壓達到或接近目標血壓第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓的測量診所血壓：標準測量方式24小時動態(tài)血壓：使用國際標準的裝置適應(yīng)證：診所血壓變化大；與自測血壓相差明顯；難治性高血壓；研究需要優(yōu)點：與靶器官損害相關(guān)性更好；心血管危險預測強度更高自測血壓：使用經(jīng)認可的儀器優(yōu)點：提供更多血壓信息；改善治療依從性；無白大衣效應(yīng)；重復性好缺點：可能使患者焦慮；患者自行調(diào)整治療第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月40家庭自測血壓 家庭自測血壓了解患者生活常態(tài)下的血壓情況鑒別白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓改善治療依從性 推薦使用經(jīng)過國際標準認證的上臂式電子血壓計（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計 第四十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月41高血壓治療的誤區(qū) 憑感覺服藥 頭暈就服藥 不頭暈就不服藥 擔心不良反應(yīng)、依賴性， 寧愿服用保健